Tapauksen esittely
61-vuotias valkoihoinen mies esiteltiin syksyllä päivystyspoliklinikalle viikon kestäneellä hengenahdistuksella, tuottavalla yskällä, myalgialla ja kuumeella. Hän kiisti rintakivun tai hemoptyysin. Aiemmassa sairaushistoriassa oli verenpainetauti, diabetes mellitus, krooninen munuaissairaus ja non-Hodgkinin lymfooma, johon liittyi allogeeninen kantasolusiirto 13 vuotta aiemmin. Koska hänellä oli aiemmin ollut siirto vastaan isäntä -taudin aiheuttamia komplikaatioita, hän sai prednisonia 15 mg:n päivittäisellä ylläpitoannoksella useiden vuosien ajan. Hänellä oli useita dokumentoituja allergioita penisilliinille, sulfahappolääkkeille, makrolideille ja fluorokinolonille, ja raportoituja reaktioita olivat ihottuma, nokkosihottuma ja anafylaksia. Noin viikkoa ennen oireiden ilmaantumista hän oli matkalla Yhdysvaltojen keskilännessä kumppaninsa kanssa ja yöpyi eri hotelleissa.
Sairaalaan saapuessaan hänen sydämensä sykkeen todettiin olevan 130 lyöntiä minuutissa, verenpaineen 128/76 mmHg, hengitystaajuuden 30 hengityskertaa minuutissa, happisaturaation 89 %, jolloin hän tarvitsi kahdeksan litraa lisähappea, ja suulämpötilan oli todettu olleen 39,8 °C. Sairaalaan saavuttuaan hänellä todettiin, että sydämen syke oli 130 lyöntiä minuutissa, verenpaine 128/76 mmHg, hengitystaajuus 30 hengitystä minuutissa ja happisaturaatio 89 %. Hänellä oli akuutti hengitysvaikeus, ja hengitysäänet olivat selvästi vähentyneet ja halkeilivat molemmin puolin. Sydänäänet olivat normaalit, eikä hänellä ollut sivuääniä, hankauksia tai galloppeja. Hänellä ei ollut ihottumaa.
Laboratoriotutkimuksissa todettiin normaali perifeerinen leukosyyttimäärä 10,4 x 109 solua/l (10,4 x 103 solua/µl) , alentunut hemoglobiini 110 g/l (11,0 g/dl), alentunut verihiutaleiden määrä 96 x 109 solua/l (96 x 103 solua/µl) ja kohonnut kreatiniini 676 µmol/l (7,65 mg/dl). Hänen maksaentsyyminsä olivat normaalit. Hänen ensimmäisestä rintakehän röntgenkuvastaan otetussa röntgenkuvassa todettiin diffuuseja, molemminpuolisia ilmatilojen peittymiä keuhkojen keski- ja alaosassa (kuva 1).
Kaksi veriviljelysarjaa kerättiin ja ysköksenäytteet lähetettiin viljelyä sekä värjäyksiä ja polymeraasiketjureaktiotutkimusta (PCR) varten Pneumocystis jiroveciin (P. jirovecii) toteamiseksi. Nenänielunäyte kerättiin hengitystievirusten PCR-testausta varten influenssa A:n ja B:n, hengitystieoireyhtymäviruksen A:n ja B:n, koronaviruksen, parainfluenssaviruksen, rinoviruksen, enteroviruksen, adenoviruksen, bocaviruksen ja metapneumoviruksen varalta. Lisäksi lähetettiin seerumin sytomegaloviruksen (CMV) PCR ja Legionella-virtsan antigeeni. Hänelle aloitettiin empiirisesti meropeneemi, vankomysiini, oseltamiviiri ja suonensisäinen pentamidiini.
Laajakirjoisten mikrobilääkkeiden aloittamisesta huolimatta hänen tilansa heikkeni edelleen, ja hänen hapentarpeensa lisääntyi, kuume pysyi, hemodynaaminen tila oli epävakaa ja röntgeninfiltraatit pahenivat (kuva 2).
Virtsa- ja veriviljelyt olivat negatiivisia bakteerikasvuston suhteen; ysköksen värjäys ja PCR olivat negatiivisia P. jirovecii -bakteerin suhteen. Hänen seeruminsa CMV PCR oli negatiivinen. Hänen nenänielun pyyhkäisynäytteensä hengitystievirustestejä varten oli negatiivinen influenssa A:n ja B:n, hengitystieoireyhtymäviruksen A:n ja B:n, koronaviruksen, parainfluenssaviruksen, rinoviruksen, enteroviruksen, adenoviruksen, bokaviruksen ja metapneumoviruksen osalta; Legionella-virusantigeeni virtsassa oli kuitenkin positiivinen.
Arkistokirjanpidon mukaan hän oli aiemmin saanut ja sietänyt viisipäiväisen kuuriluontoisen mg:n ja sietänyt sitä, ja se oli kestänyt viiden päivän ajan moksifloksasiinikuurin, joka toteutettiin noin vuotta ennen tätä sairaalajaksoa. Legioonalaistaudin diagnoosin vuoksi aloitettiin suonensisäinen moksifloksasiinihoito. Pian ensimmäisen moksifloksasiiniannoksen saamisen jälkeen hän sai kuitenkin allergisen reaktion, johon liittyi yleistynyt, erytemaattinen, makulopapulaarinen ihottuma ja angioedeema, minkä vuoksi hänelle oli annettava adrenaliinia.
Ottaen huomioon hänen dokumentoidut allergiansa sekä fluorokinoloneille että makrolideille, hemodynaamisen epävakauden ja huolen suun kautta otettavien mikrobilääkkeiden huonosta imeytymisestä ruoansulatuskanavasta, häntä hoidettiin tämän jälkeen laskimonsisäisellä tiilisykliinillä, jonka aloitusannos oli 100 mg ja sen jälkeen 50 mg kahdesti päivässä yhteensä 14 hoitopäivän ajan. Suonensisäistä doksisykliiniä ei ole helposti saatavilla laitoksessamme. Hänen hapentarpeensa väheni ja kuume laski 48 tunnin tigesykliinihoidon jälkeen. Kaikki muut mikrobilääkkeet lopetettiin, kun legioonalaistaudin diagnoosi oli tehty. Infektio ei uusiutunut kolmen kuukauden seurannan jälkeen, ja rintakehän uusintaröntgenkuvaus osoitti, että molemminpuoliset ilmatilan opasiteetit olivat hävinneet.
Myöhemmin keskusteltaessa Pohjois-Dakotan terveysministeriön ja tautien valvonta- ja ehkäisykeskusten kanssa todettiin, että meneillään oli Legionellatartunnan tautipesäke, johon liittyi viisi tapausta 13 kuukauden aikana; kaikki tapaukset, mukaan lukien potilaamme, olivat yöpyneet samassa hotellissa. Hotellin myöhemmät ympäristökokeet olivat negatiivisia, mutta tähän on saattanut vaikuttaa hotellin ilmanvaihtojärjestelmän äskettäinen syväpuhdistus.