American Heart Association ja European Resuscitation Council päivittivät vuonna 2015 kardiopulmonaalista elvytystä (CPR) ja sydän- ja verisuonitautien ensihoitoa koskevat ohjeet kansainvälisen konsensuksen (International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations) mukaisesti (1-3). Suuntaviivoissa suositellaan amiodaronin antamista kammiovärinän (Vf) ja kammiotakykardian (VT) hoitoon, jotka eivät reagoi elvytykseen, defibrillaatioon ja vasopressoriin sairaalan ulkopuolisessa sydänpysähdyksessä. Lidokaiinia suositellaan vaihtoehtona amiodaronille. Nämä suositukset ovat kuitenkin edelleen heikkoja, ja ne perustuvat kahteen aiempaan satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen (RCT), jotka tehtiin yli 10 vuotta sitten. Näissä tutkimuksissa sekä lumelääkkeeseen että lidokaiiniin verrattuna amiodaroni paransi spontaanin verenkierron palautumisnopeutta mutta ei selviytymistä sairaalasta kotiutumiseen eikä neurologista lopputulosta (4). Näissä tutkimuksissa ei kuitenkaan ollut tilastollista tehoa eloonjäämisen ja neurologisen lopputuloksen tutkimiseksi, joten amiodaronihoidon todellinen teho on jäänyt määrittelemättä.
Tämän ongelman ratkaisemiseksi Resuscitation Outcomes Consortium toteutti RCT:n nimeltä ”ALPS”, jonka tulokset julkaistiin äskettäin (5). Tutkimuksessa ensihoitajat antoivat amiodaronia, lidokaiinia tai lumelääkettä jatkuvan Vf/VT:n vuoksi vähintään yhden sokin jälkeen potilailla, joilla oli ei-traumaattinen sairaalan ulkopuolinen sydänpysähdys. Tutkimuksessa arvioitiin 3 026 potilasta, joista 974 kuului amiodaroniryhmään, 993 lidokaiiniryhmään ja 1 059 plaseboryhmään. Sairaalasta kotiutumiseen asti selviytymisen osuus, joka oli tämän tutkimuksen ensisijainen tulos, ei eronnut merkittävästi kolmen ryhmän välillä (24,4 %, 23,7 % ja 21,0 % amiodaroni-, lidokaiini- ja lumelääkeryhmissä). Neurologinen toimintakyky kotiutettaessa, joka oli toissijainen tulos, ei myöskään eronnut merkittävästi toisistaan. Mitä tulee ROSC:hen päivystyspoliklinikalle saapuessa, vain lidokaiini oli merkitsevästi parempi kuin lumelääke.
Mitä nämä tulokset tarkoittavat? Pitäisikö meidän pidättäytyä amiodaronin käytöstä sydänpysähdyksen yhteydessä sokkiin refraktorisen Vf/VT:n hoidossa?
Tämä tutkimus antaa meille erilaisen viestin, kun keskitymme aikaan kollapsista rytmihäiriölääkkeiden käyttöön. Kuten kirjoittajat mainitsivat Discussion-osiossa, sekä amiodaroni- että lidokaiinihoidot johtivat huomattavasti parempaan selviytymisasteeseen sairaalasta kotiutumiseen kuin lumelääke, kun kyseessä oli sivullisen todistama sydänpysähdys (27,7 %, 27,8 % ja 22,7 % amiodaronilla, lidokaiinilla ja lumelääkkeellä, vastaavasti). Erityisesti ensihoitopalvelun todistaman sydänpysähdyksen kohdalla amiodaronin käyttö oli kaksi kertaa parempi kuin lumelääkkeen käyttö (38,6 % vs. 16,7 %). Tämä tutkimus on ensimmäinen RCT, joka osoitti amiodaroni- ja lidokaiinihoitojen tehokkuuden sairaalasta kotiutumiseen selviytymisen suhteen, vaikka tulos saatiinkin osa-analyysistä. Välitöntä reagointia sydänpysähdykseen ja sivullisen suorittamaa elvytystä voidaan pitää rytmihäiriölääkkeiden tehon saavuttamisen edellytyksenä. Voidaankin sanoa, että meidän tulisi käyttää amiodaronia tai lidokaiinia ainakin silminnäkijäpysähdyksessä sen sijaan, että luopuisimme molempien lääkkeiden käytöstä.
Tämä tutkimus on merkityksellinen tutkimus myös lidokaiinin kannalta. Lidokaiinia on käytetty laajalti, mutta missään RCT:ssä ei ole osoitettu sen tehoa ROSC:n aikaansaamiseksi sokkirefraktorisessa Vf/VT:ssä. Vaikka tässä tutkimuksessa mekanistinen lopputulos oli ROSC-aste päivystyspoliklinikalle saapuessa, ROSC-aste per protokollapopulaatiossa oli merkittävästi korkeampi lidokaiinilla kuin lumelääkkeellä. Toisaalta amiodaroni ei osoittanut tätä tehoa per protokolla -väestössä (35,9 %, 39,9 % ja 34,6 % amiodaronin, lidokaiinin ja lumelääkkeen osalta).
Onko lidokaiini vain vaihtoehto amiodaronille? Piccini ym. raportoivat, että amiodaronin, mutta ei lidokaiinin, antamiseen liittyi lisääntynyt kuolleisuus potilailla, joilla oli jatkuva Vf/VT (6). Kyseessä oli kuitenkin retrospektiivinen GUST IIB ja III -tutkimus, johon osallistui potilaita, joilla oli akuutti sydäninfarkti, eikä potilaita, joilla oli sairaalan ulkopuolinen sydänpysähdys. ALPS-tutkimuksesta ei voida päätellä, kumpi amiodaronin ja lidokaiinin välillä on tehokkaampi lääke sydänpysähdyksen yhteydessä tapahtuvaan sokkirefraktääriseen Vf/VT:hen. Kuten aiemmin mainittiin, näiden kahden lääkkeen välillä ei ollut merkittävää eroa kotiutumiseen asti selviytymisprosentissa sen enempää protokollan mukaisessa populaatiossa kuin silminnäkijäpotilaidenkaan kohdalla. Haittatapahtumia tarkasteltaessa todettiin, että niiden potilaiden osuus, jotka tarvitsivat väliaikaista sydämentahdistusta, oli suurempi amiodaroniryhmässä. Lisäksi tässä tutkimuksessa käytettiin amiodaronivalmistetta, joka sisältää liuotinta, joka ei aiheuta hypotensiota. Maissa, joissa tätä valmistetta ei ole saatavilla, haittavaikutuksiin, erityisesti hypotensioon, voitaisiin kiinnittää enemmän huomiota. Nämä tulokset näyttävät olevan edullisempia lidokaiinille kuin amiodaronille. Kuitenkin noin puolet lidokaiinia saaneista potilaista sai amiodaronia 24 tunnin kuluessa sairaalaan saapumisesta. Tämä osoittaa, että lääkärit kokivat tarpeelliseksi käyttää amiodaronia, emmekä voi yksinkertaisesti pitää lidokaiinia parempana kuin amiodaronia.
Aika kollapsista on keskeinen tekijä sydänpysähdyspotilaiden elvytyksessä. Joshua ym. raportoivat, että selviytymisen todennäköisyys hyvällä neurologisella lopputuloksella laski nopeasti noin 16 minuutin elvytyksen jälkeen (7). Keskimääräinen aika ensimmäisestä kutsusta ensimmäiseen lääkkeen antoon ei-silminnäkijäpotilaiden sydänpysähdyspotilailla oli tässä tutkimuksessa noin 19 minuuttia. Tässä ajassa potilaat olisivat jo siirtyneet sydänpysähdyksen kolmivaiheisen mallin ”metaboliseen vaiheeseen” (8). Jopa elvytys ja defibrillaatio muuttuisivat tehottomiksi tässä vaiheessa, joten rytmihäiriölääkkeillä saattaa olla merkityksetön merkitys. Aineenvaihduntavaiheessa oleville potilaille pitäisi pyrkiä uudenlaiseen lähestymistapaan, kuten kehonulkoiseen elvytykseen, eikä odottaa vasopressorien tai rytmihäiriölääkkeiden tehoa.
Yhteenvetona voidaan todeta, että ALPS osoitti, että sekä amiodaroni- että lidokaiinihoidot olisivat tehokkaita sokkiin refraktorisen Vf:n ja sykkeettömän VT:n hoidossa ohimennen tapahtuneessa sydänpysähdyksessä, mutta ne saattaisivat osoittautua käyttökelvottomiksi myöhemmässä elvytystoiminnan vaiheessa. Välitön reagointi sydänpysähdykseen ja hyvälaatuinen elvytys ovat avainasemassa rytmihäiriölääkkeiden tehon saavuttamisessa.