Discussion
Hauislihaksen tenodeesilla on ollut suotuisia kliinisiä tuloksia hauislihaksen pitkän pään jänteen vammojen hoidossa sen jälkeen, kun konservatiiviset toimenpiteet eivät ole tuottaneet tulosta.9,12,25,27 Mazzocca ym.17 raportoivat, että tenodeesi säilytti hauislihaksen luonnollisen pituus-jännesuhteen. Slenker ja muut25 raportoivat, että kosmeettisen epämuodostuman esiintyvyys oli huomattavasti pienempi tenodesiassa kuin tenotomiassa (8 % vs. 43 %). Muissa tutkimuksissa on todettu, että hauislihaksen kramppeja ja arkuutta esiintyy vähemmän tenodeesin yhteydessä.27 Provencher ja muut23 totesivat, että subpektoraalinen hauislihaksen tenodeesi on tehokas ja toistettavissa oleva tekniikka, joka vaatii minimaalisen pienen leikkelyn ilman, että lihaksen jänneyksiköitä loukataan. Koska subpectoraalisessa tenodesiksessa voi esiintyä komplikaatioita, tämän lähestymistavan lisätutkimukset ovat perusteltuja.
Emme löytäneet yhtään raportoitua osteomyeliittitapausta potilailta, joille oli tehty avoin subpectoraalinen tenodesis interferenssiruuvikiinnityksellä. Suurimmassa kliinisessä sarjassa, johon kuului 353 potilasta, Nho ym.21 raportoivat yhteensä seitsemästä seuraavantyyppisestä komplikaatiosta: syvä postoperatiivinen haavainfektio, joka vaati huuhtelua ja puhdistusta, johon liittyi kahden viikon suonensisäinen antibioottihoito, lihasneuropatia, jatkuva kipu, refleksisympaattinen dystrofia ja kiinnityksen epäonnistuminen. Muita raportoituja komplikaatioita ovat olleet lihaksen ja ihon välisen hermon kiinnittyminen, rannevaltimon vamma, ruuvikiinnityksen epäonnistuminen ja murtumat.7,14,16,25,26
Tapauksemme osoittaa, että osteomyeliittiä voi esiintyä subpectoraalisen tenodeesin ja interferenssiruuvikiinnityksen jälkeen, ja tämä komplikaatio vaatii lisätutkimuksia. Useat tekijät voivat vaikuttaa tähän komplikaatioon. Subpectoraalinen sijainti voi olla huolenaihe, kun otetaan huomioon sen läheisyys kainaloon, jossa on tiheästi talirauhasia ja karvatupet, jotka altistavat bakteeriflooralle.6,10,24 Myös hauislihaksen tenodeesin syvä sijainti pectoralis majorin insertiokohdan alapuolella voi synnyttää taustalla olevan hematooman tai serooman, joka voi tulehtua.1 Proteuksen ja Propionibacterium acnes -bakteerin kaltaisten organismien indolentti luonne olkapään ympärillä aiheuttaa mahdollisen piiloinfektion tenodesikohdassa.15 Lisäksi leikkaustekniikka voi altistaa infektiolle.2,24 Olkapään infektion todennäköisyys on suurempi avoimissa tekniikoissa verrattuna artroskooppisiin tekniikoihin.2 Tämän korrelaation vuoksi bakteerikontaminaatio voi lisääntyä leikkausajan ja viillon koon kasvaessa.24 Lisäksi interferenssiruuvikiinnitys lisää kiinnitykseen liittyvää ompeleiden ja implantin kuormitusta, mikä voi olla riippumaton muuttuja, joka edistää syvän infektion kehittymistä.11
Potilaallamme oli useita riskitekijöitä, jotka myötävaikuttivat siihen, että hänellä kehittyi osteomyeliitti – akseliluun sijainti, epähalvaantunut infektio, avonainen tekniikka ja diagnoosin viivästyminen. Varhainen hoito olisi voinut estää tämän komplikaation, ja hänen hoidon viivästyminen saattoi johtua P mirabilis -infektion indolentista luonteesta, hänen sotilaskäynnistään tai siitä, ettei hänellä ollut infektion oireita, kuten kuumetta tai vilunväristyksiä. Hänen komennuksessaan hoitavat lääkärit vaihtuivat jatkuvasti, mikä olisi voinut viivästyttää hänen olkapääkipunsa tutkimista tai hoitoa. Tämä jatkuva hoitajien vaihtuminen on voinut vaikuttaa siihen, että hän ei ole ymmärtänyt tai arvostanut epähiljaisen infektion mahdollisia seurauksia. Potilas ei myöskään käyttänyt pitkäaikaista kipulääkitystä eikä hänellä ollut infektion riskitekijöitä, kuten diabetesta, heikentyneen immuunijärjestelmän sairauksia tai tupakointia.4,22
Alun perin ulkopuolisen lääkärin suorittamassa leikkauksessa potilaan SLAP-korjaus muutettiin avoimeen subpektoraaliseen hauislihaksen tenodeesiin, jossa oli interferenssiruuvikiinnitys. Syytä tähän konversioon ei tiedetä, mutta kirjallisuudessa on esitetty suotuisia kliinisiä tuloksia eristetyistä tyypin 2 SLAP-vaurioista, jotka on hoidettu hauislihaksen tenodeesilla.5,8 Potilaat, jotka saivat tällaisen hoidon, pystyivät palaamaan leikkausta edeltävälle aktiivisuustasolleen ja osallistumaan urheiluun.5 5 Lisäksi potilaamme alkuperäisessä leikkauksessa käytettiin bioabsorboituvaa ruuvia; aiemmassa tutkimuksessa potilailla, joille tehtiin eturistisiteen rekonstruktio bioabsorboituvilla ruuveilla, ilmeni paikallinen tulehdusreaktio, joka jäljitteli piilevää infektiota implantin pitkittyneen hajoamisen vuoksi.19 Nämä potilaat raportoivat samankaltaisista oireista, jotka liittyivät indolenttiin infektioon, johon liittyi epäselvää kipua ja mahdollisia valumia. Kirjallisuushaku ei kuitenkaan osoittanut tätä ilmiötä olkapäässä, ja mahdollinen infektio johtuu todennäköisemmin bakteerikontaminaatiosta. Tästä huolimatta kliinisen epäilyn on oltava suuri kaikissa tilanteissa, joissa esiintyy jatkuvaa kipua olkapääleikkauksen jälkeen.
Kirurgisesta tekniikastamme sanottakoon, että suoritamme hauislihaksen tenodeesin mieluiten avoimesti ankkurilla bicipitaaliseen uraan. Onneksi potilaillamme ei ole esiintynyt varhaista infektiota, joka johtaisi syvään infektioon. Suosittelemme kuitenkin implantin poistamista syvän infektion yhteydessä osteomyeliitin tai jänteen pettämisen riskin vuoksi. Vaikka syvä infektio voi teoriassa johtaa osteomyeliittiin, raportit tästä komplikaatiosta olkapääleikkauksen jälkeen ovat suhteellisen harvinaisia. Kahdessa tapauksessa on raportoitu osteomyeliittiä kiertäjäkalvosimen korjausleikkauksen jälkeen: Pseudomonas-infektio3 ja Propionibacteriumin aiheuttama ei-imeytyvän ompeleen infektio.28 Tapaustutkimuksemme on kuitenkin ensimmäinen, jossa raportoidaan osteomyeliittiä subpektoraalisen hauislihaksen tenodeesin jälkeen, jossa on käytetty interferenssiruuvikiinnitystä.
Vaikka subpektoraalinen hauislihaksen tenodeesi, jossa on käytetty interferenssiruuvikiinnitysmenetelmää, on saavuttanut suuren suosionsa, on tähän tekniikkaan liittynyt myös taudinaiheita. Tietojemme mukaan osteomyeliittitapauksemme on ensimmäinen raportoitu, eikä kirjallisuudessa ole julkaistu virallisia tutkimuksia. Tämä tapausselostus lisää tietoisuutta tästä subpectoraaliseen biceps tenodesikseen liittyvästä komplikaatiosta.