KESKUSTELU
Hoito lannerangan ekstensiovetoa käyttäen osana CBP-kuntoutusohjelmaa johti lannerangan sagittaalisen lordoosin huomattavaan kohoamiseen, lannerangan etupuolisen sagittaalisen tasapainon heikkenemiseen ja kiputason vähenemiseen kahdella kroonisesta lannerangan painetaudista kärsivällä FBS:stä kärsivällä potilaalla.
Booth et al.1 mukaan.) mukaan litteän selkärangan kirurgisen korjauksen osalta lordoosin ja lantion kallistuskulman lisääminen sekä sagittaalisen tasapainon parantaminen neutraaliin tai posterioriseen linjaukseen ovat tärkeitä tekijöitä tulevan työkyvyttömyyden ja kivun ehkäisemisessä potilailla, joilla on tämä oireyhtymä. Iatrogeenisen litteän selkärangan kirurgiset toimenpiteet ovat parantaneet lannerangan lordoosia 20-29° ja sagittaalista tasapainoa 26-66 mm1). Kahdessa tässä raportoidussa tapauksessa saavutetut parannukset ovat lähellä tätä vaihteluväliä: tapauksessa 1 lannerangan lordoosin kokonaislisäys oli 50° ja sagittaalisen etutasapainon 22 mm:n vähennys ja tapauksessa 2 lordoosin lisäys oli 16° ja sagittaalisen etutasapainon 42 mm:n vähennys (taulukko1).
Lannerangan ekstensiovetomenetelmistä on raportoitu kolme kliinistä tutkimusta. Prospektiivisessa ei-satunnaistetussa kliinisessä kontrollitutkimuksessa Harrison ym.11) havaitsivat keskimäärin 36 ekstensiovetokäsittelyn jälkeen lannerangan lordoosin lisääntyneen keskimäärin 11,3° (L1-5 ARA) 48:lla osallistujalla, joilla oli kroonista alaselkäkipua ja alentunut lannerangan lordoosi. Moustafa ym.25) raportoivat lannerangan lordoosin lisääntyneen keskimäärin 8,7° (L1-L5 ARA) 30 hoitokerralla, kun lannerangan ekstensiovetoa käytettiin osana kuntoutusohjelmaa 10 viikon ajan 32:lla potilaalla, joilla oli lumbosakraalinen radikulopatia. Diab ja Moustafa26, 27) raportoivat 40:n kroonista mekaanista LBP:tä sairastavan potilaan 3 ja 6 kuukauden seurannasta, joita hoidettiin lannerangan ekstensiovetohoidolla 30 kertaa osana kuntoutusohjelmaa, ja totesivat lannerangan lordoosin lisääntyneen 7° (L1-S1 ARA).
Lordoosin lisäykset nykyisissä kahdessa tapauksessa ovat paljon suurempia kuin aiemmissa raportoiduissa kliinisissä tutkimuksissa11, 25,26,27) saadut lisäykset, ja ne johtuvat todennäköisesti kahdesta tekijästä: 1) suuremmasta sagittaalisen tason epämuodostumasta kahdella osallistujallamme, joilla oli litteän selän oireyhtymä; 2) lisääntyneestä hoitojaksojen määrästä potilailla tässä tutkimuksessa. Ensimmäisen seikan osalta voidaan todeta, että mainituissa tutkimuksissa hoidettiin potilaita, joilla oli hypolordoosi, eikä epämuodostumia, jotka poikkesivat niin paljon ihanteellisesta/normaalista kuin tämän tutkimuksen kahdella potilaalla; mitä suurempi epämuodostuma, sitä suuremmat korjausmahdollisuudet. Toisen seikan osalta voidaan todeta, että edellä mainituissa tutkimuksissa potilaita hoidettiin vain 30-36 hoitokertaa, kun taas meidän kaksi tapaustamme saivat 70 ja 100 hoitokertaa. Kuten Oakley ym. ovat todenneet 17), lannerangan ekstensiovetohoitoa olisi jatkettava, kunnes lannerangan haluttu linjaus (eli L1-L5 ARA = 40°10, 14, 15) on saavutettu; ja ensimmäisen kohdan mukaisesti mitä suurempi epämuodostuma on, sitä enemmän hoitoja tarvitaan lannerangan sagittaalisen linjauksen palauttamiseksi normaaliksi. Tämä on esimerkki näytön soveltamisesta näyttöön perustuvan lääketieteen harjoittamisessa.
On huomattava, että Harrisonin ym. tutkimuksessa11) vertailukelpoisessa kontrolliryhmässä ei havaittu muutoksia lordoosissa 8-9 kuukauden välein otetuissa röntgenkuvissa. Myös Moustafan ym.25) ja Diabin ym.26,27) tutkimuksissa oli vertailuryhmiä, jotka saivat ”tavanomaista” kuntoutusta mutta eivät lannerangan ekstensiovetomenetelmää, eikä näiden ryhmien lordoosimittauksissa tapahtunut muutoksia. Lannerangan lordoosin pysyvyys ajan mittaan on dokumentoitu28,29), ja tämä näyttö viittaa siihen, että lannerangan ekstensioveto lisää lordoosia eikä pelkästään röntgentutkimuksen aikaisiin asentovirheisiin.
Miten lannerangan ekstensioveto lisää lordoosia? Oletamme, että lannerangan ojennusveto aiheuttaa muodonmuutoksen lannerangan pehmytkudoksissa (lihaksissa, nivelsiteissä ja välilevyissä). Jänteillä, nivelsiteillä ja välilevyillä on viskoelastisia ominaisuuksia30). Kun selkärangan pehmytkudoksiin kohdistuu tietyn ajan kestävä kuormitus, näissä kudoksissa tapahtuu kaksi pääprosessia, viruminen ja jännitysrelaksaatio. Viruminen on kudoksissa tapahtuvan muodonmuutoksen määrä ja jännitysrelaksaatio on kudoksessa esiintyvän sisäisen jännityksen määrän väheneminen ajan kuluessa30,31,32,33,34).
Luumiin lannerangan näytteiden venytys- ja virumiskuormituksessa suuri osa alkuvaiheen muodonmuutoksesta on ensimmäisten 5 minuutin aikana palautuvaa rasitusenergiaa (elastista). Suurin osa tämän jälkeen palautuvasta venymäenergiasta (pysyvä muodonmuutos) tapahtuu 5-20 minuutin aikana; 20 minuutin kohdalla tapahtuu tasovaikutus. Juuri palautumaton rasitusenergia johtaa selkärangan kudosten pysyvään muodonmuutokseen tai lepopituuden muutokseen33, 34). Tässä tutkimuksessa kahdelle potilaalle tehtiin 20 minuutin ajan ekstensiovetoa selkärangan kudosten viskoelastisen muodonmuutoksen hyödyntämiseksi.
Kun yritetään analysoida kriittisesti mitä tahansa uutta hoitomuotoa, on tärkeää tarkastella näiden menettelyjen kustannuksia suhteessa muihin samaan tulokseen tähtääviin menettelyihin. Lannerangan fuusion keskimääräisten kustannusten on arvioitu olevan noin 62 300 dollaria35, 36). Tässä asiakirjassa esitetyn joustavan litteän selän oireyhtymän ei-operatiivisen hoidon osalta on laskettu erilaisia kustannuksia. Tässä tutkimuksessa vähiten hoitokertoja oli 70käyntiä ja eniten 100 käyntiä. Keskimääräiset hoitokustannukset vastaanotolla, jossa näitä potilaita hoidettiin, vaihtelivat 25 ja 50 dollarin välillä, ja tutkimuskustannukset olivat 45 dollaria (4 tapausta 1, 3 tapausta 2) sekä lannerangan röntgenkuvaus 50 dollaria (4 tapausta 1, 3 tapausta 2). Näiden tietojen perusteella kustannusten vaihteluväliksi saadaan 725-5 000 dollaria. Litteän selkärangan ei-operatiivisen hoidon kustannukset ovat tässä raportissa noin 1,1-8,0 % kirurgisen vaihtoehdon kustannuksista. Kustannukset ovat samansuuruiset kuin Nelsonin ja muiden 36) raportissa, joka koskee kuntoutusohjelmaa, jolla pyritään ehkäisemään selkärankaleikkauksia tietyillä potilasryhmillä. Näin ollen 70 tai 100 hoitokertaa voidaan aluksi kritisoida ”ylihoitona”, mutta kun otetaan huomioon kokonaiskustannustehokkuus ja potilaiden myönteiset tulokset, se ei todellakaan ole sitä; itse asiassa molempien potilaiden olisi pitänyt saada enemmän hoitoa, koska molemmat eivät saavuttaneet lopullista lannerangan lordoosia normaaliin L1-L5 ARA:han (-40°).
On syytä mainita, että tämäntyyppinen hoito (ekstensioveto) edellyttää radiografista kuvantamista, aivan kuten kirurgiset lähestymistavat selkärangan epämuodostumien korjaamiseen.Perinteisesti säteilyaltistusta, mukaan lukien diagnostisista röntgensäteistä aiheutuvaa säteilyaltistusta, on pidetty vaarallisena tärkeimpien järjestöjen (esim. NAS, ICRP, BEIR jne.) riskinarviointien perusteella37). Kaikki nämä järjestöt ovat kuitenkin käyttäneet LNT-mallia (lineaarinen ei-kynnysarvo) tai hypoteesia, jonka avulla on ekstrapoloitu lineaarisesti atomipommin aiheuttamia suuria annoksia koskevat tiedot nolla-annokseen; tietojen puuttuessa röntgensäteilyä pidetään siis haitallisena. LNT-malli on todettu vääräksi38,39,40,41), koska sen tärkeimpien tukitietojen on hiljattain osoitettu sopivan paremmin lineaaris-kvadraattiseen (ei lineaariseen)42) suhteeseen, eikä LNT:n käytöstä ole enää näyttöä.Lääketieteellisessä säteilyturvallisuudessa käytetty ALARA-käsite (”As Low As Reasonably Achievable”, ”Niin alhainen kuin kohtuullisesti saavutettavissa”) ei myöskään ole enää pätevä43,44,45,46,47). Näin ollen kaikki selkärangan epämuodostumien arvioinnissa ja hoidossa käytettävät röntgensäteilykeinojen käyttö kuuluu hyvin pienen säteilyannoksen säteilyaltistuksen piiriin, eikä niiden käytöstä ole haittaa potilaille.
Tässä tapaussarjassa on useita rajoituksia, jotka vaativat keskustelua. Ensinnäkin osallistujia oli vain kaksi, joten näiden tulosten todentaminen tulevaisuudessa on tarpeen ja suositeltavaa. Toiseksi, kun verrataan näiden kahden potilaan hoitokustannuksia leikkaukseen, voidaan väittää, että nämä kaksi tapausta eivät ole tyypillisiä leikkauskandidaatteja, esimerkiksi näiden osallistujien ikä (27; 31) on yleisesti ottaen huomattavasti alhaisempi kuin aiemmissa raporteissa, jotka koskevat litteän selkärangan osallistujia1,2,3,4). Sagittaalisen lannerangan kyfoottisten epämuodostumien tiedetään kuitenkin altistavan niitä sairastavat henkilöt pitkäaikaisille degeneratiivisille muutoksille5, 6), ja siksi on enemmän kuin todennäköistä, että nämä kaksi potilasta olisivat kehittyneet leikkauskandidaateiksi; itse asiassa toiselle potilaista tarjottiin leikkausta, mutta hän kieltäytyi siitä.
Kolmanneksi vain toinen näistä kahdesta tapauksesta oli käytettävissä pitkäaikaiseen seurantaan. Vaikka seurantatulokset tapauksessa 1 olivat ihanteelliset, ei tiedetä, millainen ennuste voi olla pidemmällä aikavälillä tulevaisuudessa, eikä tiedetä, millainen vakaus oli tapauksessa 2. On mahdollista, että 2-3 viikkoa kestänyt lannerangan manipulaatiohoito saattoi olla osasyyllinen joihinkin alkuvaiheen kivun paranemiseen ja sagittaalisen linjauksen muutoksiin, mutta yleisesti ottaen ei ole näyttöä siitä, että selkärangan manipulaatio pystyisi parantamaan sagittaalisen lannerangan linjausta11). On myös vain vähän näyttöä siitä, että selkärangan manipulaatiosta on hyötyä kroonisesta alaselkäkivusta kärsiville potilaille7). Moustafan ym. ja Diabin ym. tutkimukset 25,26,27) ovat osoittaneet, että lordoosin paraneminen on yksinomaan lannerangan ekstensiovetomenetelmien tulosta.
.