Abstract
Tausta. Painon kantamisesta viidennen metatarsaaliluun tyviluun murtumien konservatiivisessa ja operatiivisessa hoidossa ei ole vakiintunutta periaatetta. Menetelmät. Tarkastelimme 86 potilasta, joilla oli akuutti viidennen metatarsaaliluun tyvimurtuma. Konservatiivisesti hoidetut myöhään tai varhain painoa kantavat potilaat luokiteltiin ryhmään A tai C. Operatiivisesti hoidetut myöhään tai aikaisin painoa kantavat potilaat luokiteltiin ryhmään B tai D. Tulokset arvioitiin kliinisen liitoksen, luun resorption sekä American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) – ja Visual Analogue Scale (VAS) -pisteiden perusteella. Tulokset. Kaikissa neljässä ryhmässä luun liittyminen tapahtui keskimäärin 6,9 viikossa (vaihteluväli 5,1-15,0). Ryhmien välillä ei ollut eroja AOFAS- ja VAS-pisteissä. Varhaisen painonsiirron ryhmissä oli vähemmän tapauksia, joissa luun resorptio oli vähäisempää, ja luun yhdistymisajat olivat aikaisempia. Päätelmät. Varhainen painon kantaminen voi auttaa tätä potilasryhmää. Lisäksi konservatiivinen hoito voisi olla vaihtoehto potilaille, joilla on perussairauksia.
1. Johdanto
metatarsaaliluun murtuma (kansainvälinen tautiluokitus, kymmenes painos koodi S92.3) muodostaa 35 % kaikista jalkaterän murtumista . Suurin osa näistä murtumista havaitaan viidennessä metatarsaaliluussa ja sen jälkeen kolmannessa, toisessa, ensimmäisessä ja neljännessä metatarsaaliluussa . Jones raportoi ensimmäisen kerran viidennen metatarsaaliluun pohjan murtumasta vuonna 1902. Dameron Jr. ja Quill Jr. luokittelivat viidennen metatarsaaliluun murtuman proksimaalisen osan vyöhykevammaksi. Tämän luokituksen mukaan vyöhykkeen 1 murtumat ovat tuberositeetin avulsiomurtumia, joiden esiintyvyys on 93 %. Vyöhykkeen 2 murtumat (4 %) ovat metadiafyysisiä murtumia, joita kutsutaan Jonesin murtumiksi. Vyöhykkeen 3 murtumat ovat proksimaalisen varren rasitusmurtumia (3 %) (kuva 1). Epäsuora voima aiheuttaa yleensä viidennen proksimaalisen metatarsaaliluun murtuman. Niistä vyöhykkeen 3 murtumat johtuvat yleensä toistuvasta traumasta, toisin kuin vyöhykkeiden 1 ja 2 murtumat.
Vaikka konservatiivisempi hoito vyöhykkeen 1 murtumissa ja kirurgisempi hoito vyöhykkeen 3 murtumissa ovat trendi proksimaalisten viidennen metatarsaaliluun murtumien hoidossa, ei ole olemassa selkeää määritelmää siitä, kumpi hoito on parempi. Konservatiivisen hoidon osalta ei myöskään ole vakiintunutta periaatetta, joka koskisi kuormituksen käyttöä ja kuormitusta sekä immobilisaation kestoa tai menetelmää. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa pyrittiin vertailemaan konservatiivisen ja operatiivisen hoidon tuloksia ja arvioimaan varhaisen kuormituksen vaikutusta viidennen metatarsaaliluun tyvimurtumissa rasitusmurtumia lukuun ottamatta.
2. Potilaat ja menetelmät
2.1. Potilaat ja menetelmät. Potilaat
Tutkimukseen osallistui 86 potilasta, joilla oli viidennen metatarsaaliluun tyviluun murtuma ja joille tehtiin 6 kuukauden seurantatarkkailu. Potilaat saivat hoitoa joko sairaalassa tai poliklinikalla maaliskuusta 2010 elokuuhun 2012 peräkkäin. Teimme tämän tutkimuksen retrospektiivisesti ja jätimme pois potilaat, joilla oli liitännäisvammoja ja rasitusmurtumia. Liitännäisvammoihin kuuluvat muut luunmurtumat ipsilateraalisessa jalkaterässä ja muu loukkaantunut alue, joka keskeyttää painon kantamisen. Kun potilailla oli aiempia oireita viidennen metatarsaaliluun tyvessä ja lateraalinen kortikaalinen paksuuntuma, joka näkyi tavallisessa röntgenkuvassa, määrittelimme, että heillä oli rasitusmurtuma. Neljäkymmentäneljä tutkittavaa immobilisoitiin kipsiin konservatiivisen hoidon yhteydessä, ja 42 tutkittavaa sai operatiivisen hoidon. Kaiken kaikkiaan 46 potilasta harjaantui täyteen painonsiirtoon kolmen päivän kuluttua kipsin immobilisoinnista, ja 40 potilasta sai rajoitettua painonsiirtoa jopa kuuden viikon ajan.
Joittelimme nämä potilaat neljään ryhmään painonsiirron alkamisen ja hoitovaihtoehtojen mukaan. Konservatiivisesti hoidetuista potilaista 20 potilasta, joilla painonsiirto tapahtui myöhään, kuului ryhmään A ja 24 potilasta, joilla painonsiirto tapahtui varhain, kuului ryhmään C. Operatiivisesti hoidetuista potilaista 20 potilasta, joilla painonsiirto tapahtui myöhään, kuului ryhmään B ja 22 potilasta, joilla painonsiirto tapahtui varhain, kuului ryhmään D (taulukko 1). Kangdong Sacred Heart -sairaalan institutionaalinen arviointilautakunta oli hyväksynyt potilastietojen retrospektiivisen tarkastelun (nro 14-2-08).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Hoitomenetelmät
Varhaisen painonsiirron ryhmät koulutettiin käyttämään täyttä painonsiirtoa 3 päivää kipsin immobilisoinnin jälkeen, kun taas myöhäisen painonsiirron ryhmät eivät saaneet käyttää täyttä painonsiirtoa 6 viikkoon leikkauksen jälkeen (heidät koulutettiin seisomaan varpaankärjellä kainalosauvan avulla). Immobilisaatioon käytimme tutkimuksen alkuvaiheessa (maaliskuusta 2010 joulukuuhun 2010) lyhyen jalan kipsiä (28 potilasta) (kuva 2). Hoidon myöhemmässä vaiheessa käytimme jalkakipsiä (58 potilasta) (tammikuusta 2011 elokuuhun 2012) (kuva 3). Kaikilla potilailla oli lyhytjalkakipsi traumasta kipsin käyttöön.
Toteutimme kirurgisen fiksaation potilailla, joilla oli syrjäytynyt murtuma (≥2 mm jalkaterän viistokuvassa). Leikkaukset tehtiin joko yleis- tai spinaalipuudutuksessa. Potilaat makasivat selinmakuulla, ja reiden proksimaaliosassa käytettiin kiristyssidettä. Kiinnitysmateriaaleina käytettiin ruuvia (65,9 %, 29 potilasta) tai kiristysnauhaa (29,5 %, 13 potilasta). Kahdelle potilaalle tehtiin luuvirheeseen oma luusiirre calcaneuksesta. H. N. K. noudatti myöhäistä painonsiirtoprotokollaa (ryhmä B). G. L. K. noudatti varhaista painonsiirtoprotokollaa (ryhmä D).
2.3. Arviointimenetelmät
Arvioimme kliinisen luun liitoksen kaikissa ryhmissä. Kliininen liitos määriteltiin röntgenkuvausnäytteeksi luun paranemisesta ja vähäiseksi tai kivuttomaksi kliinisesti . Yritimme myös tarkistaa radiologisen luun liitosajan, mutta radiologisen luun liitosajan tiedot eivät ole sopivia. Tämä johtui siitä, että leikkausmenetelmämme on tarkoitettu primaariseen luun liitokseen. Arvioimme myös luun resorptiota tavallisella radiografialla. Toimintatila arvioitiin American Orthopaedic Foot Ankle Societyn (AOFAS) Lesser Metatarsophalangeal-Interphalangeal Scale -asteikolla ja kivun visuaalisella analogisella asteikolla (VAS) . Arvioimme myös hoidon jälkeisiä komplikaatioita.
Kaikki tilastolliset analyysit tehtiin käyttämällä Statistical Package for the Social Sciences -ohjelman versiota 22.0 (IBM Corp.). Kullekin parametrille laskettiin kuvailevat tilastot, jotka koostuivat keskiarvosta, keskihajonnasta (SD), 95 prosentin luottamusvälistä (CI) ja vaihteluvälistä. Kunkin ryhmän tuloksia verrattiin riippumattomalla -testillä. Tuloksia pidettiin merkitsevinä, kun arvo < 0,05.
3. Tulokset
Miehiä oli 38 ja naisia 48, ja heidän ikänsä vaihteli välillä 11,0-91,1 vuotta (keskiarvo vuotta, 95 % CI 38,75-46,82). Demografiset tiedot, joita verrattiin neljän ryhmän välillä, eivät eronneet toisistaan (taulukko 2). Kaikissa ryhmissä oli enemmän naispotilaita kuin miespotilaita, mutta ryhmässä B oli 2 miespotilasta enemmän kuin naispotilaita. Useimmilla potilailla oli vyöhykkeen 1 murtuma (89,5 %, 77 potilasta), ja muilla oli vyöhykkeen 2 murtuma (10,5 %, 9 potilasta). Joillakin potilailla oli diabetes mellitus (ICD-10-koodi E10-14) ja osteoporoosi (ICD-10-koodi M81). Väärä askellus oli murtuman pääasiallinen syy 68 potilaalla, jonka jälkeen tulivat liikenneonnettomuus (jalankulkija; 13 potilasta) ja suora vamma (5 potilasta) (taulukko 3).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DM: diabetes mellitus. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Hoito aloitettiin keskimäärin 0,51 vuorokauden (vaihteluväli 0-3 vuorokautta, SD 0,72) kuluttua murtuman syntymisestä. Kipsi-immobilisaatio konservatiivisen hoidon ryhmissä aloitettiin keskimäärin 2,93 päivän (vaihteluväli 1-5 päivää, SD 1,11) kuluttua vammasta. Ryhmä A aloitti kipsiasennon keskimäärin 3,10 päivää (vaihteluväli 1-5 päivää, SD 1,25), kun taas ryhmä C aloitti kipsiasennon keskimäärin 2,8 päivää (vaihteluväli 1-5 päivää, SD 0,98) vammasta, mikä ei eronnut merkittävästi. Ryhmä B aloitti kipsiasennon keskimäärin 8,10 päivää (vaihteluväli 5-15 päivää, SD 2,36), kun taas ryhmä D aloitti kipsiasennon keskimäärin 5,81 päivää (vaihteluväli 2-16 päivää, SD 3,02) vammasta, mikä erosi merkittävästi. Tämä johtui todennäköisesti siitä, että ryhmien B ja D välillä oli jonkin verran eroa kipsiprotokollassa. Ryhmä D sai kipsi-immobilisaation heti leikkauksen päätyttyä varhaisen painonsiirron mahdollistamiseksi, mutta ryhmä B sai kipsi-immobilisaation sen jälkeen, kun turvotus oli täysin hävinnyt leikkauksen jälkeen. Kokonaiskipsijaksot olivat keskimäärin 4,0 viikkoa (vaihteluväli 3,5-5,0 viikkoa, SD ,25) konservatiivisen hoidon ryhmässä ja 6,1 viikkoa (vaihteluväli 6,0-8,0 viikkoa, SD ,31) operatiivisen hoidon ryhmässä. Kainalosauvoja käytettiin 6,3 viikkoa (vaihteluväli 6,0-7,0 viikkoa, SD .38), 6,9 viikkoa (vaihteluväli 6,5-7,0 viikkoa, SD .21), 0,8 viikkoa (vaihteluväli 0,6-1,0 viikkoa, SD .12) ja 1,1 viikkoa (vaihteluväli 1,0-2,0 viikkoa, SD .27) vastaavasti ryhmissä A, B, C ja D. Suoritimme leikkaukset keskimäärin 3,8 päivän (vaihteluväli 1,0-8,0 päivää, SD 1,74) kuluttua vammasta myöhäisessä painonsiirtoryhmässä ja 4,3 päivän (vaihteluväli 1,0-9,0 päivää, SD 2,21) kuluttua varhaisessa painonsiirtoryhmässä, mikä ei eronnut merkitsevästi toisistaan.
Kliininen luinen liitos varmistui keskimäärin 6,9 viikon (vaihteluväli 5,1-15,0 viikkoa, SD 1,48) kuluttua vammasta kaikissa potilastyössä olevissa potilastyössä olleissa potilasmateriaaleissa (kuvat 4-6). Kahdella konservatiivista hoitoa saaneella koehenkilöllä oli viivästynyt yhdentyminen (kliininen yhdentymisaika yli 3 kuukautta), mutta kaikilla koehenkilöillä yhdentyminen oli tapahtunut 6 kuukauden seurannassa. Potilailla, joilla liitos oli viivästynyt, oli diabetes ja osteoporoosi. Jokainen potilas kuului varhaiseen ja myöhäiseen painonsiirtoryhmään. Kliininen luun liitos varmistui keskimäärin 7,9 viikossa (vaihteluväli 6,2-15,0 viikkoa, SD 1,95), 6,9 viikossa (vaihteluväli 6,1-8,0 viikkoa, SD 0,55), 6,8 viikossa (vaihteluväli 5,5-14,3 viikkoa, SD 1,70) ja 6,1 viikossa (vaihteluväli 5,1-7,3 viikkoa, SD 0,57) vastaavasti ryhmissä A, B, C ja D. Myöhään painoa kantavien ryhmien (ryhmät A ja B) kliininen luun liitos tapahtui keskimäärin 7,4 viikossa (SD 1,50), kun taas varhain painoa kantavien ryhmien kliininen luun liitos tapahtui keskimäärin vain 6 viikossa.5 viikossa (SD 1,33), mikä oli merkitsevästi erilainen.
Luun resorptiota varhaisessa vaiheessa todettiin 4 %:lla (ryhmä C, 1 potilas) ja 9 %:lla (ryhmä D, 2 potilasta) potilaista varhaisen painonsiirron ryhmissä. Se oli kuitenkin yleisempää myöhäisissä painonsiirtoryhmissä (ryhmä A: 25 %, 5 potilasta; ryhmä B: 20 %, 4 potilasta). Merkitsevyyttä ei kuitenkaan laskettu pienen lukumäärän vuoksi.
AOFAS- ja VAS-pisteet arvioitiin 1, 3 ja 6 kuukauden kuluttua, mutta ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa (taulukko 4). Lisäksi ei ollut merkittäviä komplikaatioita, kuten infektiota, nonunionia ja malunionia.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| AOFAS: American Ortopedic Foot Ankle Society; VAS: Visuaalinen analoginen asteikko. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Pohdinta
Sen jälkeen, kun Sir Jones ensimmäisen kerran raportoi viidennen metatarsaaliluun tyven murtumasta vuonna 1902, murtuma nimettiin Jonesin murtumaksi . Hän raportoi neljän murtumatapauksen konservatiivisen hoidon tuloksista, ja raportti toi mukanaan paljon erilaisia mielipiteitä ja väitteitä viidennen metatarsaaliluun pohjan murtumien hoidosta. Ei ole kuitenkaan ollut olemassa mitään tiettyä hoitoperiaatetta, joka koskisi hoitoa painon kantamatta jättämisen eli kipsin tai ortoosien käytön aikana. Operatiivisessa hoidossa käytetään fiksaatiota metallilangalla, kanyloidulla ruuvilla tai kiristysnauhalangalla, mutta niiden eduista ja haitoista sekä painon kantamisen ajasta on ollut useita kiistoja.
Painon kantamisen vaikutuksesta Torg ym. raportoivat 46 potilaan, joilla oli viidennen metatarsaaliluun tyviluun murtuma, konservatiivisen ja operatiivisen hoidon tulokset. Niistä 25 potilaasta, joilla oli akuutti murtuma, 15:llä hoito koostui 6-9 viikon painottomuudesta ja lyhyen jalan kipsistä. Muut (10 potilasta) saivat painonsiirron ortoosin tai kipsin avulla. Ryhmässä, jossa ei ollut painonsiirtoa, 14 potilasta sai luun liitoksen keskimäärin 7 viikossa. Kuitenkin vain 4 potilasta saavutti luun liitoksen painonsiirtoryhmässä; tämä kyseenalaisti varhaisen painonsiirron käytön ei-operatiivisessa hoidossa. Choi ym. kuitenkin raportoivat, että he havaitsivat luun kiinnittymisen kaikilla 58 potilaalla, jotka saivat ei-operatiivista hoitoa varhaisessa vaiheessa täydellä painonsiirrolla keskimäärin 45,5 päivän kuluttua. Koehenkilöillä oli viidennen metatarsaaliluun tyviluun murtuma (vyöhykkeet I ja II), ja täysi painon kantaminen sallittiin heti vamman jälkeen neljän viikon kipsauksella.
Fiksaatiosta Pietropaoli ym. raportoivat Jonesin murtumia koskevassa biodynaamisessa tutkimuksessaan, että operatiivinen hoito ruuvikiinnityksellä oli tehokkaampaa kuin konservatiivinen hoito luun liikerajoitusten vähentymisen estämiseksi fiksaatiosta sen ulosvetovoiman vuoksi. Lisäksi Suh ym. raportoivat varhaisesta kliinisestä luun liitoksesta (keskimäärin 4,81 viikkoa) täydellä painonsiirrolla siedettävällä alueella keskimäärin 3,9 viikon osittaisen painonsiirron jälkeen vyöhykkeen 1 tai 2 operatiivisessa hoitoryhmässä (kanyloidut ruuvit tai kiristysnauhan kiinnitys).
Tutkimuksessamme 86 koehenkilöä luokiteltiin joko operatiiviseen tai ei-operatiiviseen hoitoryhmään ja sen jälkeen edelleen kahteen ryhmään: varhaiseen painonsiirron tai myöhäiseen painonsiirron ryhmään. Operatiivisen ja ei-operatiivisen hoitoryhmän välillä ei ollut merkittävää eroa kivussa tai luun resorptiossa. Kaiken kaikkiaan 22,5 prosentilla myöhäisen painonsiirron ryhmän potilaista oli luun resorptiota, mikä oli 6,5 prosenttia enemmän kuin varhaisen painonsiirron ryhmässä. Luun liitos saavutettiin 1 viikkoa myöhemmin myöhäisessä painonsiirtoryhmässä kuin varhaisessa painonsiirtoryhmässä. Näin ollen varhaisen painon kantamisen katsottiin ehkäisevän luun resorptiota ja mahdollisesti parantavan luun yhdistymistä. Siksi katsottiin paremmaksi käyttää painon kantamista varhaisessa vaiheessa potilaiden kokeman kivun sallimissa rajoissa.
Tammikuusta 2011 alkaen käytimme jalkakipsiä lyhyen jalan kipsin sijasta. Potilaat olivat yleensä tyytyväisiä jalkakipsiin sen keveyden ja hengittävyyden suhteen. Tämä kipsi ei pystynyt täysin rajoittamaan nilkan liikettä, mutta se pystyi rajoittamaan nilkan inversiota ja eversiota hyvin. Näin ollen peroneus breviksen vaikutus ei ollut tutkimuksessamme merkittävä tekijä.
Tässä tutkimuksessa on joitakin rajoituksia. Ensinnäkin otoskoko oli pieni, joten oli vaikea tunnistaa tilastollisesti merkitsevää eroa kunkin ryhmän mittausten välillä; lisäksi puuttui herkkyysanalyysi mittaamattoman muuttujan mahdollisen vaikutuksen osalta lopputulokseen. Toiseksi kutakin ryhmää hoiti kaksi eri kirurgia (ryhmät B ja D); tämä tarkoittaa, että meillä ei ollut puhdasta vertailuryhmää, ja kirurgien väliset tekniset erot ovat saattaneet vaikuttaa tuloksiimme. Kolmanneksi meillä ei ollut objektiivista luun resorptiotilan standardia, joten tulos ei välttämättä ole kohtuullinen. Lopuksi, tämä artikkeli perustuu retrospektiiviseen tutkimukseen, joten sen tulokset on ehkä todistettava uudella prospektiivisella tutkimuksella.
5. Johtopäätökset
Kaikki koehenkilöt, joilla oli akuutti viidennen metatarsaaliluun tyviluun murtuma ja jotka saivat joko operatiivista tai konservatiivista hoitoa, saivat luun liitoksen, mutta varhaisen kuormituksen ryhmissä luun liitos oli nopeampi ja luun resorptio vähäisempää. VAS- ja AOFAS-pisteet eivät eronneet merkitsevästi toisistaan lopullisessa havainnoinnissa. Varhaisen painonsiirtoharjoittelun katsottiin lyhentävän luun yhdistymisen kestoa. Näin ollen ei-operatiivista hoitoa painonsiirrolla voitaisiin pitää tehokkaana hoitona potilaille, joilla on perussairauksia.
Kiinnostusristiriidat
Artikkelin kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.
Kiitokset
Artikkelin kirjoittajat haluaisivat kiittää Editage-yhtiötä (”Editage”) (https://www.editage.com/) englanninkielisestä tekstinkäsittelystä.