Keskustelu
WHO-järjestelmässä ihmisen lymfaattiset kasvaimet määritellään 16 B- ja T-solukasvaimen taudin alatyyppinä, jotka eroavat toisistaan suuresti esitystavan, normaalin biologian, etenemisnopeuden ja hoitovasteen suhteen. Näin ollen nämä kasvaimet tunnistetaan ja hoidetaan hyvin spesifisesti.12
Huomionarvoista on, että koiran lymfoomat, kuten ihmisenkin, eroavat suuresti toisistaan luonnollisen etenemisnopeuden ja hoitovasteen suhteen. Koira-lymfoomat on kuvattu WHO-muodossa, ja nyt on hyvin vahvaa näyttöä siitä, että kun ne tunnistetaan erityisesti, ne muistuttavat läheisesti ihmisen vastaavia kasvaimia remissioon pääsemisessä ja eloonjäämisennusteessa.12. 12
Valli et al. totesivat, että eläinlääkäripatologit, jotka eivät ole hematopatologian erikoislääkäreitä, voivat saavuttaa suuren tarkkuuden WHO:n lymfoomaluokitusjärjestelmän soveltamisessa.12 Tässä tutkimuksessa koiran sekarotuisella uroksella diagnosoitiin pahanlaatuisten lymfoomien WHO:n WHO:n luokittelun mukainen diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma, DLBCL-CB, histopatologisesti ja sytologisesti. Tämän luokituksen perusteella DLBCL:n tärkeimpiä piirteitä ovat neoplastisten B-solujen levyjen diffuusi sijoittelu, tasaisen suuret tumat (halkaisijaltaan > 2 punasolua) ja neoplastisten solujen kohtalainen sytoplasma. Ytimet ovat yleensä pyöreitä tai harvoin halkaistuja tai painautuneita. Mitoosien määrä vaihtelee, mutta ne ovat havaittavissa kaikissa kentissä 40-kertaisella suurennoksella.7 DLBCL:t jaettiin edelleen nukleolien lukumäärän ja sijainnin mukaan. Suuria B-soluja, joilla oli useita nukleoleja, jotka sijaitsivat usein ytimen periferiassa, kutsuttiin sentroblastisiksi (DLBCL-CB). Niitä soluja, joissa oli yksi keskeinen näkyvä nukleoli, kutsuttiin immunoblastisiksi (DLBCL-IB).7
Vaikka tapauksessamme oli molempia nukleolien järjestelytyyppejä, se luokiteltiin vain DLBCL-CB:ksi, koska vähintään 90,0 prosenttia ytimistä oli tämän tyyppisiä.
FNA:n käyttö ihmisen lymfoomien alkuperäisdiagnostiikassa yleistyi vasta 1990-luvulla, kun liitännäistutkimuksia (erityisesti immunofenotyypin määritystä) alettiin käyttää rutiininomaisesti lymfoomaksi epäiltyjen imusolmukeaspiraattien diagnostiikassa, ja lymfoomien luokittelua muutettiin painottamalla enemmän sytomorfologiaa (histologisen/arkkitehtuurisen mallin sijaan), immunofenotyyppisiä ja sytogeneettisiä piirteitä vuonna 1994 laaditussa tarkistetussa Euroopan amerikkalaisessa lymfoomaluokituksessa (European American Lymphoma Classification, REAL) sekä WHO:n luokituksissa vuosina 2001 ja 2008.13
Vaikka FNA:n suurimpana haittana on se, että se ei anna tietoa leesion morfologisesta rakenteesta, eikä monien lymfooman alatyyppien spesifistä diagnoosia ole mahdollista tehdä sytologisen arvioinnin perusteella, FNA-biopsia on edullinen ja nopea toimenpide, joka aiheuttaa vähemmän haittaa ja epämukavuutta potilaalle, mahdollistaa biopsian ottamisen useasta eri kohdasta ja sarjanäytteiden ottamisen erityisesti silloin, kun tulokset eivät ole yksiselitteisiä.12,14
DLBCL voidaan sekoittaa Burkittin kaltaiseen lymfoomaan (BKL). Ihmisellä BKL on lymfooma, joka muistuttaa morfologisesti Burkittin lymfoomaa, mutta siinä on enemmän pleomorfismia tai suurempia soluja kuin klassisessa Burkittin lymfoomassa, ja sen proliferaatiofraktio on > 99,0 %. Patologit ehdottivat BKL:n määrittelemistä suuren B-solulymfooman alatyypiksi. Onkologien keskuudessa vallitsi kuitenkin selvä yksimielisyys siitä, että tämä olisi virhe.6,10
Vallin ym. mukaan,10 BKL:n vakiokriteerit ovat seuraavat: jos jokaisessa kentässä on suuria soluja, joiden tuma on halkaisijaltaan kaksi kertaa tai suurempi kuin punasolujen, diagnoosi on suurisoluinen, vaikka 90,0 % soluista on keskikokoisia (tuma on 1,5-kertainen punasolujen halkaisijaan verrattuna).12
Lisäksi DLBCL on erotettava marginaalivyöhykkeen lymfoomasta, jolle on ominaista neoplastisten B-solujen sijoittuminen atrofisten haalistuvien follikkelien ympärille, pikemminkin keskikokoiset kuin suuret tumat, tasaisemmin runsas sytoplasma ja mitoosilukujen puuttuminen useimmissa tapauksissa. DLBCL on myös erotettava suurista T-solulymfoomista, jotka voivat vaikuttaa identtisiltä immunofenotyyppiä lukuun ottamatta. Myöhäisvaiheen (III asteen) follikulaarinen lymfooma voi olla sytologisesti samankaltainen, mutta se erotetaan toisistaan DLBCL:ssä esiintyvän tasaisen diffuusin arkkitehtuurin perusteella.7
Immunohistokemia on käyttökelpoinen menetelmä erityyppisten lymfoomien diagnosoimiseksi ja myös lymfooman erottamiseksi muista samankaltaisista kasvaimista. Diagnostisesti tärkeitä CD-antigeenejä pahanlaatuisen lymfooman luonnehdinnassa ovat CD3 ja CD79. CD3 on T-solureseptoriin (TCR) liittyvä viiden polypeptidin kompleksi. CD3-antigeenin osoittaminen pahanlaatuisissa lymfosyyteissä osoittaa lymfooman olevan T-lymfosyyttiperäinen. Vastaavasti CD79 on heterodimeeri, joka liittyy B-solureseptoriin (BCR) ja jota tarvitaan B-lymfosyyttien solunsisäiseen signaalinsiirtoon. CD79-antigeenin osoittaminen pahanlaatuisissa lymfosyyteissä osoittaa, että pahanlaatuinen lymfaattinen populaatio on peräisin B-lymfosyyteistä. Harvoin pahanlaatuiset lymfosyytit eivät osoita CD3- tai CD79-antigeenejä. Tällaisissa tapauksissa alkuperäsolua ei voida määrittää, ja nämä lymfoomat luokitellaan nollasoluista peräisin oleviksi.15,16
CD20 on tetra-span-transmembraaninen fosfori- proteiini, joka ilmentyy pääasiassa pre-B-soluissa ja kypsissä perifeerisissä B-soluissa ihmisillä ja hiirillä. On osoitettu, että solunsisäisen domeenin tunnistava vasta-aine sitoo koiran CD20-homologia ja soveltuu käytettäväksi osana paneelia koiran normaalien ja pahanlaatuisten B-solujen tunnistamiseksi rutiinidiagnostiikan näytteistä.15,16
WHO:n ihmisluokitus on mukautettu eläinlääketieteeseen. Luokituksen varmistamiseksi tarvitaan kuitenkin lisää kliinikkojen ja patologien yhteistyöhön perustuvia tutkimusohjelmia. Eloonjäämisaikojen huomattava vaihtelu liittyy siihen, että lymfooman alatyypeillä on erilainen ennuste ja ne vaativat erilaisia hoitoja. Erityisten lymfooman alatyyppien tuntemus on siksi tarpeen asianmukaisen hoidon valitsemiseksi, jotta voidaan vähentää potilaan mahdollisesti tarpeetonta kärsimystä kemoterapian sivuvaikutusten vuoksi sekä säästää omistajalle aiheutuvia kustannuksia.17,18
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että huolimatta vähäisestä kokemuksestamme imusolmukepatologiasta voisimme yksinkertaisesti käyttää WHO:n luokittelun kriteerejä koirien lymfoomien diagnosoimiseksi ja luokittelemiseksi. WHO:n luokitusjärjestelmä on arvokas eläinlääketieteelliselle patologialle, koska se mahdollistaa valvontakriteerien soveltamisen ja mahdollistaa uusien johdettujen tietojen lisäämisen. Lisäksi ihmisen lymfoomien tapaan histopatologinen diagnoosi, johon liittyy immuno-fenotyypin määritys, on vähimmäisvaatimus tietyn alatyypin diagnosoimiseksi ja sopivimman kemoterapian valitsemiseksi.