Keskustelu
N. gonorrhoeae tarttuu yleisesti sukuelinten, peräsuolen tai nielun limakalvopintoihin seksuaalisesti aktiivisilla aikuisilla, mikä johtaa paikalliseen infektioon. Joissakin tapauksissa gonokokki voi levitä verenkiertoon, mikä johtaa systeemisiin ilmenemismuotoihin, joita kutsutaan DGI:ksi – yleinen syy klinikka- tai sairaalakäynteihin seksuaalisesti aktiivisilla nuorilla aikuisilla (3). DGI:n yleisiä ilmenemismuotoja ovat lievä kuume, ihottuma, tenosynoviitti ja polyartralgia; kirjallisuudessa on kuitenkin raportoitu harvinaisia ilmenemismuotoja, kuten sydänlihastulehdus ja maksan paise (4-6). Ihottuma on tyypillisesti makulopapulaarinen, märkäinen, märkäinen tai rakkulamainen, ja sitä esiintyy vartalossa, raajoissa, kämmenissä ja jalkapohjissa (1). Tenosynoviitti vaikuttaa tyypillisesti yläraajojen pieniin niveliin, mutta harvinaisissa tapauksissa se voi vaikuttaa myös alempiin niveliin. DGI:n niveltulehdus ilmenee polyartralgiana, mutta ei koskaan märkivänä niveltulehduksena (7). Toisin kuin tyypillisessä gonokokkien aiheuttamassa septisessä niveltulehduksessa, DGI:hen ei yleensä liity positiivisia nivelnesteviljelmiä. Veriviljely on useimmissa tapauksissa negatiivinen. DGI:tä epäilevältä potilaalta suositellaan viljelyä sukuelimistä, peräsuolesta ja nielusta. Suurimmalla osalla DGI:tä sairastavista potilaista on viitteitä infektiosta sukuelimissä, peräsuolessa tai nielussa, vaikka näihin alueisiin ei liity oireita. Gonokokki on joissakin tapauksissa eristetty haava- ja tenosynovektomianäytteistä.
DGI on yleinen sairastuvuuden syy seksuaalisesti aktiivisilla nuorilla aikuisilla. Meillä pitäisi olla matala kynnys DGI:n kliiniseen epäilyyn seksuaalisesti aktiivisella nuorella potilaalla, joka oireilee ihottumalla ja tenosynoviitilla, vaikka hänellä ei olisi polyartralgiaa tai muita systeemisiä vaivoja. Potilaalla ei tarvitse olla kaikkia kolmea ilmenemismuotoa eli ihottumaa, tenosynoviittia ja polyartralgiaa, jotta häntä voidaan epäillä DGI:stä. Harvoissa tapauksissa potilaalla, jolla on ollut vain yksi tai kaksi kliinistä piirrettä, on todettu olevan DGI. Potilasta voidaan hoitaa epäasianmukaisesti ihottuman tai tenosynoviitin vuoksi, jos DGI:tä ei epäillä, kuten meidän potilaallamme. Tämä lisää terveydenhuollon kustannuksia ja voi johtaa komplikaatioihin diagnoosin ja hoidon viivästymisen vuoksi.
DGI:n hoito riippuu ilmenemismuodoista, ja sen kesto riippuu kliinisestä vasteesta. IV-keftriaksonia tulisi käyttää kaikkien gonokokkitapausten hoitoon. Potilaita, joilla on DGI, on hoidettava vähintään 1 viikon ajan IV-keftriaksonilla (8). Hoidon kestoa on pidennettävä potilailla, jotka eivät parane riittävästi. DGI:hen liittyvä ihottuma häviää 4-5 päivän kuluttua ilman hoitoa. Tenosynoviittipotilaat, jotka eivät parane IV-antibiooteilla, saattavat tarvita tenosynovektomiaa ja dreneerausta.
Gonokokki- ja klamydiainfektioita esiintyy samanaikaisesti merkittävällä osalla yhteisöpotilaista. CDC suosittelee gonokokki-infektion alkuhoitoa keftriaksonilla ja atsitromysiinillä tai doksisykliinillä riippumatta klamydia-koinfektion statuksesta (9). Perusteena tälle on klamydia-koinfektion hoito ja kefalosporiiniresistenssin ehkäiseminen. Viime vuosina on ilmaantunut lääkeresistenttejä N. gonorrhoeae -bakteereja, jotka ovat resistenttejä keftriaksonille. Tämä on aiheuttanut merkittävän kansanterveysongelman. Tutkijat ovat pystyneet kehittämään nopeita menetelmiä N. gonorrhoeae -kantojen genotyypin ja lääkeresistenssin fenotyypin karakterisoimiseksi, mikä antaisi lääkäreille mahdollisuuden määrätä yksilöllisiä hoito-ohjelmia tippurin hoitoon (10).
Learning points/take home message:
-
Meillä pitäisi olla matala kynnys DGI:n kliiniseen epäilyyn kaikissa seksuaalisesti aktiivisissa nuorissa aikuisissa, joilla esiintyy ihottumaa, tenosynoviittia tai polyartralgiaa ilman tyypillisiä limakalvo-oireita, jotka koskevat sukuelimiä, peräsuolta tai nielua.
-
Kaikilta potilailta, joilla epäillään DGI:tä, on otettava viljelynäytteet sukuelimistä, peräsuolesta ja nielusta.