Keskustelu
Tupla-J-stenttejä on käytetty laajalti yli kahden vuosikymmenen ajan eri käyttöaiheissa. Virtsaputken stenttien laajamittainen käyttö on vastannut mahdollisten komplikaatioiden lisääntymistä, mukaan lukien stentin migraatio, krustoituminen, kiven muodostuminen ja fragmentoituminen. Virtsaputken stenttien käyttöön liittyvät komplikaatiot ovat pääasiassa mekaanisia. Stentin tukkeutuminen voi olla yleistä, ja se edellyttää yksinkertaista katetrin vaihtoa. Riippumatta stentin asentamisen alkuperäisestä indikaatiosta transuretraalinen kystoskopiavaihto on yleensä yksinkertainen ja tehokas hoito okkluusiossa.1
Monimutkaisemmat stenttikomplikaatiot, kuten krustoituneet stentit, ovat haaste urologeille, ja ne edellyttävät multimodaalista endourologista lähestymistapaa. Krustoitumisen syy on monitekijäinen. Yleisiä riskitekijöitä stentin kiinnittymiselle ovat pitkä käyttöaika, virtsan sepsis, kivitaudit, kemoterapia, raskaus, krooninen munuaisten vajaatoiminta sekä metaboliset tai synnynnäiset poikkeavuudet. Hyvin harvoissa tutkimuksissa on esitetty algoritmeja sisäisesti kiinnittyneiden virtsaputken stenttien hoitoon2,3 , ja lääkärit keskustelevat edelleen siitä, mikä menetelmä on paras näiden kiinnittyneiden stenttien hoitoon. Ecken ja kollegoiden lähestymistapaan kuului perusteellinen preoperatiivinen kuvantamisarviointi hoitostrategian määrittämiseksi. Erityinen endourologinen hoito määräytyi kivitaakan koon ja kiinnityskohdan mukaan.4 He suosittelivat, että kivitaakan distaalinen osa poistetaan ensin Lithoclastilla. PCNL:ää käytettäisiin sitten kiven peittämään stentin proksimaaliseen päähän. Vuonna 1990 Flam ja kumppanit raportoivat ESWL:stä stenttikertymien hoidossa.5 Itse asiassa ESWL on indikoitu vain paikallisiin, pienen tilavuuden omaaviin kertyneisiin kertyneisiin kertyneisiin kiveen munuaisissa, joiden toiminta on kohtuullisen hyvä, jotta fragmenttien spontaani poistuminen on mahdollista.2 Mielestämme ESWL:ssä on järkeä vain PCNL-hoidon jälkeen jäljelle jääneiden kivien kohdalla, kuten aiemmissa tutkimuksissa on mainittu.6,7
Niinkin, että endourologiassa voidaan tarjota kaikki tarpeelliset ratkaisut unohtuneiden sisäasennossa pysyviin stentteihin liittyvien kipujen hallintaan, paras hoitomuoto on edelleen niiden ehkäisy. Koteloitumisen välttämiseksi on raportoitu, että optimaalisena ajanjaksona kaksois-J-stentin poistamiselle tai vaihtamiselle pidetään 2-4 kuukautta.3,8
Migraatio on harvinainen komplikaatio. Sitä voi esiintyä proksimaalisesti kohti munuaista tai distaalisesti kohti virtsarakkoa. Distaaliseen stentin migraatioon liittyviä tekijöitä ovat muoto ja stenttimateriaali. Täydellä kelalla varustetut stentit ovat vähemmän alttiita migraatiolle kuin J-muotoiset, ja stenttimateriaalit, joilla on suuri muisti, kuten polyuretaani, ovat vähemmän alttiita migraatiolle kuin vähemmän muistiominaisuuksia omaavat materiaalit, kuten silikoni.9 Proksimaalista migraatiota tapahtuu sitä vastoin silloin, kun stentti on virtsanjohtimeen nähden liian lyhyt, minkä vuoksi suositellaan stentin pituuden asianmukaista valintaa.10 Silikonista valmistettujen stenttien yksinkertainen irtoaminen tai migraatio ylöspäin munuaiseen alemman virtsanjohtimen esteen yläpuolelle voidaan hoitaa poistamalla ne läpivalaisuvalvonnassa ja paikallispuudutuksessa.1 Distaalinen irtoaminen voidaan hoitaa poistamalla stentti transuretraalisesti.
Sisään jäävän kaksois-J-stentin spontaani murtuminen on harvinaista, mutta sitä voi esiintyä, joten valmistaja suosittelee stentin vaihtoa kuuden kuukauden välein.1 Diagnoosi potilaalle, joka esitti tämän komplikaation ilmenevän, paljastui sileän venytyksen perusteella stentissä. Pirstoutuneen virtsanjohdinstentin kliininen oirekuva voi vaihdella, ja siihen voi liittyä septisiä, ärsytysoireita ja verenvuoto-oireita.11 Stentin rikkoutumisen selitykseksi on esitetty erilaisia selityksiä: stentin pirstoutuminen on johtunut virtsan vihamielisyydestä. Vuorovaikutus virtsan kanssa ja laaja tulehdusreaktio paikan päällä voivat olla tärkeässä roolissa hajoamisen käynnistymisessä ja edistämisessä.12 Useat tutkimukset osoittivat, että pitkäaikaisesti asennetut stentit esiintyvät useimmiten pirstoutuneina; Mardis ja Kroeger13 ehdottivat kuitenkin, että pirstoutuminen tapahtuu paikassa, joka on aiemmin päässyt taittumaan stentin asettamisen aikana. Tämän vuoksi on vältettävä stentin asentamisen aikana tapahtuvaa taittumista. Zismanin ja kollegoiden14 tekemässä tutkimuksessa kaikki murtumalinjat kulkivat sivureikien läpi, mikä viittaa siihen, että tämä alue on heikko kohta, joka on omiaan taittumaan ja voi johtaa pirstoutumiseen. Toinen stentin pirstoutumiseen liittyvä tekijä on stentin koostumus. Virtsaputken stenttien ihanteellisesta materiaalista ei ole päästy yksimielisyyteen. Silikonista valmistetut stentit saattavat olla edullisempia kuin polyuretaanista valmistetut stentit, koska niiden kalkkeutumisriski on pienempi ja vetolujuus säilyy pitkään, jopa 20 kuukauden ajan.15 Nämä teoriat eivät kuitenkaan selitä sitä, miksi jotkut stentit pirstoutuvat jo varhain stentin asettamisen jälkeen. Kumarin ja kumppaneiden tutkimuksessa16 stentit olivat pirstoutuneet useiksi paloiksi vain 3,5 kuukauden keskimääräisen käyttöajan kuluessa.
Proksimaalisesti pirstoutuneen kaksois-J-virtsaputken stentin palauttaminen voi olla turhauttavaa ja teknisesti haastavaa. Yleensä transuretraalinen toimenpide riittää virtsarakon stenttien poistoon, mutta erilaisia menetelmiä, kuten ureterorenoskopia ja perkutaaniset toimenpiteet, on kuvattu munuaisaltaan fragmentoituneen stentin poistamiseksi.17-21