Plaquenilin annostelusuosituksista huolimatta verkkokalvon toksisuutta esiintyy edelleen

American Academy of Ophthalmology on julkaissut useita annostelu- ja seulontasuosituksia hydroksiklorokiinille mahdollisen verkkokalvomyrkytyksen välttämiseksi, mutta silti joillakin potilailla esiintyy edelleen pysyvää näön menetystä hydroksiklorokiiniretinopatian seurauksena lääkkeen vääränlaisesta annostelusta ja epäasianmukaisesta seulonnasta johtuen.

Reumatologien ja sisätautilääkäreiden keksimä lähestymistapa Plaquenilin (hydroksiklorokiini, Sanofi-Aventis), malarialääkkeen, jota on käytetty systeemisen lupus erythematosuksen ja nivelreuman hoidossa, annosteluun voi johtaa lisääntyneeseen riskiin saada hydroksiklorokiini- (HCQ-) retinopatiaa, toteaa OSN:n verkkokalvo- ja verisuonijakson päätoimittaja Andrew A. Moshfeghi, MD, MBA.

”Plaquenilia on 200 mg:n tabletteina, ja monet lääkärit laittavat vain noin vain kaikille 200 mg kahdesti päivässä. Ja he kokevat antavansa hyvää hoitoa, jos he muistavat lähettää potilaan ’silmälääkärille’ joka vuosi tai jopa useammin, tietämättä, mitä seulontatutkimuksia tarvitaan tai tietääkö tämä silmälääkäri, mitä tehdä. Seulonta on hyvä asia, mutta he voisivat vähentää merkittävästi sairastuvuuden todennäköisyyttä tai näiden potilaiden todellista tarvetta lopettaa lääkkeen käyttö, jos he olisivat alun perin annostelleet nämä potilaat asianmukaisesti”, hän sanoi.

Kuva: USC Roski Eye Institute

AAO:n tarkistetut ohjeet

AAO julkaisi vuonna 2016 klorokiinin ja hydroksiklorokiinin annostelu- ja seulontasuositukset, joilla tarkistettiin aiempia, vuonna 2011 julkaistuja suosituksia. Nykyinen AAO:n suosittelema HCQ:n enimmäisvuorokausiannos on 5 mg/kg reaalipainoa. Vuoden 2011 ohjeissa enimmäisannokseksi ehdotettiin 6,5 mg/kg ihannepainosta.

Suurin ero vuoden 2011 ja nykyisten suositusten välillä on tarve annostella potilaat ihannepainon sijasta todellisen painon mukaan. Ihannepainon annosteluohjeet perustuivat artikkeleihin, jotka oli kirjoitettu rotilla ja ”muutamilla laihoilla apinoilla” tehdyistä tieteellisistä kokeista lähes puoli vuosisataa sitten, sanoo Stanfordin yliopiston silmälääketieteen professori ja AAO:n ohjeita vuonna 2016 tarkistaneen komitean puheenjohtaja, lääketieteen tohtori Michael Marmor.

”Noissa artikkeleissa pääteltiin, että HCQ:lla ei tapahdu sitoutumista rasvakudokseen. Siksi sen tehollinen paino elimistössä haluttaisiin mitata rasvattomasta kudoksesta, joka on enemmän tai vähemmän ihannepaino”, Marmor sanoi. Muut todisteet osoittavat kuitenkin selvästi, että pitkäaikaisesti HCQ:n kaltaista lääkettä, klorokiinia, käyttävien apinoiden myrkyllisyysmalli aiheuttaa niiden soluille vaurioita, jotka ovat aivan erilaisia kuin ihmisen sairaus, hän sanoi.

Toisin sanoen eläinkokeet voivat olla tehokkaita ja hyödyllisiä, mutta ne eivät ole todiste ihmisen sairaudesta, hän sanoi.

”Jos lukee nuo vanhat HCQ-tutkimukset tarkkaan, ne osoittavat oikeastaan sen, että HCQ sitoutuu ensisijaisesti pigmentoituneisiin (melanoottisiin) kudoksiin ja rauhaskudoksiin ja maksaan, ja siinä kaikki. Se ei juurikaan sitoudu lihaksiin, aivoihin tai mihinkään muuhunkaan, rasva mukaan lukien. Kyse ei ole siitä, että se ei sitoudu vain rasvaan, vaan siitä, että se ei sitoudu juuri mihinkään. Nuo kokeet eivät ole kovin vakuuttavia ihannepainon käyttämiseksi”, Marmor sanoi. ”Ja nyt meillä on suuri demografinen ihmistutkimus, jossa verrataan todellisen ja ihannepainon mukaisen annostelun ennustearvoa. Johtopäätös: Todellinen paino on parempi.”

Vuoteen 2011 asti tästä lääkkeestä ei ollut periaatteessa hyviä väestötutkimuksia, koska myrkyllisyyden kertyminen kestää vuosia ja koska ei ole olemassa herkkiä testejä, kuten OCT, joilla voitaisiin tunnistaa verkkokalvon varhaiset vauriot. Siihen asti ainoa tapa osoittaa myrkyllisyys oli etsiä silmänpohjasta napakymppi, jota nyt pidetään peruuttamattomana vauriona, Marmor sanoi. Tilanne on kuitenkin nyt muuttunut.

Todellinen ruumiinpaino

Uuden tieteellisen näytön perusteella, jonka Marmor ja Ronald B. Melles, MD, julkaisivat JAMA Ophthalmology -lehdessä, oli selvää, että uusia annosteluohjeita tarvittiin, Marmor sanoi.

”Meillä oli melkein 2500 potilasta, jotka käyttivät kyseistä lääkettä yli viisi vuotta ja joilla pystyimme dokumentoimaan myrkyllisyyttä OCT:llä sekä näkökenttiä ja automaattista valonheijastusta eri potilailla. Pystyimme todella dokumentoimaan sen”, hän sanoi.

Tutkimus osoitti, että todellinen ruumiinpaino ennusti toksisuuden riskiä paremmin kuin ihanteellinen ruumiinpaino kaikilla potilailla. Lisäksi yhteiskirjoittajat havaitsivat, että toksisuuden esiintyvyys suhteessa todellisen ruumiinpainon mukaiseen annosteluun oli riippumaton ruumiinrakenteesta, kun taas laihoilla henkilöillä, jotka annosteltiin ihannepainon mukaan, oli paljon suurempi riski sairastua toksisuuteen.

”Kun annoksen laskennassa käytetään todellista painoa, riski on täsmälleen sama riippumatta siitä, painaako potilas 90 kiloa vai 250 kiloa. Minusta lääkkeiden ennustamisen pitäisi toimia juuri näin”, Marmor sanoi. ”Antamalla vähemmän painaville potilaille laskemalla heidän annoksensa pituuden mukaan ei ole mitään järkeä, vaikka se olisikin ’turvallisempaa’ – annamme lääkkeitä, jotta meillä olisi tehokas annos mukana riippumatta siitä, mitä potilas painaa.”

Ideaalipainoon perustuva annostelu tulisi Marmorin mukaan hylätä kokonaan, koska se perustui vanhaan tieteeseen, jota luettiin ja levitettiin kirjallisuudessa väärin.

”Silmätauditiede on nyt hyvää inhimillistä todistusaineistoa, joka osoittaa paremman ennusteen tulevan todellisen painon perusteella, ja meidän kaikkien tulisi harjoittaa näyttöön perustuvaa lääketiedettä. Kun joku keksii uuden vertailukelpoisen sarjan, joka osoittaa, että ihannepaino tai jokin muu kaava on parempi, hyvä on, minä muutan. Mutta meidän on käytettävä parasta näyttöä, mitä meillä on”, hän sanoi.

paremmat annostelukäytännöt

”Monet potilaamme saavat yliannostuksen. Vuonna 2018 Arthritis Research & Therapy -lehdessä julkaistussa tutkimuksessa todettiin, että jo noin kolmannes potilaista, joilla oli normaali painoindeksi, oli yliannostettu ihannepainoon perustuvalla annostelulla. Kun kuitenkin laskettiin päivitetyillä annosteluohjeilla käyttäen todellista kehonpainoa, yli puolet normaalin painoindeksin omaavista henkilöistä annosteltiin liikaa. Siksi useampien potilaiden on pienennettävä annostusta uusien ohjeiden mukaisesti”, totesi Judy E. Kim, MD, OSN Retina/Vitreous -lautakunnan jäsen.

”Tämä tarkoittaa, että meidän pitäisi ottaa käytännöksi kysyä potilailta heidän ruumiinpainostaan jokaisella HCQ-seulontakäynnillä ja laskea turvallinen annostus todellisen ruumiinpainon perusteella, jopa niille, joiden aiemmin luultiin olevan turvallisella alueella ihannepainon perusteella. Siirtyminen ihannepainon käyttämisestä todelliseen kehonpainoon tekee laskennasta itse asiassa helpompaa. Se vaatii myös lisätutkimuksia, jotta löydettäisiin keinoja antaa lääkäreille johdonmukaisia muistutuksia tarkasta annostelusta, esimerkiksi sähköisten terveyskertomusten avulla, sekä tutkimuksia turvallisen ja tehokkaan annostelun päättämiseksi, hän sanoi.”

Osaannostuksen lisäksi HCQ:n käytön pitkä kesto voi asettaa potilaat suuremmalle riskille sairastua verkkokalvotoksisuuteen. Myös muut riskitekijät, kuten taustalla oleva makulopatia, munuaissairaus ja tamoksifeenin käyttö, lisäävät toksisuuden riskiä, Kim sanoi.

Vahempia riskitekijöitä, kuten ikää, maksasairautta ja liikalihavuutta, ei kuitenkaan otettu huomioon tarkistetuissa suosituksissa, hän sanoi.

Potilaalle tarpeetonta suuremman annoksen antaminen pitkäksi aikaa on AAO:n ohjeiden mukaan merkittävin riskitekijä HCQ:n verkkokalvotoksisuuden kehittymiselle.

Oikean annoksen laskeminen todellisen painon perusteella ei ole vaikeaa, mutta HCQ-pillereitä on vain 200 mg:n tabletteina. ”Jos potilas tarvitsee 265 mg HCQ:ta, miten lääke voidaan määrätä potilaalle tarkasti?” ”Jos potilas tarvitsee 265 mg HCQ:ta, miten lääke voidaan määrätä potilaalle tarkasti?” Marmor kysyi.

”Itse asiassa se on hyvin helppoa, koska lääke stabiloituu elimistössä hitaasti, joten sitä ei tarvitse ottaa täsmälleen samaa annosta joka päivä. Lasket vain viikoittaisen annoksen; toisin sanoen, jos haluat 265 mg päivässä, kerrot seitsemällä saadaksesi viikoittaisen annoksen. Sitten jaat sen 200:lla, ja se kertoo, kuinka monta pilleriä sinun on otettava viikon aikana (tässä tapauksessa yhdeksän) – on helppo laskea, minä päivänä otetaan kaksi pilleriä ja minä päivänä yksi. Jos luku on epätasainen, pyöristä se jommankumman päivän osalta. Esimerkissämme potilas ottaisi viitenä päivänä viikossa yhden tabletin ja kahtena päivänä viikossa kaksi”, hän sanoi.”

Silmälääkärin on vain määritettävä verrattain vakaa HCQ-pitoisuus veressä, joten on ”hyvin helppoa antaa ihmisille oikea ja tarkka annos”, Marmor sanoi.

Toksisuuden riski

AAO:n mukaan potilailla, jotka ottavat oikean, todelliseen painoon perustuvan annoksen, on alle 1 %:n riski sairastua HCQ:n verkkokalvotoksisuuteen ensimmäisten 5 käyttövuoden aikana ja alle 2 % ensimmäisten 10 käyttövuoden aikana. Riski nousee lähes 20 %:iin 20 vuoden käytön jälkeen, mutta potilaalla, jonka seulonta on normaali 20 vuoden jälkeen, on vain 4 %:n riski muuttua toksiseksi seuraavana vuonna.

HCQ-retinopatia on tyypillisesti oireeton potilailla, jotka ovat taudin alkuvaiheessa, Hemang K:n vuonna 2015 Indian Journal of Ophthalmology -lehdessä julkaiseman tutkimuksen mukaan. Pandya, MD, ja kollegat, joten potilaiden jatkuva seulonta merkkien seuraamiseksi on tärkeää.

Taudin edetessä se voi kuitenkin johtaa näöntarkkuuden, perifeerisen näön ja hämäränäön heikkenemiseen. Kun potilailla ilmenee klassinen napakymmensilmäinen makulopatia, tauti on tutkimuksen mukaan yleensä edennyt pitkälle ja aiheuttanut peruuttamattomia vaurioita.

”Kun tätä lääkettä käytetään väärin tai liian pitkään tai liian suurella annoksella, kehittyy makulan surkastuminen rengasmaisena kuviona, joka ympäröi aluksi makulan keskustaa. Jos jatkat sen käyttöä etkä lopeta sitä, se aiheuttaa edelleen eteneviä vaurioita, jotka koskevat aivan makulan keskustaa, samanlaista atrofiaa kuin kuivassa ikääntymiseen liittyvässä makuladegeneraatiossa, jonka pitkälle edennyt muoto on geografinen atrofia. Samoin kuin kuivassa AMD:ssä, kaikki vauriot, joita tässä vaiheessa syntyy, ovat peruuttamattomia”, Moshfeghi sanoi.

Lisäksi vakavat vauriot jatkavat etenemistään ja pahenemistaan, vaikka lääkkeen käyttö lopetettaisiinkin.

Tarkat seulontakäytännöt

Koska HCQ:n verkkokalvomyrkyllisyydestä voi aiheutua laaja-alaisia ja peruuttamattomia vaurioita, asianmukaiset seulontakäytännöt ovat erityisen tärkeitä.

Silmälääkäreiden tulisi käyttää Humphreyn näkökenttätestiä ja OCT:tä – ja silmänpohjan autofluoresenssi, jos se on käytettävissä, voi myös auttaa – havaitsemaan merkkejä HCQ-toksisuudesta, Moshfeghi sanoi.

”Pohjimmiltaan käytämme useita testejä jokaisella käynnillä. Syy, miksi teemme niin, on se, että haluamme yrittää havaita mahdollisimman varhaiset toksisuuden merkit. Jos teet vain yhden testin, esimerkiksi OCT:n, joka on hyvin spesifinen myrkyllisyyden havaitsemisessa, voi olla, että näet ikään liittyviä ongelmia, jotka näyttävät vain HCQ-myrkyllisyydeltä. Tai kenttätestiä, joka on hyvin herkkä, ei ehkä ole tehty luotettavasti. Et halua lopettaa lääkettä tarpeettomasti, koska se saattaa olla ainoa lääke, josta on hyötyä potilaan reumatologisessa sairaudessa, kuten lupuksessa tai nivelreumassa. Vielä tärkeämpää on se, että Plaquenililla on vähemmän systeemisiä sivuvaikutuksia kuin muilla lupuksen hoitoon käytettävillä lääkkeillä, joten sen käyttämisestä niin kauan kuin mahdollista on todellista hyötyä. Haluat korkean kynnyksen sanoa, että sinun pitäisi lopettaa tämä lääkitys, hän sanoi.

Lisäksi, kun tiedetään myrkytysoireiden eroja eri etnisyyksillä, se voi auttaa HCQ:n myrkyllisyyden validoinnissa ja sen merkkien löytämisessä, ennen kuin se aiheuttaa peruuttamatonta vahinkoa, MD Brian Toy, USC Roski Eye Institutesta, sanoi.

Esimerkiksi aasialaisilla potilailla on käytettävä laajakenttäkuvausta valkoihoisilla potilailla käytettävän pienikenttäkuvauksen lisäksi. Aasialaisilla potilailla toksisuus alkaa yleensä hieman kauempana foveasta verrattuna kaukasialaisiin potilaisiin, usein kaarikäytävän alueella, joten laajakenttäistä kuvantamistutkimusta tarvitaan, Toy sanoi.

”Laajakenttäisestä silmänpohjan autofluoresenssista ja OCT:stä voi olla apua toksisuuden havaitsemisessa aasialaisilla potilailla, joilla voi esiintyä perikeskusmainen kuvio. Myös Humphreyn näkökenttä 24-2 on tarpeen 10-2:n lisäksi. Tämä voi lisätä testaukseen kuluvaa aikaa merkittävästi, mutta kun potilaille on kerrottu, mitä varten se tehdään, he yleensä hyväksyvät sen”, hän sanoi.

Aasialaisilla potilailla merkit jäävät helposti huomaamatta, jos laajakenttätestiä ei käytetä, Moshfeghi oli samaa mieltä, ja jos silmälääkärit eivät ole ajan tasalla AAO:n viimeisimpien ohjeiden kanssa, he eivät välttämättä tiedä testin tarpeellisuudesta.

”Jos teet vain sen, mitä aiemmin suositeltiin, kuten residenssiaikana oppimasi 10-2 Humphreyn näkökentän, sillä testataan vain potilaan näön keskimmäinen 10°. Jos teet sen aasialaiselle potilaalle, jolla on todellisia vaurioita, se jää usein huomaamatta. Sinulle ei opetettu tätä residenssissäsi tai erikoistumisjaksollasi, koska tämä on tuore ohjeistus – sinun on tehtävä 24-2 sen sijaan näille potilaille”, hän sanoi.

Näkökenttätestien tekeminen kestää kauan ja voi olla vaikeaa potilaille. Perinteinen 10-2-testi vie vähintään 15 minuuttia silmää kohti, ja jos siihen lisätään 24-2, potilas tekee testejä tunnin tai enemmän, Marmor sanoi.

”Kun tämä tehdään, ihmiset nukahtavat, he ovat vihaisia ja valmiita lähtemään. Se ei toimi. Kenttäkokeesta on kuitenkin olemassa variaatio nimeltä SITA Fast. SITA Fast kestää puolet vähemmän aikaa, ja jopa useimmat glaukoomaan sairastuneet huomaavat, että se on lähes yhtä hyvä testi. Aasialaisille potilailleni teen siis sekä 10-2 että 24-2 SITA Fast -testin; molempien kenttien tekeminen ei vie enempää aikaa kuin tavallinen 10-2”, Marmor sanoi.

Elektronisten terveyskertomusten käyttö

Koska HCQ:ta käyttäville potilaille tarvitaan jatkuvia seulontatutkimuksia, Toy sanoi, että on tärkeää, etteivät potilaat menetä lähetteitä. Sähköinen potilaskertomus voi olla mielenkiintoinen väline seulontojen seurannassa ja sen varmistamisessa, että oikeaa annostelua hyödynnetään, hän sanoi.

”Järjestelmän avulla voimme tehdä rekisterin HCQ:ta käyttävistä potilaista, jotta voimme seurata, milloin heidän on tultava seulontaan. Se on mielestäni erityisen hyödyllistä, kun pannaan täytäntöön AAO:n suositus lykätä seulontaa ensimmäiset viisi vuotta, jolloin toksisuuden kehittymisen riski on vähäinen, mutta emme halua, että potilaat menetetään seurantaan 10-15 vuodeksi”, Toy sanoi.

Seulontamäärien parantamiseksi Toy ja kollegat työskentelevät Cernerin kanssa parantaakseen EMR-järjestelmiään. Ohjelmoijat työskentelevät sisällyttääkseen HCQ:ta määräävän potilaan EMR-järjestelmään automaattisen annostarkistimen, joka laskee automaattisesti sopivan lääkeannoksen potilaan todellisen painon perusteella.

Toinen ajatus on kehittää rekisteri Los Angelesin piirikunnan terveydenhuoltojärjestelmän potilaista, jotka saavat tällä hetkellä HCQ:ta, jotta heitä voidaan seurata tulevia seulontatarpeita varten. IRIS-rekisterin tapaan tähän sisältyisi kojelauta, jonka silmälääkärit voisivat tuoda esiin, jotta potilaat voitaisiin automaattisesti ajoittaa tuleviin seulontoihin, hän sanoi.

”Kolmas asia on työnkulun standardointi. Uskon, että missä tahansa klinikassa, mutta erityisesti piirikuntaklinikallamme, jossa meillä on rajalliset resurssit teknikkojen ja laitteiden osalta, meidän on optimoitava resurssien käyttö. Olemme siis ottaneet käyttöön telelääketieteellisen lähestymistavan, jossa potilas tulee OCT:tä, näkökenttätestausta ja valokuvausta varten ilman, että hän näkee palveluntarjoajaa kyseisellä käynnillä. Testaustulokset tulkitsee yksi verkkokalvolääkäreistämme, ja voimme lähettää suosituksia annostuksesta ja seurannasta lääketieteen kollegoillemme”, Toy sanoi.

Toy sanoi, että seulontatutkimukset arvioidaan ja varataan tapaamiset potilaille, jotka osoittavat merkkejä HCQ-toksisuuden kehittymisestä.

Parannetut HCQ-retinopatian seulonnat voidaan saavuttaa paremmalla koulutuksella ja paremmalla viestinnällä reumatologien ja sisätautilääkäreiden kanssa, Kim sanoi.

”Meidän on saatava viestimme muille heidän kokouksissaan ja lehdissään. Meidän on lähetettävä heille kirjeitä heidän potilaidensa arvioinnin jälkeen”, hän sanoi.

Silmätarkastusten ja seurannan tärkeydestä voi olla apua myös sellaisten potilaiden valistamisessa, joilla on suurempi toksisuusriski. Vaikka seuranta ei yleensä ole tarpeen ensimmäisten viiden vuoden aikana, Kim sanoi, että hän arvioi suuremman riskin potilaita, kuten tamoksifeeniä saavia potilaita tai potilaita, joilla on makulopatiaa tai munuaissairaus, aikaisemmin kuin suositellut viisi vuotta.

Progressiivinen sairaus

Uudet tiedot, jotka Marmor esitteli tämänvuotisessa näön ja silmäterveyden tutkimusyhdistyksen (Association for Research in Vision and Ophthalmology) kokouksessa, osoittivat, että kun potilas on kerran sairastunut HCQ:n myrkyllisyydentoksisuuteen perustuvaan verkkokalvon pigmenttiepiteelin (RPE) vaurioitumiseen, tauti ei koskaan pysähdy etenemään. Potilailla, joilla myrkyllisyys on alkuvaiheessa, ennen kuin häränsilmä havaitaan, tauti vakiintuu ja näköhäiriön riski on pieni. Lääke voidaan lopettaa ja kaikki on kunnossa, hän sanoi.

”Mutta kun RPE-vaurio on syntynyt, kun häränsilmästä on viitteitä, nämä potilaat eivät koskaan lakkaa pahenemasta, ja sitä emme odottaneet. Ajattelimme, että se kestäisi ehkä muutaman vuoden, mutta niin ei käynyt. Se on etenevä sairaus. Jokin on horjunut, eikä se koskaan lakkaa pahenemasta”, Marmor sanoi.

HCQ:n myrkyllisyys voidaan välttää käyttämällä oikeaa annosta ja seulomalla oikein, hän sanoi.

”Härkäsilmäinen retinopatia on vitsaus, joka pitäisi eliminoida lepra- ja isorokkosairauksien ohella. Jos ihmiset seulotaan, sitä ei pitäisi koskaan nähdä. Se on vakava vaurio”, Marmor sanoi. – Robert Linnehan

• Jorge AM, et al. Arthritis Res Ther. 2018;doi:10.1186/s13075-018-1634-8.
• Marmor MF, et al. Ophthalmology. 2016;doi:10.1016/j.ophtha.2016.01.058.
• Melles RB, et al. JAMA Ophthalmol. 2014;doi:10.1001/jamaophthalmol.2014.3459.
• Melles RB, et al. Ophthalmology. 2015;doi:10.1016/j.ophtha.2014.07.018.
• Modi YS, et al. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016;doi:10.3928/23258160-20160229-02.
• Pandya HK, et al. Indian J Ophthalmol. 2015;doi:10.4103/0301-4738.167120.
• Pham B, et al. Hydroksiklorokiini-retinopatian pitkäaikainen eteneminen pois lääkkeestä. Presented at: Association for Research in Vision and Ophthalmology annual meeting; 29.4.-3.5.2018; Honolulu.
• Saurabh K, et al. Indian J Ophthalmol. 2018;doi:10.4103/ijo.IJO_787_17.

• Lisätietoja:
• Judy E. Kim, MD, on tavoitettavissa osoitteesta Medical College of Wisconsin, 925 N. 87th St, Milwaukee, WI 53226; sähköposti: [email protected].
• Michael Marmor, MD, on tavoitettavissa osoitteesta Byers Eye Institute, 2452 Watson Court, Palo Alto, CA 94303-3216; sähköposti: [email protected].
• Andrew A. Moshfeghi, MD, MBA, on tavoitettavissa osoitteesta USC Roski Eye Institute, Keck School of Medicine, University of Southern California, 1450 San Pablo St, 4th Floor, Los Angeles, CA 90033; sähköposti: [email protected].
• Brian Toy, MD, on tavoitettavissa osoitteesta Keck Medicine of USC, Ophthalmology, HC4 4900 1450 San Pablo St., Health Sciences Campus, Los Angeles, CA 90033; sähköposti: [email protected].

Paljastukset:

Click here to read the , ”Should a patient with signs of retinal toxicity be taken off HCQ completely, or are a reduced dose and additional screening more appropriate?” (Pitäisikö potilas, jolla on merkkejä verkkokalvotoksisuudesta, poistaa HCQ:sta kokonaan, vai ovatko pienennetty annos ja lisäseulonta asianmukaisempia?”