Post Lumbaalipunktion päänsärky

31. maaliskuuta, 2014

Post Lumbaalipunktion päänsärky

Lumbaalipunktio on toimenpide, joka suoritetaan yleisesti päivystysosastolla (ED) sekä diagnostisista että terapeuttisista syistä. Lumbaalipunktion (LP) jälkeinen päänsärky on yksi yleisimmistä LP:n aiheuttamista komplikaatioista (esiintyvyys 6 – 36 %), ja se on pohjimmiltaan kliininen diagnoosi, joka perustuu anamneesiin duraalipunktiosta ja päänsäryn posturaaliseen luonteeseen liitännäisoireineen. Lisäksi LP-päänsäryn jälkeinen päänsärky, jota ei hoideta, voi heikentää kykyä suoriutua päivittäisistä elintoiminnoista, ja on raportoitu tapauksia, joissa on esiintynyt subduraalihematooma, tyrä ja kuolema. LP:n jälkeisen päänsäryn ehkäisyssä ja hoidossa molemmat ovat yhtä tärkeitä. Seuraavassa käsitellään sitä, mitkä tekniikat ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet ovat näyttöön perustuvia ja mitkä eivät.

Mikä on lannepunktion jälkeisen päänsäryn patofysiologia?

On kaksi mekanismia, joiden uskomme aiheuttavan LP-punktion jälkeisen päänsäryn:

1. LP on traumaattinen toimenpide, jossa neula työnnetään kovakalvon läpi duraalitilaan pääsemiseksi. Kun neula on vedetty pois duraalitilasta, duraalitilaan voi jäädä pysyvä ”reikä”. Jos tämä ”reikä” on riittävän suuri, aivoselkäydinneste voi vuotaa ulos ja aiheuttaa aivoselkäydinnesteen paineen laskun. Uskotaan, että tämä paineen lasku vähentää aivoja tukevaa nestettä aiheuttaen aivojen vetoa, joka aiheuttaa siitä johtuvan päänsäryn.
2. On myös esitetty teoria, että CSF-tilavuuden lasku aiheuttaa adenosiinireseptorien suoran aktivoitumisen. Tämä aktivaatio johtaa aivoverisuonten vasodilataatioon, joka voi aiheuttaa ”aivojen venytystä” ja johtaa päänsärkyyn.

Mitä näyttöä on LP:n jälkeisten päänsärkyjen ennaltaehkäisystä?

Neulan koko: Duraalipunktiokohdan koko on suoraan verrannollinen päänsäryn kehittymisen todennäköisyyteen. Päänsäryn esiintyvyys:

• 16 – 19G neula ≈ 70 %
• 20 – 22G neula ≈ 40 %
• 24 – 27G neula ≈ 12 %

Neulan koon on kuitenkin oltava riittävän suuri, jotta nestettä voidaan vetää pois turvallisesti ja tehokkaasti ja jotta voidaan mitata tarkat avautumispaineet. Selkäydinneulat < 22G voivat antaa vääriä avautumispaineen lukemia ja 2 ml:n nestemäisen nesteen ottaminen voi kestää jopa 6 minuuttia, joten pienin suositeltava neulakoko diagnostisiin ja terapeuttisiin lannepistoihin on 22G

Neulan viistosuunta:

• 1021 lumbaalipunktiota tehty
• Perpendikulaarinen suunta = 10,2 % LP:n jälkeisen päänsäryn ilmaantuvuus
• Parallissuunta = 5,5 % LP:n jälkeisen päänsäryn ilmaantuvuus
• Johtopäätös: Neulan viisteen yhdensuuntaisuus vähentää LP:n jälkeisen päänsäryn ilmaantuvuutta

Stylet Replacement: Se, että styletiä ei vaihdeta ennen spinaalineulan poistoa, voi lisätä LP:n jälkeisen päänsäryn ilmaantuvuutta. Teoriana on, että araknoidaalinen säie, joka saattaa joutua neulaan ulosvirtaavan CSF:n mukana LP:n aikana ja neulan poistamisen yhteydessä kierteytyä takaisin kovakalvon läpi aiheuttaen pitkittyneen CSF-vuodon :

• 600 LP:tä tehty
• 300:lla oli vaihdettu stylet vs. ei vaihdettu ennen spinaalineulan vetämistä
• LP:n jälkeisen päänsäryn esiintyvyys oli 16 % ryhmässä, jossa styletiä ei ollut vaihdettu vs. 5 % ryhmässä, jossa stylet oli vaihdettu
• Johtopäätös: Styletin vaihtaminen ennen spinaalineulan vetämistä vähentää LP:n jälkeisen päänsäryn ilmaantuvuutta

Vuodelepo LP:n jälkeen: Vähentääkö LP:n jälkeinen vuodelepo LP:n jälkeisen päänsäryn ilmaantuvuutta?

• Cochrane Review
• 12 tutkimusta (1519 osallistujaa)
• Ei suotuisaa vaikutusta LP:n jälkeisen päänsäryn ilmaantuvuuteen vuoteessa lepäämisellä vs. välitön mobilisointi (26,4 % vs. 20,5 %; RR 1,30)
• Johtopäätös: Ei eroa LP:n jälkeisen päänsäryn ilmaantuvuudessa varhaisella mobilisoinnilla vs. vuodelepo LP:n jälkeen

Systeeminen katsaus, jossa tarkasteltiin vuodelepoa vs. varhaista mobilisointia LP:n jälkeen ja jossa tarkasteltiin LP:n jälkeisen päänsäryn OR:ta, osoitti :

• Jokainen päänsärky (11 tutkimusta; 1693 potilasta) = OR 1.1
• Posturaalinen päänsärky (8 tutkimusta; 1254 potilasta) = OR 1.2
• Vaikea posturaalinen päänsärky (8 tutkimusta; 1342 potilasta) = OR 1.1
• Johtopäätös: Minkä tahansa pituinen vuodelepo LP:n jälkeen ei vähennä LP:n jälkeisen päänsäryn esiintyvyyttä

LP-yritysten määrä: Patofysiologisesti on järkevää, että mitä enemmän LP-yrityksiä tehdään, sitä todennäköisemmin henkilö kärsii LP:n jälkeisestä päänsärystä. Koska LP:n jälkeiset päänsäryt ovat sekundaarisia pysyvistä aivoselkäydinvuodoista, mitä enemmän traumoja palveluntarjoaja aiheuttaa, sitä todennäköisemmin potilas vuotaa aivoselkäydinvettä ja kärsii päänsärystä. Mikä on näyttöä?

• Tähän mennessä ei ole tehty tutkimuksia, joissa olisi vertailtu yhtä yritystä ja useita yrityksiä

poistetun CSF-nesteen määrä: Onko poistetun aivoselkäydinnesteen määrä päänsäryn riskitekijä LP:n jälkeen?

• 501 suoritettua LP:tä
• Potilaille annettu kyselylomake
• Keskimääräinen CSF:n poisto 12.9mL ilman LP:n jälkeistä päänsärkyä vs. 12.4mL LP:n jälkeinen päänsärky (Ei tilastollisesti merkitsevä)
• Johtopäätös:

Potilaan asento: Onko istuma-asennolla vs. lateraalisella dekubitusasennolla eroa LP:n jälkeisen päänsäryn ilmaantuvuudessa?

• Cochrane Review
• 2 tutkimusta, joissa 120 potilasta
• Ei eroa asentojen välillä LP:n jälkeisen päänsäryn ilmaantuvuuden suhteen (RR 0.86)
• Johtopäätös: Asento, jossa LP tehdään, ei vaikuta LP:n jälkeiseen päänsärkyyn

IVF ennen lumbaalipunktiota: Vähentääkö IVF:n antaminen ennen lumbaalipunktiota LP:n jälkeisen päänsäryn esiintyvyyttä?

• 100 potilasta, joille tehtiin CT-myelografia
• 2 L IVF:ää 2 tuntia ennen toimenpidettä vs. ei IVF:ää (RR 0.9)
• Tulos: IVF ennen LP:tä ei vähennä LP:n jälkeisen päänsäryn ilmaantuvuutta, mutta saattaa lyhentää päänsäryn kestoa > 24 tuntia.

Mitä näyttöä on lannepunktion jälkeisen päänsäryn hoidosta?

Varhainen nesteytys LP:n jälkeen: Vähentääkö nesteiden antaminen LP:n jälkeen LP:n jälkeisen päänsäryn esiintyvyyttä?

Vain yksi tutkimus tarkasteli tätä:

• 100 potilasta, joille oli tehty LP
• Potilaita pyydettiin juomaan suun kautta nesteitä 1.5L vs 3.0L LP:n jälkeen
• 64%:lla ei ollut LP:n jälkeistä päänsärkyä molemmissa ryhmissä
• Limitointi: Suun kautta tapahtuvaa nesteytystä LP:n jälkeen arvioitiin vain
• Johtopäätökset:

Kofeiini: Parantaako IV kofeiini LP:n jälkeistä päänsärkyä?

• IV kofeiinia annettiin 41 potilaalle
• Päänsärky jatkui 1 – 2 tuntia annon jälkeen
• Absoluuttinen riskin pieneneminen 0.68 (NNT 1.6)
• rajoitus: Päänsäryn toistuvuus on suuri (30 %)
• Johtopäätös: IV-kofeiini 500 mg parantaa tilapäisesti LP:n jälkeisen päänsäryn oireita
• Yksi varoitus: Yksi kuppi kahvia sisältää noin 50-100 mg kofeiinia ja virvoitusjuomat 35-50 mg

Profylaktinen verilaastari:

Huomioitiin jo varhaisessa vaiheessa, että potilailla, joilla oli ”traumaattiset taputukset” tai ”veriset taputukset”, oli vähäisempi LP:n jälkeisen päänsäryn esiintyvyys. On esitetty teoria, että tämä saattaa johtua siitä, että potilaan oma hyytymisjärjestelmä auttaa muodostamaan laastarin neulan kovakalvoon tekemän reiän päälle. Kun LP:n jälkeinen päänsärky on jo alkanut, verilaastari, joka tehdään ruiskuttamalla 10-30 ml potilaan verta epiduraalitilaan, voi aiheuttaa oireiden häviämisen 85-98 prosentissa tapauksista, jos se tehdään ensimmäisen 24 tunnin aikana. Tämä johtuu todennäköisesti veren hyytävästä vaikutuksesta duraalikompromissiin. On järkevää, että ennaltaehkäisevän verilaastarin käyttö heti toimenpiteen päätyttyä auttaisi ehkäisemään LP:n jälkeisiä päänsärkyjä. Tiedot ovat kuitenkin ristiriitaisia. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että profylaktista verilaastarointia tarkastelleissa tutkimuksissa käytetyn veren määrä on rajoitettu 2-3 millilitraan, mikä saattaa olla riittämätöntä. Tiedot tukevat hyvin veren laastarointia, kun päänsärky on alkanut.

Johtopäätös: Vähintään 10 – 30 ml:n verilaastari on varsin tehokas LP:n jälkeisen päänsäryn hoidossa

Take Home Messages

Mikä auttaa ehkäisemään LP:n jälkeistä päänsärkyä:

1. 20 – 22G neulat näyttäisi olevan optimaalinen koko diagnostiseen/terapeuttiseen LP:hen aikuisilla
2. Neulan viiste samansuuntainen duraalisten kuitujen kanssa
3. Sylinterin vaihtaminen ennen spinaalineulan vetämistä pois
4. Aikainen liikkuminen, EI makuuasentoa toimenpiteen jälkeen
5. LP-yritysten määrä (Ei koskaan tutkittu, mutta patofysiologisesti järkevää)

Mikä EI auta ehkäisemään LP:n jälkeistä päänsärkyä:

1. Poistetun CSF:n määrä
2. Potilaan asento
3. IVF ennen LP:tä, mutta saattaa lyhentää päänsäryn kestoa ollen > 24 tuntia

Hoito:

1. Oraalinen nesteytys lumbaalipunktion jälkeen ei paranna hoitoa (haluaisi nähdä tutkimuksen IVF:n kanssa)
2. näyttö on heikko, mutta IV tai oraalinen kofeiini parantaa LP:n jälkeistä päänsärkyä, mutta toistuvuusprosentti on korkea
3. Verilaastari on tehokas hoitomuoto LP:n jälkeiseen päänsärkyyn

1. Ahmed SV et al. Lumbaalipunktion jälkeinen päänsärky: Diagnosis and Management. Postgrad Med J 2006. PMID: 17099089
2. Carson D et al. Choosing the Best Needle for Diagnostic Lumbar Puncture. Neurology 1996. PMID: 8710120
3. Lybecker H et al. Incidence and Prediction of Postdural Puncture Headache. A Prospective Study of 1021 Spinal Anesthesias. Anesthesiologists Analg 1990. PMID: 2316881
4. Strupp M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Syndrome Reduced by Reinserting the Stylet: A Randomized Prospective Study of 600 Patients. J Neurol 1998. PMID: 9758296
5. Arevalo-Rodriguez I et al. Posture and Fluids for Preventing Post-Dural Puncture Headache. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 23846960
6. Jacobus CH. Estääkö vuodelepo lannepiston jälkeisen päänsäryn? Ann Emerg Med 2012. PMID: 21689866
7. Kuntz KM et al. Post-Lumbar Puncture Headaches: Experience in 501 Consecutive Procedures. Neurology 1992. PMID: 1407567
8. Eldevik OP et al. The Effect of Dehydration on the Side Effects of Metrizamide Myelography. Radiology 1978. PMID: 152937
9. Dieterich M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Headache is Independent of Daily Fluid Intake. Meidän Arch Psychiatry Neurol Sci 1988. PMID: 3203698
10. Lin W et al. Myytti: nesteet, vuodelepo ja kofeiini ovat tehokkaita lannerangan punktion jälkeistä päänsärkyä sairastavien potilaiden ehkäisyssä ja hoidossa. West J Med 2002. PMID: 11788546
11. Morley-Forster PK et al. The Effect of Epidural Needle Type on Postdural Puncture Headache: A Randomized Trial. Can J Anaesth 2006. PMID: 16738291

For More on This Topic Checkout:

• Ken Milne at The SGEM: SGEM#134 – Kuuntele, mitä brittiläiset lääkärit sanovat LP:stä CT:n jälkeen SAH:ssa
• Rob Orman at ERCast: The Subarachnoid Enigma

Seuraavat kaksi välilehteä muuttavat sisältöä alla.

• Bio
• Uudemmat viestit

Nick Spampinato

PGY-

.1 Emergency Medicine Resident at University of Texas Health Science Center at San Antonio (UTHSCSA)

REBEL EM Guest Contributor and Author

Lewatest posts by Nick Spampinato (see all)

• Post Lumbar Puncture Headaches – March 31, 2014