Keskustelu
Lääkärin on oltava perusteellinen arvioidessaan elektrolyyttihäiriöitä, jotta voidaan määrittää tällaisen häiriön taustalla oleva etiologia.
Hypokalemia voi johtua riittämättömästä kaliumin saannista, kaliumin transsellulaarisesta siirtymisestä solunulkoisesta osastosta solunsisäiseen osastoon tai liiallisesta kaliumin menetyksestä. Munuais- ja ruoansulatuskanavan järjestelmät ovat ensisijaisia kohtia, joissa ylimääräinen kaliumin menetys elimistöstä tapahtuu. Ruoansulatuskanavan kautta tapahtuva kaliumin menetys on todennäköisesti toiseksi yleisin hypokalemian syy kehittyneissä maissa, ja lisääntynyt ulostemäärä lisää kaliumin menetystä ja voi johtaa hypokalemiaan .
Hypokalemia on hyvin yleinen elektrolyyttipoikkeavuus, ja kroonistuessaan se voi aiheuttaa erilaisia munuaisongelmia, kuten tubulaarisen kuljetuksen häiriöitä, kroonista tubulointerstitiaalista tautia ja kystanmuodostusta .
Sisplatiinilla annettavan kemoterapian tiedetään aiheuttavan hypokalemiaa ja hypomagnesemiaa, johon liittyy mahdollisena komplikaationa metabolinen alkaloosi . Sisplatiini on koordinaattimetallikompleksi, jolla on merkittävä antineoplastinen vaikutus, ja sen haittavaikutuksiin kuuluvat akuutti ja krooninen munuaisten vajaatoiminta, munuaisten magnesiumin tuhlaaminen ja elektrolyyttihäiriöt, kuten hypomagnesemia, hypokalsemia, hypofosfatemia ja hypokalemia . Eräässä rottamallissa, jossa oli tehty yksipuolinen nefrektomia, sisplatiini yhdistettynä säteilyyn johti virtsan osmolaliteetin ja tilavuuden muutoksiin, jotka johtuivat tubulaarivauriosta, joka oli histopatologisesti ilmeinen.
Hoitomenetelmien tulisi olla asianmukaisia ja spesifisiä häiriön perimmäisen syyn kannalta. Tässä tapauksessa havaitsimme munuaisten kaliumin ja magnesiumin tuhlausta, joka todennäköisesti johtui tubulopatiasta, joka oli seurausta potilaan aiemmasta altistumisesta kemoterapialle ja sädehoidolle keltarauhaskasvaimensa vuoksi.
Arvioidessaan hypokalemian syitä lääkärin on puututtava myös muihin hypokalemian taustalla oleviin syihin, kuten tilavuuden vähenemiseen ja hypomagnesemiaan. Oireetonta ja lievää hypokalemiaa voidaan hoitaa runsaasti kaliumia sisältävällä ruokavaliolla, kun taas oireinen tai vaikea hypokalemia vaatii suun kautta otettavan tai infuusiona annettavan kaliumin.
Kuten potilaamme kohdalla kävi ilmi, hypokalemian korjaamiseen voidaan käyttää myös muita aineita. Näihin kuuluvat angiotensiinikonvertaasientsyymin (ACE) estäjät, jotka vähentävät angiotensiini II:ta, minkä seurauksena aldosteronin eritys vähenee, mikä johtaa seerumin kaliumpitoisuuden nousuun . Amiloridia, kaliumia säästävää diureettia, voidaan myös käyttää samalla periaatteella; se salpaa epiteelin natriumkanavan ja aiheuttaa siten natriumin tuhlausta ilman samanaikaista kaliumin tuhlausta, kuten silmukka- tai tiatsididiureeteilla.
Hypomagnesemia on myös vakava elektrolyyttihäiriö, johon liittyy erityisesti vakavia sydänvaikutuksia. Magnesiumin homeostaasiaa säätelevät tiukasti suoliston imeytyminen ravinnosta ja munuaisten erittymis- tai takaisinimeytymismekanismit . Noin kolmannes ravinnon magnesiumista imeytyy pääasiassa ohutsuolessa, ja ∼100 mg erittyy virtsaan . Magnesiumionit suodattuvat vapaasti glomeruluksessa, ja toisin kuin muut ionit, vain pieni osa (∼10 %) imeytyy takaisin proksimaalisessa tubuluksessa. Suurin osa suodatetusta magnesiumista, 50-70 %, imeytyy uudelleen Henlen silmukan paksussa nousevassa haarassa (TAL) parasellulaaristen reittien kautta ja distaalisessa tubuluksessa transsellulaaristen reittien kautta. Mg:n takaisinimeytymisen liikkeellepaneva voima nefronin TAL:ssa on positiivinen transluminaalinen epiteelijännite, joka syntyy kaliumin kierrättämisestä apikaalisen kalvon läpi. On myös distaalista aktiivista transsellulaarista Mg:n takaisinimeytymistä, joka on riippuvainen epiteelin Mg TRPM6-kanavasta ja jolla on keskeinen rooli virtsan elektrolyyttien erittymisnopeuden säätelyssä .
Tapauksissa, joissa on vaikea (<0,5 mmol/l seerumissa) ja oireinen hypomagnesemia, johon liittyy neuromuskulaarisia tai neurologisia ilmenemismuotoja tai sydämen rytmihäiriöitä, Mg:n täydennyskorvaus olisi saatava aikaan infuusiona annostelemalla magnesiumsulfaattia. Ylläpitohoito voi edellyttää magnesiumoksidin (400 mg kaksi tai kolme kertaa päivässä) tai magnesiumglukonaatin (500 mg kaksi tai kolme kertaa päivässä) antamista suun kautta. Magnesiumoksidi on helpoimmin saatavilla oleva magnesiumlisämuoto, mutta sen biologinen hyötyosuus on heikoin. Eräässä tutkimuksessa osoitettiin, että magnesiumoksidin murto-osuus imeytymisestä on 4 %, kun taas magnesiumkloridin osuus on huomattavasti suurempi . Kaikki magnesiumlisät voivat aiheuttaa jonkin verran ripulia, mutta magnesiumkloridi on tyypillisesti parhaiten siedetty, mikä johtuu todennäköisesti pienemmästä annoksesta, joka on tarpeen terapeuttisten magnesiumpitoisuuksien saavuttamiseksi.
Amiloridi on myös hyödyllinen hypomagnesemian hoidossa, koska se lisää magnesiumin takaisinimeytymistä kortikaaliseen keräysputkeen. Se on erityisen hyödyllinen Gitelmanin tai Bartterin oireyhtymän hoidossa sekä sisplatiiniin liittyvän munuaisten Mg-hukan torjunnassa.