Sähkökirurgia

Esittely

Sähkökirurgiaa käytetään dermatologisissa toimenpiteissä verenvuodon tyrehdyttämiseen (hemostaasi) tai epänormaalien ihokasvustojen tuhoamiseen.

Sähkökirurgiassa ihon läpi johdetaan korkeataajuista, vaihtelevaa sähkövirtaa erilaisilla jännitteillä (200-10 000 V) lämmön tuottamiseksi. Siihen tarvitaan virtalähde ja käsikappale, jossa on yksi tai useampi elektrodi. Laitetta ohjataan käsikappaleessa olevalla kytkimellä tai jalkakytkimellä.

Sähkökirurgiset laitteet

Sähkökirurgiassa käytetty terminologia

Joitakin sähkökirurgiaa kuvaavia termejä käytetään sekavasti. Toimenpiteen tarkoituksena on suorittaa kauterisaatio. Sana cautery on peräisin latinan kielestä, joka tarkoittaa leimaamista. Se liittyy kudoksen hyytymiseen tai tuhoamiseen lämmön tai syövyttävän aineen avulla.

Sähkökirurgiaa (erityisesti sähkökoagulaatiota) kutsutaan joskus virheellisesti diatermiaksi, joka tarkoittaa ”dielektristä lämpöä”. Diatermia syntyy molekyylidipolien rotaatiosta korkeataajuisessa vaihtelevassa sähkökentässä – mikroaaltouunin tuottama vaikutus.

Termiä sähkökauteria käytetään useimmiten viittaamaan laitteeseen, jossa käytetään tasavirtaa kauterisondin lämmittämiseen. Koska potilaan läpi ei kulje virtaa, kyseessä ei ole todellinen sähkökirurgian muoto. Sen vuoksi näistä laitteista on parempi käyttää termiä lämpökauterointi.

Sähkökirurgiaan kuuluvat:

• Sähköfulguraatio (aiheuttaa kipinöitä)
• Elektrodisiksaatio (pinnallisen kudoksen kuivattaminen)
• Sähkökoagulaatio (aiheuttaa verenvuotavien verisuonten hyytymisen)
• Sähköleikkaus (leikkaa kudoksen läpi)
• Termokirurgia
• Radiotaajuuslaitteet (hyvin korkeataajuiset, leikkaamiseen )

Sähkökirurgia voi olla monoterminaalista, monopolaarista tai bipolaarista.

Monoterminaalinen sähkökirurgia

• Käsikappaleessa on yksi elektrodi.
• Indifferenttiä elektrodia ei tarvita.

Monopolaarinen sähkökirurgia

• Käytetään yhtä teräväkärkistä anturia kuljettamaan sähkövirta generaattorista leikkauskohtaan.
• Tarvitaan indifferentti elektrodi, tyypillisesti suuri metallilevy tai joustava metalloitu muovityyny, joka asetetaan iholle kaukana leikkausalueesta.
• Virta kulkee anturin kärjestä potilaan läpi indifferenttiin elektrodiin ja sulkee virtapiirin palaamalla takaisin sähkökirurgiseen generaattoriin.

Bipolaarinen sähkökirurgia

• Käytetään pinsettejä, joiden molemmat piikit on kytketty sähkögeneraattoriin: toinen on aktiivinen ja toinen indifferentti elektrodi.
• Virta kulkeutuu pinsettien ottaman kudoksen läpi.
• Käytetään potilailla, joilla on implantoituja sydänlaitteita, kuten sydämentahdistin tai defibrillaattori, estämään sähkövirran kulkeminen laitteen läpi, joka saattaisi mennä oikosulkuun tai laukaista epäasianmukaisesti.

Aaltomuodot sähkökirurgiassa

Sähkökirurgiakone voi tuottaa erilaisia aaltomuotoja eri toimenpiteitä varten.

• Jatkuva yksittäinen, korkeataajuuksinen (>400 V) siniaalto, jota käytetään korkealla lämmöllä leikkaamiseen / höyrystämiseen, jättää lämpövaurioalueen. Kuuluu korkea ääni.
• Pulssimaiset tai moduloidut aaltomuodot antavat kudoksen jäähtyä purskeiden välillä niin, että lämpövahinkovyöhyke on minimaalinen.
• Nopeasti peräkkäin päälle ja pois kytketty siniaalto (tasasuuntaaja) saa aikaan hitaamman kuumennusprosessin, joka johtaa koagulaatioon. Pienemmän tehon ansiosta kuuluu karheampi, matalampi ääni.
• Vaihtelevia aaltomuotoja voidaan tuottaa leikkauksen ja koagulaation sekoittamiseksi, kun tehoa säädetään reaaliajassa kudosimpedanssin mukaan.

Sähköfulguraatio ja elektrodessisikaatio

Elektrofulguraatiota ja elektrodessisikaatiota käytetään tuhoamaan pinnallisia leesioita, jotka eivät todennäköisesti vuoda runsaasti, kun niitä häiritään, kuten virusperäisiä syyliä ja seborrhoisia keratooseja.

Elektrofulguraatiossa ja elektrodessisikaatiossa käytetään yhtä elektrodia tuottamaan korkeaa sähköjännitettä ja pientä ampeerivirtaa. Virta kerääntyy potilaaseen, mutta kudosvaurio on minimaalinen.

Elektrofulguraatio

• Elektrofulguraatiolla hoidetaan ihotäpliä ja ulkonevia syylämäisiä leesioita, kuten seborrhoisia keratoosia, virussyylää, xanthelasmaa ja dermatosis papulosa nigraa.
• Elektrodia pidetään 1-2 mm:n etäisyydellä ihon pinnasta, ja se synnyttää kipinän tai valokaaren.
• Tämä aiheuttaa pinnallisen kudoksen kuivumisen ja karbonatisoitumisen laajalla alueella.
• Korkea jännite mahdollistaa virran voittamisen kudoksen ja elektrodin kärjen välisen ilmaraon vastuksen yli.
• Karbonisoitunut epidermis eristää ja minimoi alla olevan dermiksen lisävahingon.

Elektrodisiksaatio

• Elektrodisiksaatiota käytetään litteiden seborrooisten keratoosien ja ihon alla olevien leesioiden, kuten syringoomien, milioiden, komedoneiden, talihyperplasian ja molluscum contagiosumin, poistamiseen.
• Voidaan käyttää myös karvojen poistoon ja kasvojen ohuiden verisuonten hoitoon.
• Elektrodi koskettaa ihoa suoraan ja kuumentaa sitä
• Tuloksena on ihon pinnan ja hieman syvemmällä olevan ihon kuivuminen
• Ihon pinnalle muodostuu kuivaa hyytymää.
• Käsitellyt alueet paranevat yleensä nopeasti vähäisellä arpeutumisella tai pigmentin menetyksellä

Varoitus

Jos ei käytetä bipolaarista ulostuloa, potilaan on oltava eristetyllä pöydällä, koska palovammoja voi aiheutua virran kulkemisesta potilaan ja maadoituksen välillä. Elektrofulguraatio ja elektrodisikaatio tulisi suorittaa vain tajuissaan oleville potilaille, jotka tuntisivat palovamman ei-toivotusta maadoituksesta.

Hyfrecator

Conmed Hyfrecator® on tuotenimi pienitehoiselle sähkökirurgiselle laitteelle, jota käytetään elektrofulguraatioon, elektrodessikaatioon ja sähkökoagulaatioon. Termiä ”Hyfrecator” käytetään usein yleisnimityksenä kuvaamaan muiden valmistajien valmistamia vastaavia laitteita. Teho on säädettävissä, ja kynän käsikappale voidaan varustaa erilaisilla ruostumattomasta teräksestä valmistetuilla kärjillä, muun muassa seuraavilla tyypeillä.

• Teräviä suoran ja kulmikkaan kärjen neulaelektrodeja, joiden pituus ja halkaisija vaihtelevat, käytetään pistemäiseen hemostaasiin ja karvojen poistoon.
• Teränmuotoista tylppäkärkistä elektrodia käytetään viiltoihin.
• Tylpiä kärkiä ja pallokärkiä käytetään sähkökoagulaatioon ja sähkökoagulaatioon.
• Adaptereita voidaan käyttää injektioneulojen kanssa hyvin hienojen telangiektasioiden hoitoon.
• Bipolaarisia pinsettejä käytetään täsmälliseen koagulaatioon tai jalkautuneisiin leesioihin tarttumiseen, ja niissä voi olla mikrokärjet, sileät tai hammastetut kärjet.
• Kertakäyttöiset kärjet vähentävät mikrobiperäisten infektioiden leviämisen mahdollisuutta, ja ne voidaan vaihtaa, kun hilsettä kertyy.
• Teflon®:llä (polytetrafluorieteenillä tai PTFE:llä) tai elastomeerisellä silikonilla päällystetyt kärjet vähentävät hilsekertymää, ja ne voidaan pyyhkiä puhtaaksi sienellä.
• Käsikappaleen suojaamiseksi kontaminaatiolta on saatavana suojakoteloita.

Sähkökoagulaatio

Sähkökoagulaatiota käytetään syvemmän kudostuhon aikaansaamiseksi ja verenvuodon tyrehdyttämiseksi minimaalisella hiiltymisellä. Sähkökoagulaation hemostaattinen ja tuhoava kyky tekee siitä ihanteellisen ihosyöpien ja verisuoniperäisten ihosairauksien, kuten pyogeenisen granulooman, hoitoon. Sitä voidaan käyttää myös pienten verisuonten verenvuodon tyrehdyttämiseen ihokirurgian aikana.

Sähkökoagulaatiossa käytetään monopolaarisia tai bipolaarisia elektrodeja, joilla tuotetaan matalajännitteistä ja suuritehoista virtaa suhteellisen pienellä teholla. Indifferentti elektrodi estää virran kertymisen potilaaseen, joten pieni jännite riittää virran kulun aikaansaamiseksi. Korkea ampeerivirta aiheuttaa syvän kudostuhon ja hemostaasin sulattamalla verisuonten kollageenia ja elastisia kuituja.

Elektrodi asetetaan vaurion poikki, kunnes tapahtuu lievästi vaaleanpunaisesta vaaleaan vaihteleva koagulaatio. Koaguloituneella kudoksella on suurempi vastus sähkövirralle kuin normaalilla iholla, ja se rajoittaa vaurion määrää.

Sähkökoagulaatio voi johtaa pysyvään arpeutumiseen ja valkoisiin merkkeihin (hypopigmentaatio).

Sähkökoagulaatio

Sähkökoagulaatiolla leikataan yhtä aikaa ihoa ja suljetaan vuotavat verisuonet sekoittamalla vaimennettuja ja vaimennettuja ja vaimennuksettomia aaltojaksoja. Se soveltuu suurten, suhteellisen verisuoniperäisten leesioiden, kuten hyvänlaatuisten dermaalisten naevien (luomet) ja ihomerkkien poistoon tai seborrooisten keratoosien, follikuliitti keloidalis nuchae ja rinofyman (ks. ruusufinni) ajeluun. Sähköleikkaus ei vaadi käyttäjältä juuri lainkaan manuaalista painostusta, koska elektrodi liukuu kudoksen läpi minimaalisella vastuksella.

Elektroleikkauksessa käytetään monopolaarista elektrodia, joka tuottaa matalajännitteistä ja korkeavirtaista virtaa suuremmalla teholla kuin sähkökoagulaatiossa käytetään. Virta on hyvin fokusoitua kudoksen höyrystämiseksi minimaalisella perifeerisellä lämpövauriolla. Elektrodi on yleensä hieno volframilanka tai -silmukka.

Kemiallisten sidosten tuhoutuminen tai kudoksen hajoaminen tapahtuu termolyysin (lämmön aiheuttama) ja elektrolyysin (tasasähkövirran avulla) avulla. Kudoksen pääkomponentti on vesi, joka hajoaa komponentteihinsa, vetyyn ja happiin.

Elektrolyysiin käytetään usein radiotaajuuslaitteita, esim. Ellman Surgitron®. Ne tuottavat vähän lämpöä, joten ne aiheuttavat vain vähän sivukudosvaurioita.

Surgitroniin on saatavana valikoima kertakäyttö- tai kertakäyttöelektrodeja.

• Neuloja on saatavana eri pituisia ja läpimittaisia.
• Akseli voi olla suora, vinossa tai kaareva.
• Leikkauslankaa, pyöreitä, kolmion tai vinoneliön muotoisia silmukoita on saatavana eri halkaisijoita ja langan kokoa.
• Koagulaatioon voidaan käyttää erikokoisia pallokärkiä.
• Lapaiset ”skalpelli”-elektrodit
• Eristettyjä, päällystettyjä neuloja voidaan käyttää skleroterapiaan tai sisäisiin kohtiin.
• Erikoiskäsikappaleita voidaan käyttää ei-ablatiiviseen ihonkiristykseen (radiotermoplastia).
• Vertailtuna kirurgiseen poistoon, sähköleikkauksen etuihin kuuluvat kirurgisen ajan lyheneminen, leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden (kipu, turvotus, infektio) väheneminen, histologisen näytteen maksimaalinen luettavuus, parempi paraneminen ja erinomaiset kosmeettiset tulokset. Ompeleita ei tarvita, kun sitä käytetään pienten ihomuutosten poistamiseen ihon normaalin ääriviivan tasalla.

Lämpökautomatiikka

Lämpökautomatiikkaa käytetään pistemäiseen hemostaasiin kirurgisten toimenpiteiden aikana tai pienten verisuonten (telangiektasioiden) poistamiseen.

Suoraa sähkövirtaa käytetään leikkauselementin lämmittämiseen, mikä sitten saa aikaan lämpövaurion välittymällä suoraan lämpöä siirryttäessä kudokseen. Sen sijaan sähkökirurgiassa hoitava elektrodi pysyy kylmänä.

Kannettavia ja kertakäyttöisiä lämpökirurgiavälineitä on saatavilla, jotka saavat virtansa kynälamppuparistoista. Shaw Hemostatix® -skalpelli on lämpökirurgian muoto, jossa lämmitettyä kertakäyttöistä kupariseoksesta valmistettua terää käytetään leikkaamaan kudosta verenvuotoa vähentäen voimakkaasti verisuonitetuilla alueilla.

Lämpökirurgia soveltuu potilaille, joille on istutettu sydämentahdistin tai defibrillaattori.

Sähkökirurgian riskit

Sähkökirurgian riskejä ovat muun muassa sähköshokki ja sähköiset palovammat, lämpöpalovammat, infektioiden siirtyminen ja myrkyllisten kaasujen muodostuminen.

Sähköisku

Sähköisku voidaan minimoida:

• maadoitetun/eri elektrodin käyttö
• Kirurgi käyttää muovisia leikkauskäsineitä

Sähkö-/lämpöpalovammat

Sähkö-/lämpöpalovammat voidaan minimoida:

• Syttymättömän puhdistusaineen, kuten klooriheksidiinin tai povidonijodin käyttö
• Varmennetaan, että indifferentti elektrodi on laajassa kosketuksessa ihoon eikä sitä aseteta luisen ulkoneman, arpikudoksen tai implantoidun metallin päälle
• Varmennetaan, että potilas ei ole kosketuksissa maadoitettuihin metalliesineisiin
• Eskoosin irrottaminen: tämä on tulipalon vaara, koska se voi syttyä.

Infektion siirtyminen ja myrkyllisten kaasujen tuottaminen

Sähkökirurgiaa voidaan käyttää virussyylien hoitoon. Termolyysi tuottaa savua/huuruja, jotka voivat sisältää ihmisen papilloomaviruksen (HPV) hiukkasia, jotka voivat tarttua käyttäjään, joka hengittää tai joutuu kosketuksiin huurun kanssa. Kun työskentelet HPV:hen liittyvien leesioiden kanssa, minimoi tartuntariski.

• Käytä savunpoistolaitetta, jonka imusuutin on 2 cm:n päässä leikkauskohdasta
• Käytä kirurgista maskia (N95 on tehokkain) ja silmiensuojainta.

Sähkökirurgisessa tupakansavussa tiedetään olevan myös muuta virus-DNA:ta, bakteereja, syöpää aiheuttavia aineita ja ärsyttäviä aineita. NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health), joka on CDC:n (Center for Disease Control, USA) osasto, on myös tutkinut pitkään sähkökirurgista savua. He toteavat: ”Tutkimukset ovat vahvistaneet, että tämä savupilvi voi sisältää myrkyllisiä kaasuja ja höyryjä, kuten bentseeniä, syaanivetyä ja formaldehydiä, bioaerosoleja, kuollutta ja elävää solumateriaalia (mukaan lukien verifragmentit) ja viruksia.”

Savu voidaan poistaa käsikäyttöisellä imulla. Uudemmat savunpoistolaitteet voidaan kiinnittää suoraan tavalliseen sähkökirurgiseen lyijykynään vähentäen avustajan työtä leikkauksen aikana.

Sydämen sydämentahdistin ja defibrillaattorit

Sähkövirrat sähkökirurgisista elektrodeista kulkevat potilaan kehon läpi indifferenttiin elektrodiin. Tämä voi joskus aiheuttaa implantoitujen sydänlaitteiden toimintahäiriöitä.

Tätä riskiä voidaan lieventää seuraavilla tavoilla.

• Käytä lämpökirurgiaa, mukaan lukien Shaw-skalpelli (ei virran kulkua potilaan läpi)
• Käytä bipolaarisia pinsettejä sähkökirurgisen laitteen kanssa (minimoi virran kulkua potilaan läpi)
• Vältä mahdollisuuksien mukaan työskentelyä implantoidun laitteen läheisyydessä
• Vaihda sydämentahdistin kiinteätahtiseen toimintatilaan tai kytke magneettisesti pois päältä implantoitava sydämentykytyslaite (implantoitava kardioverteri-defibrillaattori) sähkökirurgian aikana.

Monimutkaisilla potilailla saatetaan tarvita kardiologin apua ennen ja jälkeen leikkauksen.