Research Journal of Infectious Diseases

Review

© 2014 Alexander P. Malyshkin ; lisenssinsaaja Herbert Publications Ltd.

Tämä on Open Access -artikkeli, jota jaetaan Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0) -lisenssin ehtojen mukaisesti, mikä sallii rajoittamattoman käytön, levittämisen ja jäljentämisen missä tahansa välineessä edellyttäen, että alkuperäinen teos on asianmukaisesti mainittu.

Esittely

Mikrobiologian, infektiologian ja muiden tieteenalojen viimeaikaiset edistysaskeleet johtavat ymmärrykseen siitä, että näkemyksiämme infektoivien mikro-organismien ja alttiiden isäntälajien välisen vuorovaikutuksen biologisesta merkityksestä olisi tarkistettava. Pidämme mikrobeja tavallisesti vihollisinamme, mikä on luonnollista, koska ne aiheuttavat sairauksia, joista osa on tappavia. Tätä pidetään usein Darwinin evoluutioteorian mukaisena kamppailuna olemassaolosta.

Aluksi Darwin kuitenkin puhui kilpailullisesta ”kamppailusta olemassaolosta” metaforisesti, eikä tarkoittanut sitä, että kilpailijat aiheuttavat toisilleen suoraa vahinkoa. Hän puhui siitä, että organismit hankkivat evolutiivisia uutuuksia, joiden avulla ne voivat välttyä kilpailulta ja miehittää vapaata ekologista markkinarakoa (jos voimme käyttää nykyaikaista termiä).

Toiseksi mikro-organismeja ei missään nimessä voisi kutsua metazoalaisten kilpailijoiksi, sillä niiden tarpeet ovat liian erilaiset.

Kolmanneksi, ja tämä on kaikkein tärkeintä, mikro-organismeilla ei ole minkäänlaista biologista syytä patogeenisyyteen: ne elävät isännän elimistön sisältämillä ravintoaineilla, mutta kuolevat, jos isäntä menehtyy sairauden vuoksi. Näin ollen patogeenisuus jopa vähentää mikro-organismien kuntoa, eikä se voisi olla evolutiivisesti määräytynyt ominaisuus.

Mikrofloorien jaottelu ”normaaleihin” ja ”patogeenisiin” ei perustu mihinkään objektiiviseen kriteeriin. Paitsi ”patogeenisillä” myös ”normaaleilla” mikro-organismeilla voi olla patogeenisuutta, mikä on toistuvasti todettu sekä viime vuosisadalla että nykyään .

Samanaikaisesti ”normaaleille” mikro-organismeille on luonteenomaisempaa terveenä kuljettaminen kuin patogeenisuus. Lisäksi infektiivisten patogeenisten bakteerien tervettä kulkeutumista havaitaan yhä useammin. Joidenkin kirjoittajien mukaan tarttuvien mikro-organismien terve tai oireeton kuljettaminen on yleisempää kuin tartuntatautien . Aktiivisen alttiuden käsitteen mukaan juuri terve kuljetus on normaali suhde infektiivisten mikro-organismien ja alttiiden lajien välillä. Esimerkiksi Intiassa elää vahingoittumattomana tuhansia terveitä koleran taudinaiheuttajan kantajia . Tuberkuloosin, lavantaudin, tippurin, kupan, syfiliksen ja ruttopatogeenien terveet kantajat eivät myöskään ole harvinaisia. Yleisesti ottaen patogeenisuus näyttää pikemminkin poikkeukselta kuin säännöltä. Siksi patogeenisuutta ei voida käyttää mikro-organismien luokitteluperusteena eikä se voi olla niiden evoluution aikana kehittämä edullinen ominaisuus. Tarttuvuus on tässä tapauksessa tiukempi luokittelukriteeri, koska tarttuvuus, toisin kuin patogeenisuus, määräytyy sekä mikro-organismien että taudille alttiiden lajien lajikohtaisten ominaisuuksien perusteella.

Krooniset infektiot ja tarttuvuus
Krooniset infektiot ovat suuri huolenaihe kansanterveyden kannalta. Niiden hallinnan vaikeus olisi ollut helpompi ymmärtää, jos kroonisista infektiopesäkkeistä peräisin olevilla mikro-organismeilla olisi ollut korkea antibioottiresistenssi tai jos kroonisia infektioita sairastavilla potilailla olisi poikkeuksetta todettu immuunipuutoksia. Kroonisissa infektioissa on kuitenkin paljon tapauksia, joissa taudinaiheuttajat ovat herkkiä antibiooteille ja immuunijärjestelmä on normaali.

On totta, että antibiooteille vastustuskykyisiä bakteereja on usein löydetty myös kroonisista infektiopesäkkeistä; lisäksi kroonisille infektioille ominaisten biofilmien suojaava vaikutus tunnetaan hyvin. Tämä saattaa selittää, miksi kroonisia infektioita on vaikea hoitaa, mutta ei sitä, miksi niiden ensisijaiset pesäkkeet muodostuvat isäntäkehoon. Jotkin tartuntataudit (kuppa, frambesia, pinta-tauti, ozena, rinosklerooma, lepra, tuberkuloosi, mykobakterioosit jne.) ovat luonnostaan kroonisia; ts, ne ovat kroonisia alusta alkaen kaikilla potilailla riippumatta niiden taudinaiheuttajien resistenssistä mikrobilääkkeille.

Kroonisten infektioiden syyt ja niiden hoitoresistenssi tulevat todennäköisesti selvemmiksi, jos pyrimme suhteuttamaan niiden tautipesäkkeiden muodostumisen infektiivisyyden ensisijaiseen syyhyn aktiivisen herkkyyden käsitteen mukaisesti.

Huomaa, että infektiot, joiden taudinaiheuttajat eivät ole tarttuvia, ts, eivät siirry ihmisestä ihmiseen (esim. jäykkäkouristus, botulismi ja kaasugangreeni) eivät koskaan saavuta kroonista muotoa. Toisin sanoen vain tarttuvat mikro-organismit aiheuttavat kroonisia infektioita. Normaali mikrofloora on kaikkein tarttuvin: kaikki tietyn lajin edustajat saavat tartunnan siitä pian syntymän jälkeen, koska se on isännälle pysyvästi välttämätön.

Sentähden tarttuvuuden syyn selvittäminen näyttää ratkaisevan tärkeältä kroonisten infektioiden ymmärtämisen kannalta.

Tältä osin erityisen kiinnostavia ovat luonnolliset kroonisten infektioiden pesäkkeet, jotka infektoiva normaali mikrofloora muodostaa terveissä ihmis- ja eläinkehissä. On selvää, että normaali mikrofloora on infektiivinen ja tarttuva ja säilyy kroonisesti isäntäkehossa, koska se on isännälle välttämätön: ”normaalit” mikro-organismit osallistuvat ruoansulatukseen, mukaan lukien proteiinien ja hiilihydraattien pilkkominen, sekä ravintoaineiden imeytymiseen ja vitamiinien synteesiin. Normaali mikrofloora stimuloi immuniteettia ja ohjaa sen suojaavaa toimintaa patogeenisiä bakteereja vastaan. Se myös suoraan estää joidenkin patogeenisten mikro-organismien lisääntymistä. Juuri nämä hyödylliset mikro-organismit muodostavat kroonisen ei-patogeenisen infektion luonnollisia pesäkkeitä. Nämä ja muut hyödylliset toiminnot tekevät välttämättömäksi sen, että isäntäkeho on kroonisesti infektoitunut normaalilla mikroflooralla.

Ei siis ole niin, että ”mikrobit infektoivat meidät”, vaan pikemminkin niin, että ”infektoimme itsemme” normaalilla mikrofloorallamme heti syntymämme jälkeen, mitä kutsun aktiiviseksi alttiudeksi . Sen tarttuvuus on meidän välttämättömyytemme. Mikro-organismien tarttuvuus ja infektiivisyys ovat siis pohjimmiltaan isäntäkehon kyky houkutella tarvitsemaansa mikroflooraa, eivätkä niinkään itse mikro-organismien ominaisuus.

Prionien tarttuvuus on epäsuora mutta tärkeä todiste isäntäkehon aktiivisen roolin puolesta infektiossa. Vaikka patogeenisten mikro-organismien uskotaan yleisesti tunkeutuvan väkisin isäntäkehoon ”kamppailemaan elämästä”, mikä voisi selittää niiden tarttuvuuden ja tarttuvuuden, prionit eivät ole organismeja, eikä tätä selitystä tarttuvuudesta voida soveltaa niihin. Prionit ovat pelkkiä proteiinimolekyylejä, joiden ”kunto” on pikemminkin toimintakykyä kuin sopeutumista eloonjäämiseen. Prionien tarttuvuus ja herkkyys niille ovat selitettävissä vain sillä, että prionit osallistuvat aktiivisesti isännän aineenvaihduntaan isännän omasta ”aloitteesta”. Patologiset prionit (PrPsc) ovat normaalien solunsisäisten proteiinipriionien (PrPc) isomuotoja; ts. PrPsc ja PrPc ovat hyvin samankaltaisia keskenään . Siksi makro-organismi ottaa patologiset prionit, normaalien prionien ohella, aktiivisesti mukaan aineenvaihduntaansa.

Tarttuvuuteen liittyy tärkeä kysymys: Mikä on perustavanlaatuinen ero ”normaalin” mikroflooran ja ”patogeenisten” mikro-organismien välillä? Ilmeisesti niiden välillä ei ole mitään olennaista eroa: molemmat ovat infektiivisiä, ja molemmat voivat olla tartuntatautien taudinaiheuttajia tai vaihtoehtoisesti vain säilyä terveessä kantajassa. Krooninen infektio ja epidemiat ovat myös tyypillisiä sekä ”normaalille” että ”patogeeniselle” infektiiviselle mikroflooralle. Itse asiassa suurimman ”epidemian”, joka ei koskaan lopu, aiheuttaa normaali mikrofloora. Koska ”normaalin” mikroflooran aiheuttaman infektion kroonistuminen johtuu sen pysyvästä tarpeellisuudesta isännälle, niin ottaen huomioon normaalin ja patogeenisen mikroflooran olennaisen samankaltaisuuden on ajateltavissa, että myös kroonisia patogeenisiä infektiopesäkkeitä muodostuu, koska isäntä tarvitsee niitä.

Tämä olettamus saattaa ensisilmäyksellä vaikuttaa absurdilta. Mitä hyötyä voitaisiin odottaa sairauksia aiheuttavista mikrobeista? Kuitenkin ensinnäkin myös ”normaalit” mikro-organismit aiheuttavat joskus sairauksia; toiseksi ”patogeeniset” mikro-organismit eivät aina aiheuta niitä, ja ne voivat olla hyödyllisiä terveelle kantajalle. Itse asiassa on yhä enemmän todisteita siitä, että monet infektiiviset, tarttuvat ”patogeeniset” mikro-organismit ovat hyödyllisiä terveen tai oireettoman kantajan olosuhteissa.

Evoluution menneisyydessä endogeenisten retrovirusten uskotaan olleen yleisiä eksogeenisia viruksia, ja ne aiheuttivat usein taudinpurkauksia alttiissa lajeissa. Nykyisin nämä virukset tai tarkemmin sanottuna niiden geenit muodostavat huomattavan osan ihmisen, eläinten ja kasvien genomeista, joissa ne toimivat transponoituvina elementteinä.

On näyttöä siitä, että tupakan genomissa olevat retrovirusgeenit osallistuvat viruksen vastaiseen puolustukseen. Joidenkin lampaan istukassa ilmentyvien endogeenisten retrovirusten geenien menetys tai toimintahäiriö häiritsee istukan muodostumista ja johtaa keskenmenoon. Huomattakoon, että endogeenisten retrovirusgeenien toimintahäiriö, ei niinkään niiden toiminta, johtaa patologiaan. Oletetaan, että jo istukkanisäkkäiden synty on seurausta eläinten ja retrovirusten yhteisevoluutiosta .

Mykobakteerien, lymfosyyttisen koriomeningiittiviruksen, filarioiden ja skistosomien on todettu ehkäisevän diabetes mellitusta sisäsiitoshiirillä . Streptokokkien ja klebsiellojen uutteilla, jotka on ruiskutettu yhdessä Freundin täydellisen adjuvantin kanssa, on samanlainen suojaava vaikutus . Mykobakteerit voivat ehkäistä autoimmuuni enkefalomyeliittiä koe-eläimillä .Nämä ja vastaavat tiedot ovat johtaneet hygieniahypoteesiin, jonka mukaan ei-infektiivisten (allergisten, autoimmuunisairauksien ja joidenkin muiden) somaattisten sairauksien viimeaikainen lisääntyminen liittyy sellaisten hygieniatoimenpiteiden liialliseen käyttöön, joiden tarkoituksena on mikro-organismien lähes täydellinen hävittäminen lähiympäristöstämme . Viimeaikaiset Alzheimerin tautia koskevat tutkimukset ovat antaneet vakuuttavia todisteita tämän käsitteen puolesta. Mikrobikuormituksen väheneminen on osoittautunut olevan yhteydessä Alzheimerin taudin ilmaantuvuuden lisääntymiseen .

Siten kaikki infektiiviset ja tarttuvat mikro-organismit, ”normaalit” tai ”patogeeniset”, voivat olla sekä hyödyllisiä että haitallisia. Koska monisoluiset organismit ovat aktiivisesti alttiita normaalille mikroflooralle, koska sen hyödylliset ominaisuudet ovat isännälle välttämättömiä, huolimatta siitä, että samat mikro-organismit voivat aiheuttaa sairauksia, meidän olisi pääteltävä, että myös ”patogeenisten” mikro-organismien kroonisia pesäkkeitä muodostuu, koska isäntä tarvitsee niitä. On selvää, että jos luonnonilmiöllä on haitallisia piirteitä, se ei tarkoita, että se olisi pohjimmiltaan haitallinen. Yhä useammin ymmärretään, että tartuntatautien olemassaolo ei tarkoita sitä, että tarttuvat mikro-organismit ovat olemassa tehdäkseen vahinkoa alttiille lajeille. Tarttuvat mikro-organismit voivat eri olosuhteissa joko suorittaa hyödyllisiä tehtäviä isäntäkehossa tai aiheuttaa sairauksia, kuten normaali mikrofloora. Kuitenkin juuri niiden isännälle hyödyllisten toimintojen välttämättömyys määrittää aktiivisen alttiuden mikro-organismeille. Niiden tarttuvuus, ei niinkään patogeenisuus, on sekä mikro-organismien että alttiiden isäntälajien lajikohtainen ominaisuus. Se, että tarttuvuus on pysyvästi erottamaton osa lajien välisiä suhteita, osoittaa, että se on pikemminkin evolutiivista kuin satunnaista alkuperää, ja viittaa siihen, että se on välttämätöntä sekä mikro-organismeille että isännälle.

Tarttuvuus on itse asiassa pikemminkin isäntäkehon kyky ottaa mikro-organismit mukaan elintärkeisiin toimintoihinsa (aktiivinen alttius) kuin mikro-organismien ominaisuus. On kuitenkin olemassa myös passiivista alttiutta, esim. edellä mainittu ihmisen alttius jäykkäkouristusta, botulismia ja kaasugangreenin taudinaiheuttajia kohtaan. Nämä mikro-organismit tunkeutuvat vahingossa ihmiskehoon, joka näyttää olevan niille hyvä ravintoalusta. Aktiiviseen herkkyyteen ei riitä, että isäntäkehossa on sopivia ravintoaineita; monet patogeeniset bakteerit kasvavat sellaisten eläinten kudoksista valmistetuissa ravintoalustoissa, joissa ne eivät koskaan aiheuta tauteja luonnollisissa olosuhteissa. Esimerkiksi koleravibriot kasvavat naudanlihaliemessä, mutta naudat eivät koskaan sairastu koleraan. Jotta isäntä muuttuisi alttiiksi mikro-organismeille, tarvitaan isäntäkehon tiettyä aktiivisuutta; toisin sanoen mikro-organismin tarttuvuus on suora seuraus isännän aktiivisesta alttiudesta. Tämän vuoksi ei-kontagiset mikro-organismit voivat vahingossa tarttua ihmiskehoon, mutta eivät aiheuta kroonisia infektioita.

Tästä säännöstä on ilmeisiä poikkeuksia. Esimerkiksi uropatogeeninen Escherichia coli (UPEC), joka joskus aiheuttaa kroonisia virtsatieinfektioita, ei ole tarttuva.

Tämä voidaan selittää seuraavasti. Koska tarttuvuus on ensisijaisesti välttämätöntä isännälle, ja se määräytyy isännän mukaan, infektio ei tartu, ellei lähiympäristössä ole aktiivisesti tartunnalle alttiita yksilöitä. Aktiivinen alttius kuitenkin todennäköisesti vaihtelee sekä eri lajeissa että eri yksilöissä lajin sisällä. Lajien välinen vaihtelu ilmenee siten, että eri lajeilla on koostumukseltaan erilainen normaali mikrofloora. Yksilöllinen vaihtelu voi muodostua siitä, että yksilöt eroavat toisistaan aktiivisen alttiuden asteen suhteen, ja jotkut heistä ovat käytännössä vastustuskyvyttömiä tietylle taudinaiheuttajalle: jopa vakavien epidemioiden aikana kaikki henkilöt, jotka ovat läheisessä kosketuksessa potilaaseen, eivät saa tartuntaa. Aktiivinen alttius voi myös muuttua ontogeneesin aikana. Tiedetään, että alle vuoden ikäiset lapset, joiden immuunijärjestelmä on vielä epäkypsä, sairastuvat harvoin koleraan . Nämä seikat viittaavat siihen, että väestön laajuinen aktiivisen alttiuden lisääntyminen tietyille mikro-organismeille ympäristöolosuhteiden muutosten seurauksena on yksi epidemian tärkeimmistä edellytyksistä.

Voidaan olettaa, että aktiivista alttiutta UPEC:lle esiintyy ihmispopulaatioissa, mutta se on melko harvinaista, koska tämä mikro-organismi on välttämätön vain joillekin ihmisille, joilla on erityisiä yksilöllisiä ominaisuuksia. Joillakin heistä UPEC aiheuttaa kroonisen infektion. Koska UPEC-alttiuden esiintymistiheys populaatiossa on kuitenkin alhainen, tauti ei juuri koskaan tartu ihmisestä ihmiseen, eli se ei ole tarttuva.

Yhteenvetona edellä esitetyistä näkökohdista voidaan ymmärtää, että patogeeninen tarttuva mikrobi voi olla sekä ”vihollinen” että ”ystävä”. Normaalisti kaikki infektiiviset mikro-organismit palvelevat hyödyllisiä toimintoja isännässä, ja siksi ne ylipäätään ovat infektiivisiä. Näiden normaalien, evolutiivisesti määräytyneiden vuorovaikutussuhteiden häiriintyminen infektiivisten mikro-organismien ja niiden isäntien välillä johtaa infektiosairauksiin.

Käytännölliset seuraukset
Kroonisten infektiopesäkkeiden välttämättömyys isäntäkeholle on siis todennäköinen syy siihen, miksi niiden aiheuttamia sairauksia on niin vaikea parantaa. Vaikka luonnollinen krooninen infektiokeskittymä poistettaisiinkin, isäntä ”tartuttaa itsensä” uudelleen samoilla mikro-organismeilla, koska se tarvitsee niitä edelleen. Esimerkkinä tästä voidaan käyttää bakteerittomia eläimiä, jotka ovat syntyneet ja kasvaneet steriileissä olosuhteissa ja joista puuttuu normaali mikrofloora. Kun nämä eläimet siirretään normaaliin ympäristöön, ne saavat välittömästi tartunnan tarvittavista mikro-organismeista. On ajateltavissa, että näin on myös kroonisten infektioiden hoidossa: jos antibakteerinen hoito tappaa kaikki mikro-organismit infektiopesäkkeessä (mitä se todennäköisesti tekee), potilas saa pian uuden infektion. Tämän vuoksi krooniset infektiot eivät ole parannettavissa. Koska emme tiedä tätä, pidämme tätä infektioiden vastaisen hoidon epäonnistumista todisteena siitä, että jostain syystä kroonisia infektioita ei voida hoitaa millään tavalla. Edellä esitettyjen näkökohtien perusteella voimme kuitenkin ehdottaa muita hoitokeinoja. Kuten edellä mainittiin, jotkut tutkijat uskovat, että endogeeniset retrovirukset olivat ennen vanhaan yleisiä eksogeenisia viruksia. Koska vuorovaikutukset niiden kanssa johtavat usein virustautien puhkeamiseen, evoluutio on siirtynyt sisällyttämään näiden virusten tarvittavat geenit monisoluisten isäntien genomiin; näitä geenejä kutsutaan nykyään endogeenisiksi retrovirusgeeneiksi. Kuten bakteereilla, monilla ihmisen geeneillä on ilmeistä samankaltaisuutta bakteerien geenien kanssa. Tällä tavoin viisas luonto on ”lyönyt kaksi kärpästä yhdellä iskulla”: toisaalta taudille alttiit lajit ovat saaneet viruksilta ja bakteereilta sen, mitä ne tarvitsevat, ja toisaalta nämä lajit ovat päässeet eroon aktiivisesta alttiudesta näille mikro-organismeille ja siten myös niiden aiheuttamista sairauksista. Teoriassa, jos onnistuisimme luonnon tapaan integroimaan tiettyjä kroonisen infektiokeskittymän muodostavien mikro-organismien geenejä potilaan genomiin, aktiivisen alttiuden kyseiselle infektiolle pitäisi kadota, ja infektiokeskittymä voitaisiin poistaa tavanomaisella antibioottihoidolla. Ihmisten ja eläinten kroonisten infektioiden hoidossa voitaisiin jopa luopua siirtogeenisistä manipulaatioista. Elimistö tarvitsee lopulta pikemminkin tiettyjen mikrobigeenien tuotteita kuin itse geenejä. Näin ollen nämä tuotteet voitaisiin eristää ja käyttää lääkkeinä. Maailman henkisen omaisuuden järjestö on julkaissut patenttihakemuksen uudesta tartuntatautien ehkäisymenetelmästä, mutta menetelmää ei ole vielä kehitetty kokeellisesti.

Johtopäätökset

Yllä olevat pohdinnat voisivat selittää kroonisten infektioiden syitä ja osoittaa uusia lähestymistapoja niiden hoitoon integroimalla tiettyjä mikrobigeenejä potilaan perimään tai antamalla näiden geenien tuotteita elimistöön. Lääketieteen nykytilanteessa, jossa antibioottiresistenssi on laajalle levinnyt, uusien lähestymistapojen etsiminen tartuntatautien hoitoon on tärkeä tehtävä. Tässä ehdotettu lähestymistapa herättää kuitenkin monia kysymyksiä, joihin olisi vastattava ennen sen toteuttamista käytännössä. Mitkä ovat tarkalleen ottaen ”patogeenisen” mikroflooran kroonisten pesäkkeiden hyödylliset toiminnot isäntäkehossa? Miksi, toisin kuin endogeenisten retrovirusten geenit, nykyaikaisten eksogeenisten patogeenien geenit eivät ole siirtyneet alttiiden lajien genomeihin? Mitkä tekijät edistävät terveen kuljetuksen muuttumista tartuntataudiksi? Mitkä mikrobien geenit pitäisi integroida isännän genomiin ja tarkalleen ottaen minkä solujen genomiin? Miten tämä on tarkoitus tehdä? Ilmeisesti tämä vastaamattomien kysymysten luettelo ei ole läheskään täydellinen. On kuitenkin syytä uskoa, että koordinoidulla tutkimuksella edellä mainituilla aloilla pystymme lopulta käsittelemään järkevästi infektioprosesseja, jotka ovat toisaalta välttämättömiä taudille alttiille lajeille mutta toisaalta aiheuttavat sairauksia, jos ne karkaavat käsistä. Tämä työ vaatii epäilemättä paljon työtä ja useamman kuin yhden tutkimusryhmän osallistumista. Toivon, että tämä artikkeli on askel kohti mahdollisten osallistujien löytämistä tällaiseen yhteistyöhön, jossa voisimme saada perustietoa sekä kehittää lääketieteellisiä sovelluksia.

Kilpailevat etunäkökohdat

Tekijä ilmoittaa, ettei hänellä ole kilpailevia etunäkökohtia.

Kiitokset

Olen kiitollinen professori V.M. Boeville, professori A.I. Smolyaginille ja V.L. Ushakoville avusta tämän artikkelin valmistelussa.

Julkaisuhistoria

Toimittajat: Triveni Krishnan, National Institute of Cholera and Enteric Diseases, Intia.
Daniel Hubert Darius J, Johns Hopkins School of Medicine, Yhdysvallat.
EIC: Ishtiaq Qadri, King Abdul Aziz University, Saudi-Arabia.
Vastaanotettu: 21-May-2014 Final Revised: 22-Jul-2014
Accepted: 25-Jul-2014 Published: 08-Aug-2014