EVALUATION OF IMAGES
Kuvan arvioimiseksi on tärkeää varmistaa, että kuva on otettu oikein ja että potilas on ollut sopivassa asennossa. Erityisesti lantion kallistus ja kierto on tiedettävä tarkasti lonkan anteroposteriorista röntgenkuvaa arvioitaessa. Tavanomaisessa lonkan anteroposteriorisessa röntgenkuvassa häntäluun ja häpyluun symphysis pubiksen on oltava suorassa linjassa ja keskellä kuvaa, suoliluun siipien molemmin puolin ja obturator foramina on oltava symmetriset ja häpyluun symphysis symphysiksen ylemmän rajan ja häntäluun kärjen välisen etäisyyden on oltava 1-3 cm2 (kuva 6). Lisäksi isomman ja pienemmän trokanteerin on erotuttava selvästi toisistaan, eikä isompi trokanteeri saa olla merkittävästi päällekkäin reisiluun kaulan kanssa; reisiluun pohjeluun (calcar femoris) on oltava selvästi näkyvissä, ja pään ja kaulan yhtymäkohdan etu- ja takareunan elliptisen päällekkäisyyden on oltava hyvin vähäistä. Femurin anteversion epätarkoituksenmukaisen korjauksen todennäköisyyden on raportoitu olevan pienempi, jos trokanter lesserin paksuus on alle 5 mm3). Kuten edellä mainittiin, yleisin virhe lonkan anteroposteriorisen röntgenkuvan ottamisessa on se, että lonkkaa kierretään ulkoapäin kuvan ottamisen aikana; tällöin isompi trokanteeri on päällekkäin reisiluun pään kanssa ja takimmainen pään ja kaulan liitoskohta projisoituu etummaisen pään ja kaulan liitoskohdan yläpuolelle, mikä vääristää kuvaa. Nämä virheet voivat vaikuttaa kielteisesti murtuman diagnosointiin. Ne voivat esimerkiksi vaikeuttaa reisiluun kaulan valgus-vaikutteisen murtuman diagnosointia ja johtaa siihen, että osteofyytti diagnosoidaan virheellisesti rasitusmurtumaksi. Lopuksi, tarkkaa preoperatiivista mallinnusta ei välttämättä saavuteta ja mittausvirheitä voi syntyä, kun tehdään tutkimuksia, jotka käsittelevät radiografisia arviointeja1).
Vaihtelevilla lonkan sivuröntgenkuvilla on erityisiä etuja ja rajoituksia. Esimerkiksi sammakkojalan sivukuva voidaan ottaa useita kertoja samanlaisessa asennossa, ja sen avulla on helppo arvioida reisiluun pään pallomaisuus, nivelen yhtenevyys sekä pään ja kaulan liitoskohdan muoto ja siirtymä (kuva 7). Vastaavasti Löwenstein-näkymässä on helppo ottaa röntgenkuvat kummaltakin puolelta (kuva 8). On kuitenkin huomattava, että näillä molemmilla näkymillä voi olla haittapuolensa, sillä pään ja kaulan yhtymäkohta ei useinkaan ole selvästi nähtävissä, koska se on trochanter majorin peitossa; siksi näitä kahta näkymää käytetään harvoin murtumien diagnosointiin. Poikittaispöydän sivuttaisnäkymässä suurempi trokanteeri on sijoitettu taaksepäin niin, että reisiluun pään ja kaulan yhtymäkohta erottuu hyvin, mutta luiset maamerkit eivät välttämättä ole selvät lihavilla potilailla (kuva 9). Väärän profiilin näkymässä voidaan arvioida reisiluun pään anteriorinen peittävyys (kuva 10).
Jokainen röntgenkuva antaa tärkeää tietoa, joka on kriittinen lonkkavaivojen tarkan diagnoosin kannalta4). Yleensä anteroposterior- ja valeprofiilikuvat antavat tietoa acetabulumin muodosta, kun taas muut lateraalikuvat antavat tietoa reisiluun proksimaalisista osista, mukaan lukien reisiluun pää. Lonkan anteroposteriorisista röntgenkuvista voidaan saada seuraavia erityistietoja: 1) jalan pituus, 2) kaula-akselin kulma, 3) acetabulan peittävyys: lateraalinen keskireunan (CE) kulma ja reisiluunpään ekstruusioindeksi, 4) acetabulan syvyys, 5) acetabulan kaltevuus, 6) acetabulan versio, 7) pään pallomaisuus ja 8) nivelvälin leveys.
1) Jalan pituus: Säären pituuseroja voidaan arvioida vertaamalla molemmin puolin olevien suoliluun harjanteiden korkeuteen. Sitä voidaan arvioida myös mittaamalla etäisyysero trochanter trochanter lesserin ulkonevimman osan ja yhdensuuntaisen viivan välillä, joka yhdistää joko kyynärpään tai istuinkyhmyn (kuva 11).
2) Niska-akselikulma: Tämä on kulma, jonka muodostavat reisiluun varren pituusakseli ja reisiluun kaulan akselia pitkin piirretty viiva, joka kulkee reisiluun pään keskipisteen kautta. Kaula-akselikulman normaali vaihteluväli on 125° ja 140° välillä. Jos kulma on joko tätä vaihteluväliä suurempi tai pienempi, se määritellään coxa valga- tai coxa vara -kulmaksi (kuva 12).
3) Asetabulaarinen peittävyys: Asetabulaarisen peittävyyden asteen mittaamiseen on kaksi menetelmää, lateraalinen CE-kulma ja reisiluun pään ekstruusioindeksi5) (kuva 13). Lateraalinen CE-kulma määritellään reisiluun pään keskipisteestä lähtevän pystysuoran viivan ja acetabulumin lateraalisen reunan yhdistävän viivan välisen kulman välisenä kulmana; tämän kulman normaali vaihteluväli on 25°-40°, ja acetabulaarinen dysplasia diagnosoidaan, jos se on alle 20°. Jos se on yli 40°, acetabulan peittävyyttä voidaan pitää liiallisena. Reisiluun pään ekstruusioindeksi ilmaisee reisiluun pään prosenttiosuuden, jota acetabulum ei kata, ja sitä pidetään normaalina, jos se on alle 25 %.
4) Asetabulan syvyys: Acetabulum fossan ja reisiluun pään sijainnit arvioidaan ilioischial-linjan perusteella. Jos acetabulum fossa kohtaa ilioischialinjan, diagnosoidaan coxa profunda, kun taas protrusio acetabuli diagnosoidaan, jos reisiluun pää on siirtynyt mediaalisesti ja on päällekkäin ilioischialinjan kanssa (kuva 14).
5) Acetabulan kallistus: Vaikka sitä pitäisi kutsua Tönnisin acetabulaariseksi kattokulmaksi, siitä käytetään usein lyhennettä Tönnisin kulma5). Ensimmäinen viiva vedetään skleroottisen acetabulaarisen sourcilin inferioripuolen läpi yhdensuuntaisesti inter-teardrop-viivan kanssa. Toinen viiva yhdistää skleroottisen acetabulaarisen sourcilin inferiorisen ja lateraalisen puolen. Näiden kahden viivan leikkauspisteen muodostama kulma on Tönnisin kulma (kuva 15). Tönnis-kulmaa, joka on 0° ja 10° välillä, pidetään normaalina. Jos se ylittää 10°, lonkan instabiliteetin todennäköisyys saattaa kasvaa, kun taas jos se on alle 0°, voi helposti syntyä pincer-tyyppinen femoroacetabulaarinen impingement.
6) Aketabulaarinen versio: Ristikkäisen tai kahdeksikon merkin olemassaolosta riippuen kaikki acetabulat luokitellaan joko antevertoituneiksi tai retrovertoituneiksi6). Anteversio määritellään siten, että acetabulumin etureunaa yhdistävän viivan ja sen takareunaa yhdistävän viivan välillä ei ole leikkauspistettä, kun taas retroversio määritellään siten, että tällainen leikkauspiste on olemassa. Puutteellinen takaseinä (reisiluun pään keskikohta sijaitsee lateraalisesti acetabulumin takareunaan nähden) ja istuinluun selkärangan näkyvä ulkonema lantioonteloon ovat lisämerkkejä acetabulumin retroversiosta7). (Kuva 16). Erityisesti on oltava varovainen arvioitaessa acetabulan versiota, koska se voi vaihdella huomattavasti kallistuksen ja rotaation suhteen. Lisääntynyt lantion kallistus tai rotaatio ipsilateraaliseen lonkkaan johtaa voimakkaampaan retroversion merkkiin ja päinvastoin2).
7) Pään pallomaisuus: Pään muoto voidaan luokitella joko pallomaiseksi tai asfääriseksi; jos reisiluunpään epifyysi poikkeaa yli 2 mm viiteympyrästä, se luokitellaan asfääriseksi (kuva 17).
8) Nivelvälin leveys: Nivelvälin leveys mitataan lonkan seisovan anteroposteriorisen röntgenkuvan avulla; se määritellään reisiluun pään ylimmän reunan ja acetabulumin alimman reunan väliseksi luidenväliseksi minimietäisyydeksi. Niveltilan leveyttä käytetään usein Tönnis-luokituksessa ostartriitin luokittelussa (kuva 18).
Väärän profiilin näkymässä voidaan arvioida acetabulumin anteriorinen CE-kulma8). Sen mittaamiseksi mitataan reisiluun pään keskipisteestä lähtevän pystysuoran viivan ja acetabulumin posteriorisen reunan välinen kulma; jos tämä kulma on pienempi kuin 20°, acetabulumin anteriorinen peittävyys katsotaan riittämättömäksi (kuva 19).
Lonkan lateraalisissa röntgenkuvissa arvioidaan reisiluun pään ja kaulan yhtymäkohdan muoto ja siirtymä sekä siirtymän alfakulma9). Reisiluun pään ja kaulan anteriorinen liitoskohta voidaan luokitella kolmeen tyyppiin suhteessa reisiluun pään ja kaulan posterioriseen liitoskohtaan kaarevuussäteen karkean ulkonäön perusteella. Sitä pidetään normaalina, jos anteriorinen ja posteriorinen koveruus on karkeasti ottaen symmetrinen. Jos etummainen on vähemmän kovera kuin takimmainen, katsotaan, että pään ja kaulan välinen siirtymä on pienentynyt, ja jos etummainen muoto on kovera, diagnosoidaan nokkamuodonmuutos10). Kvantitatiivisia menetelmiä, joita käytetään reisiluun pään ja kaulan liitoskohdan morfologian mittaamiseen, ovat pään ja kaulan offset-suhde ja alfakulma4). Pään ja kaulan offset-suhdetta voidaan arvioida kolmella viivalla: (1) reisiluun kaulan pitkän akselin keskipisteen ja reisiluun pään keskipisteen välinen vaakasuora viiva; (2) viivan 1 suuntainen viiva reisiluun kaulan etummaisen osan läpi; ja (3) viivan 1 suuntainen viiva reisiluun pään etummaisen osan läpi. Pään ja kaulan offset-suhde lasketaan jakamalla viivojen 2 ja 3 välinen etäisyys reisiluun pään halkaisijalla (kuva 20). Jos suhde on alle 0,15, kyseessä on todennäköisesti nokkamuodostuma. Vaikka alfakulma voidaan mitata tarkemmin aksiaalisella tietokonetomografialla tai magneettikuvauksella, se voidaan arvioida myös lateraalisilla röntgenkuvilla mittaamalla reisiluun kaulan pitkän akselin keskipisteen ja reisiluun pään keskipisteen yhdistävän viivan ja reisiluun pään keskipisteen ja sen pisteen välisen kulman välinen kulma, joka kulkee reisiluun pään keskipisteestä siihen pisteeseen, joka sijaitsee anterolateraalisella pään ja kaulan yhtymäkohdalla ja jossa reisiluun pään säde alkaa kasvaa enemmän kuin se, mitä on havaittavissa keskeisemmällä kohdalla acetabulumissa, jossa pää on pallomaisempi (kuva 1). 21). Nokkamuodostuma diagnosoidaan, jos alfakulma ylittää 50°-55°
