Abstract
Opportunistiset sieni-infektiot aiheuttavat merkittävän osan HIV-tautiin liittyvästä sairastavuudesta. Kandidiaasi on yleisin suun kautta tarttuva opportunistinen infektio, joka vaikuttaa ihmisiin, joilla on HIV-infektio tai AIDS. Sitä pidetään tärkeänä immuunisuppression merkkinä, ja se voi olla taudin ensimmäinen ilmenemismuoto noin 10 prosentilla HIV-tartunnan saaneista aikuisista. Raportoimme tapauksesta, jossa näennäisesti terveellä 45-vuotiaalla miehellä oli suun kandidiaasi, joka osoittautui HIV-infektion ensimmäiseksi indikaattoriksi.
1. Johdanto
Hankittu immuunipuutosoireyhtymä (AIDS), ihmisen immuunijärjestelmän sairaus, jonka aiheuttaa ihmisen immuunikatovirus (HIV), on noussut maailmanlaajuiseksi kriisiksi sen jälkeen, kun se löydettiin kesällä 1981 Yhdysvalloissa. AIDSiin liittyvä soluvälitteisen immuniteetin puute voi altistaa tartunnan saaneen henkilön erilaisille opportunistisille infektioille. Suun kandidiaasi on yksi yleisimmistä, hoidettavissa olevista suun limakalvoinfektioista, joita esiintyy HIV:tä tai aidsia sairastavilla henkilöillä.
Infektion aiheuttaa Candida albicans, dimorfinen sieni-organismi, jota esiintyy suuontelossa tyypillisesti ei-patogeenisessä tilassa noin puolella terveistä henkilöistä, mutta jolla on suotuisissa olosuhteissa kyky muuttua patogeeniseksi (tautia aiheuttavaksi) hyfaaliseksi muodoksi. Tätä muuntumista suosivia olosuhteita ovat muun muassa laajakirjoinen antibioottihoito, kortikosteroidit, kserostomia, immuunijärjestelmän toimintahäiriöt, diabetes mellitus, ravitsemukselliset puutteet tai irrotettavat proteesit . Tässä esitellään tapaus 45-vuotiaasta miehestä, jolla oli suun kandidiaasi, joka johti HIV-infektion diagnoosiin.
2. Tapausselostus
45-vuotias mies ilmoittautui suulääketieteen ja radiologian osastolle päävalittuna polttavasta tunteesta kielessä ja poskissa viimeisten kolmen kuukauden ajalta. Hänellä ei ollut merkittävää aiempaa sairaus- ja lääkehistoriaa. Potilas kertoi polttaneensa 5 savuketta päivässä 15 vuoden ajan, mutta oli lopettanut tupakoinnin 6 kuukautta sitten.
Sisätutkimuksessa havaittiin oikealla ja vasemmalla retrokommissuraalisella alueella erytemaattisia laikkuja (kuva 1), jotka ulottuivat 2 cm posteriorisesti poskiontelon limakalvoon ja 2 cm superiorisesti ja inferiorisesti. Eryteemaattisen alueen päällä oli kyhmyisiä valkoisia ulokkeita, jotka eivät olleet kaavittavissa. Samanlainen laikku oli myös suulakihalkiossa (kuva 2). Kielen selkäpuolella oli myös 1 × 1 cm:n kokoinen ei-rapautuva hyperkeratoottinen läiskä, ja huulten suupielissä oli molemmin puolin kulmikas cheiliitti (kuva 3). Useita hampaita todettiin puuttuvan. Jäljellä olevien hampaiden parodontologinen tila oli huono.
Intraoraalinen kuva, jossa näkyy vasemmanpuoleinen retrokommissuraalinen alue ja suun limakalvo.
Intraoraalinen kuva, jossa näkyy suulakihalkio.
Angulaarinen poskiontelotulehdus oikealla ja vasemmalla kommissuurilla. Tämän jälkeen valmistettiin eksfoliatiivinen preparaatti, jossa käytettiin jaksottaista happoa sisältävää Schiff-värjäystä ja joka paljasti monia epiteelisoluja, joissa oli kandidan kaltaisia hyfoja ja itiöitä, mikä vahvisti kandidiaasidiagnoosin (kuva 4). Tämän jälkeen potilaalle määrättiin paikallinen sienilääke (klotrimatsoli) ja paikallinen puudutusaine (bentsydamiinihydrokloridi). Oikean ja vasemman suun limakalvon vauriot paranivat 14 päivän kuluessa, mutta kitalaki ja kieli eivät parantuneet. Kun potilas ei reagoinut hoitoon, epäiltiin taustalla olevaa immuunipuutosta. Kun potilaalta kysyttiin hänen elämäntavoistaan, hän myönsi vastahakoisesti harrastaneensa suojaamatonta seksiä useiden kumppanien kanssa. Tämän vuoksi hänelle tehtiin HIV-ELISA-testi, jonka tulos oli positiivinen. HIV:n varmentavat testit olivat positiivisia, ja CD4-solujen määrä oli 272 solua/mm3. Siten suun kandidiaasi paljasti taustalla olevan HIV-infektion, minkä jälkeen potilasta hoidettiin asianmukaisilla systeemisillä sienilääkkeillä (ketokonatsoli) sekä paikallisilla sienilääkkeillä (klotrimatsoli) ja asianmukaisella antiretroviraalihoidolla.
Fotomikroskooppikuva eksfoliatiivisesta preparaatista (40x), jossa näkyy kandidaalihyfoja.
3. Keskustelu
HIV-infektiolle on ominaista progressiivinen immunosuppressio, joka johtuu alhaisesta absoluuttisesta CD4-määrästä ja häiriintyneestä sytokiiniverkostosta, jotka ilmentävät tuhoa kliinisellä tasolla. HIV-infektion kliiniset seuraukset ulottuvat primaari-infektioon liittyvästä akuutista oireyhtymästä pitkittyneeseen oireettomaan tilaan ja pitkälle edenneeseen tautiin (taulukko 1). HIV-tartunnan saaneen potilaan suun terveydentila esittelyvaiheessa on erittäin tärkeä parametri, sillä se voi paljastaa tärkeää tietoa yksilön immuunitilanteesta. Suun sairauksia esiintyy noin 64-80 prosentissa HIV/AIDS-tapauksista Intiassa, ja ne voivat ilmetä monenlaisina vaurioina, erityisesti sieni-, virus- ja bakteeri-infektioina ja pahanlaatuisina kasvaimina, kuten Kaposin sarkoomana, sekä epäspesifisinä sairauksina, kuten aftoottisina haavaumina ja sylkirauhassairauksina, jotka ovat odotettavissa, jos T-lymfosyyttien välityksellä välittyvä immuniteetti on vakavasti heikentynyt. Suun leesioille altistavia tekijöitä ovat muun muassa CD4-solujen määrä alle 200 solua/mm3 , viruskuorma yli 3000 kopiota/ml, kserostomia, huono suuhygienia ja tupakointi .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Yleisin HIV:hen liittyvä suusairaus on suun kandidiaasi, jota esiintyy 17-43 %:lla HIV-infektion saaneista ja yli 90 %:lla aidsin saaneista . Orofaryngeaalinen kandidiaasi kuuluu HIV:n aiheuttaman immuunipuutoksen ensimmäisiin ilmenemismuotoihin, ja se vaikuttaa tyypillisesti useimpiin henkilöihin, joilla on pitkälle edennyt hoitamaton HIV-infektio. Se voi esiintyä kuukausia tai vuosia ennen vakavampia opportunistisia infektioita, ja se voi olla vartijatapahtuma, joka osoittaa HIV-taudin olemassaolon tai etenemisen.
Candida albicans -infektiolla on pääasiassa neljä muotoa: pseudomembranoottinen kandidiaasi, hyperplastinen kandidiaasi, erytematoottinen kandidiaasi ja angulaarinen cheiliitti. Potilailla voi esiintyä yksi näistä muodoista tai niiden yhdistelmä. Täysin puhjennutta aidsia sairastavilla potilailla kandidiaasin pseudomembranoottinen muoto on yleisin, kun taas HIV-tartunnan saaneilla potilailla erytematoottinen muoto on hallitseva, kuten tässä tapauksessa. Erytematoottinen kandidiaasi esiintyy punaisina makulamaisina leesioina tyypillisesti suulakihalkiossa ja kielen selkäpuolella. Pseudomembranoottinen kandidiaasi esiintyy kermanvalkoisina kihartuman kaltaisina plakkeina suun limakalvolla, kielessä ja muilla suun limakalvopinnoilla, jotka voidaan pyyhkäistä pois jättäen punaisen tai vertavuotavan alapinnan, kun taas hyperplastiselle suun kandidiaasityypille on ominaista valkoiset plakit, joita ei voida poistaa kaavimalla ja jotka ovat yleisiä suun limakalvolla. Angulaarinen cheilitis ilmenee halkeiluna, kuorintana tai haavaumana suun kulmissa, ja sitä esiintyy usein yhdessä muiden kandidiaasin muotojen kanssa.
HIV-infektiossa esiintyy lukuisia suun ilmentymiä, joita kaikilla potilailla esiintyy jossain vaiheessa tautia. Useissa HIV:tä ja AIDSia koskevissa tutkimuksissa on osoitettu, että suun kandidiaasi on yleisin opportunistinen infektio . Nämä suun ilmentymät voivat myös olla ensimmäinen indikaattori taustalla olevasta HIV-infektiosta. Meidän tapauksessamme potilas vaikutti ilmeisen terveeltä ja oli täysin tietämätön immunologisesta statuksestaan. Vasta polttava tunne kielessä ja poskissa sai hänet hankkimaan hammaslääkärin lausunnon. Potilaalla oli erytematoottisen kandidiaasin tyypilliset piirteet, kuten polttava tunne ja kulmikas cheilitis, ja nämä löydökset käynnistivät HIV-infektion tutkimukset. Tämä löydös oli samankaltainen kuin aiemmin havaitut tapaukset, joissa kandidiaasi oli ainoa HIV-infektion alkuvaiheen ilmenemismuoto, joka johti sen diagnosointiin. On myös raportoitu tapauksia, joissa harvinaisempi histoplasmoosin aiheuttama suun infektio on auttanut yksilön HIV-statuksen tunnistamisessa. Tuberkuloosin todettiin olevan yleisimmin esiintyvä systeeminen liitännäisinfektio aidsissa .
Sienten pseudohyphen tunnistaminen eksfoliatiivisista sytologisista preparaatteista, joissa käytetään usein periodihappo-shiff- ja/tai Papanicolaou-värjättyjä preparaatteja, on optimaalinen standardi kaikkien kandidiaasien diagnosoinnissa, vaikka positiivisten sytologisten preparaattien saanto on korkein pseudokalvomembranoottisessa kandidiaasissa . Yleisesti ottaen candida-lajien eristystiheys kasvaa HIV-taudin vaikeusasteen kasvaessa ja CD4:CD8-suhteen pienentyessä . Suun manifestaatioiden, erityisesti kandidiaasin, on todettu korreloivan merkittävästi CD4-solujen määrän laskiessa alle 200 soluun/mm3 . Hoito perustuu infektion laajuuteen, ja lievissä ja keskivaikeissa tapauksissa käytetään paikallishoitoja, jotka koostuvat klotrimatsolitrogeista, nystatiinisuspensiosta ja nystatiinipastilleista. Systeemiset aineet varataan keskivaikeaan tai vaikeaan tautiin, ja niihin kuuluvat flukonatsoli, joka on yleisimmin käytetty lääke, itrakonatsoli ja vorikonatsoli; jälkimmäinen olisi varattava flukonatsolille resistentteihin tapauksiin. HIV-tartunnan saaneilla potilailla on yleensä ruokatorven kandidiaasi yhdessä suun kandidiaasin kanssa, minkä vuoksi he tarvitsevat pidempiä ja suurempia annoksia sienilääkkeitä . Kieltämättä juuri erytematoottisen kandidiaasin, angulaarisen cheilitiksen ja parodontiitin esiintyminen sekä potilaan reagoimattomuus paikallisiin sienilääkkeisiin saivat meidät selvittämään hänen elintapojaan ja suorittamaan tutkimuksia, jotka johtivat HIV-infektion diagnoosiin.
4. Johtopäätökset
Oraaliset vauriot toimivat HIV-infektion varhaisina merkkiaineina ja voivat ennakoida yleisen terveydentilan heikkenemistä ja huonoa ennustetta. Hammaslääkärin on oltava hyvin tietoinen HIV-infektion ilmenemismuotojen ominaispiirteistä ja esitystavasta, mikä mahdollistaa HIV:n varhaisen tunnistamisen ja varmistaa hoidon oikea-aikaisen aloittamisen. Kandidaatti-infektio voi usein olla ensimmäinen kliininen merkki HIV-infektiosta. Suun kandidiaasin esiintyminen ilman paikallista syytä, kuten kserostomia tai hoito mikrobilääkkeillä, kortikosteroideilla tai muilla immuunijärjestelmää suppressoivilla lääkkeillä henkilöllä, joka muuten vaikuttaa terveeltä, pitäisi saada tutkimaan elintapoja ja muita tekijöitä, jotka liittyvät HIV-infektion riskiin. Suun ilmentymiä voidaan näin ollen käyttää immuunitilan merkkiaineena kenttäolosuhteissa Intian kaltaisissa kehitysmaissa, joissa CD4-laskennan ja viruksen RNA-kuorman arviointia ei voida rutiininomaisesti tehdä suurille väestöryhmille sen korkeiden kustannusten vuoksi. HI-virukseen liittyviä suumuutoksia pidetään näin ollen HI-viruksen/aidsin ”vartijoina ja tienviittoina”, ja niiden varhainen tunnistaminen ja nopea hoito ovat ensiarvoisen tärkeitä aids-potilaiden terveyden ylläpitämisessä ja elämän pidentämisessä.