Vaikkakin antegrade naulaaminen on paras useimmissa tapauksissa, retrograd naulaaminen on edullista valikoiduilla potilailla.
Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin Healioon
by Richard F. Kyle, MD
Intramedullaarisen sauvan asettaminen on elintärkeä ja tehokas hoitokeino reisiluun varren murtumien hoidossa, mutta on olemassa vinkkejä ja niksejä, joita kirurgin tulisi noudattaa parempien tulosten varmistamiseksi.
Aluksi sekä retrogradiset että antegradiset naulat voivat aiheuttaa haasteita, jos ei käytetä oikeita aloituskohtia. Joissakin cadaver-tutkimuksissa tutkijat ovat havainneet, että voimme aiheuttaa vaurioita abduktorilihaksille ja ulkorotaattoreille, kun reampuroimme halkaisijaltaan suurten naulojen kohdalla. Tämä pätee erityisesti toisen sukupolven naulojen kohdalla, kun naulan proksimaalinen puoli on suurempi kuin 16 mm ja se on porattava proksimaalisesti, jotta naulan halkaisijaa suuremmat aloituskohdat mahtuisivat siihen. Useimmissa tapauksissa piriformis fossa on ihanteellinen lähtökohta antegradoituvalle naulalle, koska se mahdollistaa naulan kohdistamisen reisiluun normaaliin anterioriseen kaareen.
Richard F. Kyle
Käyttäessäsi toisen sukupolven naulaa lähtökohtien tulisi kuitenkin olla hieman piriformis fossan etupuolella, jotta reisiluun kaulan anteversio ja proksimaalisen ruuvin tulo reisiluun kaulaan mahdollistuu. Atrochanteriaalista lähtökohtaa voidaan käyttää, mutta on tärkeää, että lähtökohta ei ole liian kaukana lateraalisesti. Jos näin tapahtuu, lateraalisen aivokuoren liiallinen poraus ja mahdollinen mediaalisen aivokuoren murtuma voi tapahtua kynnen asettamisen yhteydessä.
Lateraalisen aloituskohdan ollessa kyseessä on aloitettava isokantaluun kärjestä. Kaikki nämä lähtökohdat ovat 7-8 mm:n etäisyydellä toisistaan.Tämä edellyttää absoluuttista tarkkuutta lähtökohdan suhteen riippuen käytetystä kynsityypistä.
Aloituskohdan tarkkuus on tarpeen myös siksi, että nykyiset yhteenliitettävät naulat ovat jäykkiä. Varmistaaksemme, että lukituskynnet ovat riittävän vahvoja ottamaan vastaan lukitusreikien jännitysnousun, naulojen seinämän paksuutta on kasvatettu, mikä lisää naulojen jäykkyyttä.
Lonkka varuksessa lateraalisen lähtökohdan seurauksena.
Kuvat: Kyle RF
Piriformis fossa on mekaanisesti paras lähtökohta, koska se on samassa linjassa reisiluun kanavan kanssa, mutta sieltä aloittaminen voi lisätä riskiä mediaalisen circumflex-valtimon vaurioitumiselle. Tämä on huolenaihe nuoremmilla potilailla.
Toisen sukupolven nauloja käytettäessä lähtökohtaa on siirrettävä 2 mm tai 3 mm eteenpäin, jotta proksimaaliset ruuvit voidaan viedä reisiluun kaulaan. Trokanteerisella portaalilla vältetään verisuoniperäisen proksimaalisen reisiluun loukkaantuminen, mutta se voi aiheuttaa ongelmia, jos lähtökohta on liian lateraalinen. Se kääntää lonkan varukseen, mikä aiheuttaa mekaanisia ongelmia, ja se voi aiheuttaa mediaalisen aivokuoren puhkeamisen jäykän naulan käyttöönoton yhteydessä.
Niskan kaltevuus
Femurin kaula on kalteva anteriorisesta posterioriseen. Jos C-karmikuvassa näkyy, että aloitat ohjauslangan kaulan yläpuolelta anteroposteriorisessa kuvassa, aloituskohta on liian kaukana anteriorisesti. Jotta aloittaisit piriformis fossa -alueelta, ohjaustapin pitäisi näyttäisi olevan 7-8 mm kaulan ylimmän osan alapuolella.
On tärkeää suunnitella preoperatiivisesti ja sovittaa naulan kaari reisiluun kaareen. Joidenkin kynsien kaari on hyvin suora, ja ne olisi aina mallinnettava reisiluun sivukuvan avulla, jotta voidaan varmistaa, että kynnen kaari vastaa reisiluun kaaria.Tämä pätee erityisesti joillakin vanhemmilla potilailla ja aasialaista syntyperää olevilla potilailla, joilla on voimakkaampi kaari. Tämä pätee myös joillakin potilailla, joilla on aiemmista murtumista johtuva epämuodostuma.
Jos kaaret eivät sovi yhteen ja sinulla on valittavana vain yksi implantti, se saattaa vaatia enemmän porausvaiheita, jotta naula mahtuu kanavaan. Yleisenä nyrkkisääntönä voidaan sanoa, että jos kaaret ovat melko yhteneväiset, on käytettävä 1 mm suurempaa rei’itystä kuin käytettävän kynnen halkaisija. Jos kaaret ovat epäsuhtaiset, ei ole harvinaista, että rei’itys on 1,5-2 mm suurempi kuin varren halkaisija.
Proksimaalisten lukitusruuvien asettaminen
Proksimaalisen lukitusruuvin ohittamisen tulos.
Proksimaalisten lukituspulttien ja lukitusnaulojen asettaminen on mutkatonta proksimaalisten lukitusjigien tarkkuuden vuoksi. Oikean käytön varmistamiseksi jigien on oltava tukevasti kiinnitettyinä naulaan, ja tämä on tarkistettava imppauksen aikana, jotta ne eivät löystyisi ennen proksimaalilukitusta.
On myös tärkeää ottaa lateraalinen röntgenkuva proksimaalisen lukituspultin lukitsemisen jälkeen, jotta voidaan varmistaa, että lukituspultti todella menee kynnen reiän läpi eikä kynnen etu- tai takaosaan.
Distaalinen lukitus tehdään vapaalla lähestymistavalla, jossa C-kaari ohjaa lukitustekniikkaa. C-kaarta on käytettävä sen varmistamiseksi, että kynnen reikä on täysin pyöreä, ja useimmissa C-kaarissa tämä voidaan suurentaa visualisoinnin helpottamiseksi.
Käytän poraa, jossa on erittäin terävä kärki. Poran kärki asetetaan reiän keskelle C-kaaren kuvassa. Sen on oltava keskellä kuvaa tarkan kohdentamisen varmistamiseksi. Poran kulma kuollut-keskipisteen asettamisen jälkeen on linjassa C-kaaren kulman kanssa. Poraa varovasti femurin poikki ensimmäisen reiän läpi. Tämän jälkeen pora poistetaan ja otetaan sivukuva sen varmistamiseksi, että pora on reiän keskellä – poran sijainti vahvistetaan. Kaukana oleva aivokuori porataan sitten ennen lukituspultin asettamista paikalleen.
Sivusuuntaisen kuvan ottaminen lukitusruuvin asettamisen jälkeen on ehdottoman välttämätöntä sen varmistamiseksi, että lukitusruuvi ei ole mennyt naulan eteen tai taakse.
Jos naulan kaarevuus ei vastaa femurin kaarevuutta ja naula on suhteellisen suora, se voi tunkeutua anteriorisesti. Ennen naulan asettamista on jälleen tarkasteltava reisiluun kaarta ja varmistettava, että se vastaa suunnilleen naulan kaarta. Jos se ei vastaa toisiaan, voi olla vaarana, että naula tunkeutuu anteriorisesti, jos käytetään liian pitkää naulaa. Kun ristipultti asetetaan pitkälle etukuorelle, on myös olemassa huoli siitä, että reisiluun loveutuminen ja sitä seuraava murtuma voi tapahtua.
Lopetettaessa naulausta tarvitaan hyvä lateraalikuva sekä proksimaalisesti että distaalisesti, jotta voidaan varmistaa, että lukituspultit ovat oikeissa asennoissa.
Retrograde-naulaaminen
Puuttuvat distaaliset lukitusruuvit lateraalikuvassa.
Retrograde-naulaaminen on suosittu tekniikka reisiluun murtumien kiinnityksessä.
Suprakondylaarisia murtumia naulattaessa kirurgin on varmistettava, että naulan hyvädistaalinen osto voidaan tehdä jäljelle jäävällä suprakondylaarisella alueella.pääsy lähtökohtaan polven kautta on suhteellisen helppoa aretrograde-naulalla.
Potilas asetetaan selinmakuulle siten, että polvi on aradioluentakolmion päällä. Tehdään 3 cm:n mediaalinen parapatellaarinen viilto ja asetetaan ohjauslangat viillon läpi linjassa distaalisen reisiluun kanssa.Blumenstadtin linjaa käytetään K-langan oikean sijoittelun tunnistamiseen.
K-lanka asetetaan lateraalikuvassa Blumenstadtin linjan etupuolelle linjassa reisiluun lateraalisen kanavan kanssa. K-lanka on linjassa reisiluun akselin kanssa AP-röntgenkuvassa. K-lanka työnnetään reisiluun distaaliseen päähän, ja reisiluun distaalinen pää avataan poralla. Murtuma supistetaan ja porauslanka asetetaan murtumakohdan poikki. Kanava porataan 1 mm suuremmaksi kuin käytettävä naula.
Jos reisiluun kaari ja naulan kaari eivät sovi yhteen, ylireimaus voi olla tarpeen. Yleensä käytetään pidempiä retrograduaalisia nauloja, ja naulan proksimaalisen pään tulisi olla juuri proksimaalisesti lessertrochanterista.
Distaalinen kohdistus on melko helppoa, koska jigit toimivat hyvin. Jigi on kiinnitettävä tiukasti naulaan – sekä anteroposteriorisesti – ja lateraalikuvausta on käytettävä distaalisten lukitusruuvien oikean sijoittamisen varmistamiseksi.
Proksimaalinen lukitus retrogradisella tekniikalla tapahtuu vapaalla kädellä.Suurimpana huolenaiheena on kuitenkin ruuvin häviäminen reiden takaosaan. Lukitus tapahtuu tässä sovelluksessa anteriorisesta posterioriseen.
Useimmat valmistajat valmistavat nykyään ruuvimeisseliä, joka kiinnittää ruuvin. Jos ruuvin kiinnittävää ruuvimeisseliä ei ole saatavilla, ruuvin ympärille voidaan asettaa ompele, jotta se voidaan palauttaa, jos se katoaa reiden takaosaan.
Antegraalinen naulaaminen:
Antegraalinen naulaaminen on mielestäni edelleen kultainen standardi. Vaikka tutkimukset ovat osoittaneet, että liitos- ja epämuodostumisprosentti ovat vertailukelpoisia antegradisen ja retrogradisen naulauksen välillä, retrogradisen naulan korjaaminen on vaikeampaa. Retrogradinen naula voi siirtyä anteriorisesti, ja sen poistaminen johtaa polven patellofemoraalisen uran vaurioitumiseen.
Retrogradisen naulauksen indikaatioita ovat useat traumatapaukset reisiluun nopean naulauksen helpottamiseksi, liikalihavuus ja ipsilateraalinen sääriluuakselin ja reisiluuakselin murtuma.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että oikean lähtökohdan määrittäminen intramedullaarista naulausta varten on ratkaisevan tärkeää. Se on tämän leikkauksen tärkein yksittäinen näkökohta.Kun käytetään toisiinsa kiinnitettäviä nauloja, on olennaisen tärkeää ottaa sekä hyvät lateraaliset että lateraaliset röntgenkuvat, jotta voidaan varmistaa toisiinsa kiinnitettävien pulttien asianmukainen sijoittaminen.
- Richard F. Kyle, MD, on tavoitettavissa osoitteesta Hennepin County Medical Center, Department of Orthopaedic Surgery, MCG2, 701 Park Avenue, Minneapolis, MN 55415-1829; 612-873-4220; sähköposti: [email protected].
Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin Healioon