POS: POS on lyhenne sanoista ”Point of Service”. POS-suunnitelmissa yhdistyvät sekä HMO- että PPO-suunnitelmien elementit. POS-suunnitelman jäsenenä sinua saatetaan vaatia valitsemaan perusterveydenhuollon lääkäri, joka sitten tekee lähetteet sairausvakuutusyhtiön suosittujen palveluntarjoajien verkostoon kuuluville erikoislääkäreille. Verkostoon kuulumattomien palveluntarjoajien antama hoito maksaa yleensä enemmän, eikä sitä välttämättä korvata lainkaan. POS-suunnitelma voi sopia sinulle, jos:
- Olet valmis noudattamaan sääntöjä ja mahdollisesti koordinoimaan hoitosi perusterveydenhuoltolääkärin kautta
- Lempilääkärisi on jo mukana verkostossa (selvitä se Lääkärin etsijät-työkalulla)
PPO: PPO tarkoittaa ”Preferred Provider Organization” (Etuoikeutetun palveluntarjoajan organisaatio). Kuten nimestä käy ilmi, PPO-sopimuksessa sinun on saatava hoitoa vakuutusyhtiön ensisijaisten palveluntarjoajien luettelossa olevilta lääkäreiltä tai sairaaloista, jos haluat, että korvausvaatimuksesi maksetaan korkeimmalla tasolla. Sinua ei todennäköisesti vaadita koordinoimaan hoitoasi yhden ainoan ensisijaisen lääkärin kautta, kuten HMO:ssa, mutta sinun on varmistettava, että terveydenhuollon tarjoajat, joiden luona käyt, osallistuvat PPO:n toimintaan. Verkoston ulkopuolisten palveluntarjoajien tarjoamia palveluja ei välttämättä korvata tai niistä saatetaan maksaa alhaisempi korvaus. Saatavilla on monenlaisia PPO-sopimuksia, joista monissa on alhaiset kuukausimaksut. PPO-sopimus voi sopia sinulle, jos:
- Lempilääkärisi on jo mukana PPO:ssa (käytä Lääkärin etsiminen -työkalua sen selvittämiseksi)
- Haluat jonkin verran vapautta ohjata omaa terveydenhoitoasi, mutta sinua ei haittaa työskennellä etuoikeutettujen palveluntarjoajien luettelon puitteissa
Osa-aikainen työntekijä: Ryhmäsairausvakuutuksen saamiseksi osa-aikainen työntekijä on työntekijä, joka työskentelee 20-29 tuntia viikossa. Osittainen työkyvyttömyys: Tilanne, jossa ryhmäsairausvakuutuksen jäsen ei sairauden tai vamman seurauksena pysty suorittamaan kaikkia ammattiinsa kuuluvia tehtäviä, mutta pystyy suorittamaan joitakin. Tarkat määritelmät vaihtelevat sairausvakuutusjärjestelyjen välillä. Osasairaalahoitopalvelut: Tämä on terveydenhuollon termi, jota käytetään viittaamaan avohoitopalveluihin, jotka suoritetaan sairaalaympäristössä vaihtoehtona tai jatkona mielenterveys- tai päihdehoidolle laitoshoidossa. Osallistuva palveluntarjoaja: Yleensä tätä termiä käytetään synonyyminä verkostopalveluntarjoajan kanssa. Kaikki terveydenhuollon tarjoajat eivät kuitenkaan tee samantasoisia sopimuksia sairausvakuutusyhtiöiden kanssa. Joitakin palveluntarjoajia, jotka tekevät sopimuksia vakuutusyhtiöiden kanssa alemmilla tasoilla, voidaan joskus kutsua ”osallistuviksi palveluntarjoajiksi” eikä ”ensisijaisiksi palveluntarjoajiksi”. Vertaisarviointi: Tämä termi viittaa prosessiin, jossa lääkäri tai terveydenhuollon asiantuntijaryhmä arvioi toisen lääkärin tai lääketieteen asiantuntijaryhmän suorittamat palvelut, lääketieteellisen hoidon kulun tai tieteellisen lääketieteellisen tutkimuksen johtopäätökset. Vertaisarvioinnin on oltava sellaisen lääkärin tai lääketieteen asiantuntijaryhmän tekemä, jolla on sama koulutus ja asiantuntemus kuin kyseistä hoitoa tai tutkimusta toteuttavalla lääkärillä tai ryhmällä. Määräaikainen terveystarkastus: Säännöllinen terveystarkastus on tyypillisesti säännöllinen ennaltaehkäisevä tutkimus, kuten rutiinitarkastus tai vuosittainen tarkastus. Jaksottainen gynekologinen tutkimus: Tyypillisesti säännöllinen OB-GYN-tutkimus on rutiininomainen OB-GYN-tutkimus, joka tehdään säännöllisesti, yleensä ennaltaehkäisevissä tarkoituksissa, kuten PAP-koe. Fysioterapia: Fysioterapia: Fysioterapiapalveluihin kuuluvat tyypillisesti luvan saaneen fysioterapeutin tarjoamat kuntoutuspalvelut, joiden tarkoituksena on auttaa palauttamaan kehon toiminnot, kuten kävely, puhe, raajojen käyttö jne. Palvelupaikka: Laitostyyppi, jossa terveydenhuoltopalveluja on tarjottu, olipa se sitten koti, sairaala, klinikka, toimisto jne. Järjestelyn nimi: Vakuutusyhtiön tarjoaman terveydenhuoltosuunnitelman nimi. Plan Type: PPO
PPO tarkoittaa ”Preferred Provider Organization”. Kuten nimestä käy ilmi, PPO-suunnitelmassa sinun on saatava hoitoa vakuutusyhtiön ensisijaisten palveluntarjoajien luettelossa olevilta lääkäreiltä tai sairaaloista, jos haluat, että korvausvaatimuksesi maksetaan korkeimmalla tasolla. Sinua ei todennäköisesti vaadita koordinoimaan hoitoasi yhden ainoan perusterveydenhuoltolääkärin kautta, kuten HMO:ssa, mutta sinun on itse varmistettava, että terveydenhuollon tarjoajat, joiden luona käyt, osallistuvat PPO:n toimintaan. Verkoston ulkopuolisten palveluntarjoajien tarjoamia palveluja ei välttämättä korvata tai niistä saatetaan maksaa alhaisempi korvaus. Saatavilla on monenlaisia PPO-sopimuksia, joista monissa on alhaiset kuukausimaksut. PPO-sopimus voi sopia sinulle, jos:
- Lempilääkärisi on jo mukana PPO:ssa (käytä Lääkärin etsiminen -työkalua sen selvittämiseksi)
- Haluat jonkin verran vapautta ohjata omaa terveydenhoitoasi, mutta sinua ei haittaa työskennellä etuoikeutettujen palveluntarjoajien luettelossa
HMO
HMO tarkoittaa ”terveyden ylläpito-organisaatiota”. HMO-järjestelyt tarjoavat laajan valikoiman terveydenhuoltopalveluja sellaisten palveluntarjoajien verkoston kautta, jotka tekevät sopimuksen yksinomaan HMO:n kanssa tai jotka suostuvat tarjoamaan palveluja jäsenille ennalta neuvoteltuun hintaan. HMO:n jäsenenä sinun on valittava perusterveydenhuollon lääkäri (”PCP”), joka huolehtii suurimmasta osasta terveydenhoitoasi ja ohjaa sinut tarvittaessa HMO:n erikoislääkäreille. Joissakin HMO-sopimuksissa edellytetään omavastuuosuuden täyttämistä ennen kuin palvelut katetaan. Toisissa taas sinun on maksettava omavastuuosuus vain silloin, kun palveluja tarjotaan. HMO:n ulkopuolella saadut terveydenhuoltopalvelut eivät yleensä kuulu vakuutuksen piiriin, vaikka hätätapauksissa voi olla poikkeuksia. HMO voi sopia sinulle, jos:
- Olet valmis noudattamaan sääntöjä ja koordinoimaan hoitosi perusterveydenhuollon lääkärin kautta
- Etsit kattavia etuja kohtuullisella kuukausimaksulla
- Arvostat ennaltaehkäiseviä hoitopalveluja: tarkastusten, rokotusten ja muiden vastaavien palvelujen kattavuutta korostetaan usein HMO-järjestöissä
Verkko
Verkko-järjestö (Network Plan) on PPO-järjestön muunnelma. Verkostosuunnitelmassa sinun on saatava hoitoa vakuutusyhtiön verkostoon kuuluvilta lääkäreiltä tai sairaaloista, jos haluat, että korvausvaatimuksesi maksetaan korkeimmalla tasolla. Sinua ei todennäköisesti vaadita koordinoimaan hoitoasi yhden ainoan ensisijaisen hoitavan lääkärin kautta, kuten HMO-järjestelmässä, mutta sinun on varmistettava, että terveydenhuollon tarjoajat, joiden luona käyt, osallistuvat verkostoon. Verkoston ulkopuolisten palveluntarjoajien tarjoamia palveluja ei välttämättä korvata tai ne voidaan maksaa alemmalla tasolla. Verkostosopimus voi sopia sinulle, jos:
- Lempilääkärisi on jo mukana verkostossa (käytä Lääkärin etsiminen -työkalua saadaksesi sen selville)
- Haluat jonkin verran vapautta ohjata omaa terveydenhoitoasi, mutta sinua ei haittaa työskennellä etuoikeutettujen palveluntarjoajien verkostossa
POS
POS on lyhenne sanoista ”Point of Service”. POS-suunnitelmissa yhdistyvät sekä HMO- että PPO-suunnitelmien elementit. POS-suunnitelman jäsenenä sinua saatetaan vaatia valitsemaan perusterveydenhuollon lääkäri, joka sitten tekee lähetteet sairausvakuutusyhtiön suosittujen palveluntarjoajien verkostoon kuuluville erikoislääkäreille. Verkostoon kuulumattomien palveluntarjoajien antama hoito maksaa yleensä enemmän, eikä sitä välttämättä korvata lainkaan. POS-suunnitelma voi sopia sinulle, jos:
- Olet valmis noudattamaan sääntöjä ja mahdollisesti koordinoimaan hoitosi perusterveydenhuollon lääkärin kautta
- Lempilääkärisi on jo mukana verkostossa (käytä Lääkärin etsiminen -työkalua saadaksesi sen selville)
Indemnity
Kutsutaan myös nimellä ”maksua palvelua vastaan” -järjestelyt, Indemnity-järjestelyt sallivat tyypillisesti sen, että voit ohjata itse omaa terveydenhoitoasi ja vierailla haluamillasi lääkäreillä tai sairaaloissa. Vakuutusyhtiö maksaa sitten tietyn osuuden kokonaiskuluista. Sinua saatetaan vaatia maksamaan jotkin palvelut etukäteen ja hakemaan sitten korvausta vakuutusyhtiöltä. Korvaussuunnitelmat edellyttävät yleensä, että täytät vuotuisen omavastuuosuuden. Jäsenille antamansa vapauden vuoksi Indemnity-suunnitelmat ovat joskus kalliimpia kuin muuntyyppiset suunnitelmat. Indemnity-suunnitelma voi sopia sinulle, jos:
- Haluat mahdollisimman suuren vapauden valita, missä lääkäreissä tai sairaaloissa käyt
- Sinua ei haittaa koordinoida itse korvausvaatimusten laskutusta ja korvaamista
EPO (Exclusive Provider Organization).
EPO on yksinoikeusjärjestö (Exclusive Provider Organization). EPO:n jäsenenä voit käyttää EPO-verkostoon kuuluvia lääkäreitä ja sairaaloita, mutta et voi hakea hoitoa verkoston ulkopuolelta. Verkoston ulkopuolisia etuja ei ole. Vakuutuslomakkeen numero: Yksilöllinen numero, joka yksilöi jokaisen osavaltion vakuutuslaitokselle jätetyn sairausvakuutuksen. Vakuutuskausi: Ajanjakso, jonka ajan sairausvakuutus tarjoaa vakuutusturvaa. PPACA: Presidentti Obama allekirjoitti 23. maaliskuuta 2010 lain Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA). Lainsäädäntö (Public Law 111-148), josta käytetään yleisesti nimitystä terveydenhuollon uudistuslaki. Uudessa laissa edellytetään muun muassa, että kaikilla amerikkalaisilla on vuodesta 2014 alkaen oltava vähintään välttämätön vakuutusturva. Tuolloin sairausvakuutusyhtiöt eivät voi evätä vakuutusturvaa henkilöiltä olemassa olevan sairauden perusteella. Käytännön sairaanhoitaja: Sairaanhoitaja, jolla on lisenssi ja joka tarjoaa hoivapalveluja, kuten apua kävelyssä, kylvyssä, ruokailussa jne. Käytännön sairaanhoitajat eivät anna lääkkeitä tai suorita muita puhtaasti lääketieteellisiä palveluja. Pre-Admission Authorization: – katso Preauthorization/Precertification #2. Ennakkolupaus/varmentaminen: Nämä ovat termejä, joita käytetään usein vaihtelevasti, mutta jotka voivat viitata myös tiettyihin prosesseihin sairausvakuutus- tai terveydenhuoltokontekstissa.
1) Yleisimmin ”ennakkolupaus” ja ”ennakkovarmennus” viittaavat prosessiin, jossa potilas saa ennakkohyväksynnän tiettyä lääketieteellistä toimenpidettä tai reseptilääkettä varten. Sairausvakuutusyhtiöt voivat vaatia, että potilaiden on täytettävä tietyt kriteerit, ennen kuin ne laajentavat kattavuutta joihinkin leikkauksiin tai tiettyihin lääkkeisiin. Tällaisen lääkkeen tai palvelun ennakkohyväksyntää varten vakuutusyhtiö vaatii yleensä, että potilaan lääkäri toimittaa muistiinpanoja ja/tai laboratoriotuloksia, jotka dokumentoivat potilaan tilan ja hoitohistorian.
2) Termiä ”ennakkolupaus” voidaan käyttää myös prosessista, jossa sairaala ilmoittaa sairausvakuutusyhtiölle potilaan ottamisesta sairaalahoitoon. Tästä voidaan käyttää myös nimitystä ”preadmission authorization”. Olemassa oleva tila: Terveysongelma, joka on ollut olemassa tai jota on hoidettu ennen sairausvakuutusturvan voimaantulopäivää. Useimmissa sairausvakuutussopimuksissa on olemassa olevaa tilaa koskeva lauseke, jossa kuvataan ehdot, joiden täyttyessä sairausvakuutusyhtiö korvaa olemassa olevaan tilaan liittyvät sairauskulut. Lisätietoja on kohdassa Olemassa olevan sairauden poissulkeminen. Pre-existing Condition Exclusion: katso Pre-existing Condition. Joissakin tapauksissa sairausvakuutusyhtiö voi sulkea potilaan ennestään olemassa olevat sairaudet pois uuden sairausvakuutussopimuksen piiristä. Tämä on tyypillisempää yksilö- ja perhesairausvakuutuksissa ja harvinaisempaa ryhmäsairausvakuutuksissa. HIPAA-lainsäädännössä asetetaan tiettyjä rajoituksia sille, milloin sairausvakuutusyhtiö voi sulkea pois vakuutusturvan jo olemassa olevan sairauden vuoksi.PPACA-lainsäädäntö kieltää jo olemassa olevan sairauden poissulkemisen kaikissa tammikuusta 2014 alkaen alkavissa vakuutussuunnitelmissa ja kieltää jo olemassa olevan sairauden poissulkemisen kaikkien alle 19-vuotiaiden lasten osalta uusissa vakuutussopimuksissa, jotka myydään 23. syyskuuta 2010 tai sen jälkeen. Vakuutusmaksu: Vakuutusyhtiölle sairausvakuutusturvasta maksettava kokonaissumma. Tämä on yleensä kuukausimaksu. Ryhmäsairausvakuutuksen yhteydessä työnantaja maksaa vakuutusmaksun kokonaan tai osittain työntekijän tai hänen huollettaviensa puolesta. Reseptilääkkeet: Lääke, jota saa hankkia vain lääkärin määräyksellä ja jonka Food and Drug Administration on hyväksynyt. Reseptilääketurva: Reseptilääkkeiden kattavuus vaihtelee vakuutusyhtiöittäin ja vakuutustyypeittäin. Yleensä reseptilääkkeet katetaan jollakin seuraavista kahdesta tavasta:
– Vakuutus kattaa tietyn prosenttiosuuden sen jälkeen, kun omavastuuosuus on täyttynyt.
– Vakuutus kattaa lääkkeen kustannukset, mutta reseptin mukana on maksettava omavastuuosuus. Ennaltaehkäisevät etuudet: Katetut palvelut, joiden tarkoituksena on ehkäistä sairauksia tai tunnistaa sairaus, kun se on helpommin hoidettavissa. PPACA edellyttää, että vakuutuksenantajien on katettava tietyt ennaltaehkäisevät etuudet ilman omavastuuta, omavastuumaksuja tai yhteisvastuuta. Tätä sääntöä ei sovelleta vakiintuneisiin vakuutussopimuksiin. HHS jatkaa ennaltaehkäisevien etuuksien määritelmän päivittämistä. Ennaltaehkäisevä hoito: Lääketieteellinen hoito, jota ei anneta tietyn sairauden vuoksi, vaan jossa keskitytään sairauksien ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen havaitsemiseen. Tämäntyyppistä hoitoa kuvaavat parhaiten rutiinitutkimukset ja rokotukset. Jotkin sairausvakuutussuunnitelmat rajoittavat ennaltaehkäisevien hoitopalvelujen kattavuutta, kun taas toiset edistävät tällaisia palveluja. Huomaa, että vauvahoito, rokotukset, eturauhasen määräaikaistutkimukset, papa-kokeet ja mammografiat, vaikka niitä pidetäänkin ennaltaehkäisevänä hoitona, voidaan korvata, vaikka sairausvakuutussuunnitelmasi rajoittaa muiden ennaltaehkäisevien hoitopalvelujen korvaamista. Perusterveydenhuolto: Perusterveydenhuoltopalvelut, joita tarjoavat yleensä perhelääketieteen, lastentautien tai sisätautien erikoislääkärit. Perusterveydenhuollon lääkäri (PCP): Potilasta voidaan vaatia valitsemaan perusterveydenhuollon lääkäri (PCP). Perusterveydenhuollon lääkäri toimii yleensä potilaan pääasiallisena terveydenhuollon tarjoajana. PCP toimii terveydenhuollon ensimmäisenä yhteyshenkilönä ja voi ohjata potilaan erikoislääkäreille lisäpalveluja varten. Ensisijainen kattavuus: Jos henkilö kuuluu useamman kuin yhden sairausvakuutusjärjestelmän piiriin, ensisijainen kattavuus on sen sairausvakuutusjärjestelmän tarjoama kattavuus, joka maksaa korvausvaatimukset ensin. Katso myös COB. Ennakkolupa: – katso Ennakkolupa / ennakkotodistus nro 1. Koeaika: Sairausvakuutusyhtiön määrittelemä odotusaika, jonka aikana tiettyjen ennestään vallitsevien sairauksien kattavuus voidaan sulkea pois. Palveluntarjoaja: Sairausvakuutusyhtiöiden yleisesti käyttämä termi, jolla tarkoitetaan mitä tahansa terveydenhuollon tarjoajaa, olipa kyseessä lääkäri tai sairaanhoitaja, sairaala tai klinikka. Palveluntarjoajan poisto: Todellisen maksun ja sallitun maksun välinen erotus, jota verkostoon kuuluva palveluntarjoaja ei voi veloittaa potilaalta, joka kuuluu palveluntarjoajaverkostoa käyttävään sairausvakuutussuunnitelmaan. Katso lisätietoja kohdasta Sallittu veloitus.