Kun ADHD-diagnoosin saaneiden lasten määrä tässä maassa jatkaa paisumistaan – CDC:n viimeisimmän laskennan mukaan 12 prosenttiin kouluikäisistä lapsista ja jopa 20 prosenttiin teini-ikäisistä pojista – on yhä kiireellisempää tarkastella, mitkä voimat saattavat ohjata tätä ilmiötä.
Sen lisäksi, että CDC:n uusi tutkimus mittaa ADHD-diagnoosien valtakunnallista esiintyvyyttä ja sitä, kuinka monelle lapselle annetaan lääkkeitä ADHD:n vuoksi, se antaa meille houkuttelevan mahdollisuuden vertailla lukuja eri osavaltioiden ja alueiden välillä. Ja se antaa meille mahdollisuuden tutkia niitä dramaattisia eroja, joita tällöin ilmenee.
Esimerkiksi Kentuckyssa asuvalla lapsella on kolme kertaa suurempi todennäköisyys saada ADHD-diagnoosi kuin Nevadassa asuvalla lapsella. Ja lapsi Louisianassa käyttää viisi kertaa todennäköisemmin lääkkeitä ADHD:hen kuin lapsi Nevadassa. Suurin osa osavaltioista, joissa diagnoosien ja lääkemääräysten määrä on korkein, sijaitsee etelässä, joitakin myös keskilännessä; suurin osa osavaltioista, joissa diagnoosien ja lääkemääräysten määrä on alhaisin, sijaitsee lännessä tai koillisessa. Mistä tämä alueellinen ero johtuu? Kliininen psykologi Stephen Hinshaw on esittänyt tätä kysymystä jo lähes vuosikymmenen ajan yhdessä Berkeleyn Kalifornian yliopistossa työskentelevän kollegansa, terveystaloustieteilijä Richard Schefflerin kanssa.
Mitä on alueellisten erojen taustalla?
”Etsimme tapoja, joilla diagnosoinnin ja hoidon vaihtelu saattaisi olla selitettävissä muullakin kuin yksittäisen lapsen oireilla tai yksittäisellä lääkärikäynnillä”
selittää Hinshaw. ”Ajattelimme, että se voisi liittyä palveluntarjoajien tarjontaan – kuinka monta lastenlääkäriä tai lastenpsykiatria on tietyllä alueella – tai siihen, miten valtiot täydentävät Medicaid-järjestelmää. Se saattaa liittyä mainontaan. Mutta ei tarvitse olla nero tajutakseen, että useimmat lapset huomaavat ADHD:n ensimmäisen kerran luokkahuoneessa. Joten mietimme, onko koulunkäyntiin liittyvillä politiikoilla mahdollisesti merkitystä?”
Kävi ilmi, että osavaltioittain vaihtelevat koulutuspolitiikat ovat todellakin yhteydessä ADHD-diagnoosien määrään.
Tohtoreiden Hinshaw ja Scheffler työryhmä löysi korrelaation niiden osavaltioiden, joissa ADHD-diagnoosien määrä on suurin, ja sellaisten lakien välillä, jotka rankaisevat koulupiirejä, kun oppilaat epäonnistuvat. Osa näistä laeista on niin sanottuja ”seurannaisvastuulakeja” – eli lakeja, kuten No Child Left Behind -laki, jonka mukaan koulujen rahoitus riippuu standardoidut kokeet läpäisevien oppilaiden määrästä. Toisenlainen monissa osavaltioissa säädetty tilivelvollisuuslaki edellyttää, että lukion ylioppilaat suorittavat kokeet, jotta he voivat saada ylioppilastutkinnon.
Kun koulujen rahoitus on sidottu koetuloksiin
”Vuonna 2001 No Child Left Behind -laki sai koko maan tietoiseksi siitä, että koulupiirit ovat tilivelvollisia kokeiden tuloksista”, tohtori Hinshaw toteaa. ”Mutta jos mennään kaksi vuosikymmentä taaksepäin, 1980-luvun alkupuolelle, jotkin osavaltiot lähtivät mukaan johdonmukaisen arvioinnin tai lukiokokeiden kelkkaan aikaisemmin.”
Ryhmä havaitsi, että osavaltioissa, joissa nämä toimenpiteet otettiin käyttöön varhain, ADHD-diagnoosit alkoivat nousta parin vuoden kuluessa, erityisesti köyhyysrajan tuntumassa olevilla lapsilla. Tämä ei ole yllättävää, sillä diagnoosi auttaa koulua noudattamaan useita eri tapoja, tohtori Hinshaw toteaa. Jos ADHD:n kanssa kamppailevat lapset saavat hoitoa, sen pitäisi parantaa heidän toimintaansa koulussa ja siten heidän koetuloksiaan. Hän lisää kuitenkin, että monilla lainkäyttöalueilla ADHD-diagnoosin saaneiden koetuloksia ei lasketa. Lisäbonuksena on tietysti se, että koska lapset, joilla on hoitamaton ADHD, ovat usein häiritseviä luokassa, heidän rauhoittamisellaan (tai lähettämisellä erillisiin luokkahuoneisiin) voi olla myönteinen vaikutus koko luokkaan – ja sen koetuloksiin.
Muilla sanoilla: Kun kouluille annetaan taloudellisia kannustimia oppilaiden menestyslukujen parantamiseksi, oppilaat saavat todennäköisemmin ADHD-diagnoosin ja saavat lääkkeitä ADHD:n hoitoon.
Osavaltiokohtaiset erot diagnoosien määrässä
Ymmärtääksemme Hinshaw’n ja Schefflerin analyysin otamme askeleen taaksepäin ja tarkastelemme numeroita. CDC on julkaissut loistavan työkalun, jonka avulla kuka tahansa voi ottaa tilannekuvan siitä, kuinka suuri prosenttiosuus lapsista saa diagnoosin yksittäisissä osavaltioissa – samoin kuin kullakin maan kymmenestä alueesta – ja kuinka suuri prosenttiosuus saa reseptejä lääkkeisiin, kuten Ritaliniin ja Adderalliin.
Eroavaisuudet osavaltiokohtaisesti ovat hämmästyttäviä. ADHD-diagnoosien määrä 2-17-vuotiailla lapsilla vaihtelee Kentuckysta, joka on listan kärjessä 13,1 prosentilla, Nevadaan, jossa diagnoosin osuus on 3,8 prosenttia. Kentuckyssa on siis yli kolme kertaa enemmän lapsia kuin Nevadassa.
ADHD-lääkitystä saavien lasten prosenttiosuuden osalta Louisiana on listan kärjessä 9,2 prosentilla, ja Nevada on taas viimeisenä, 1,8 prosentilla. Tämä tarkoittaa, että Louisiana antaa lapselle ADHD-lääkitystä yli viisi kertaa todennäköisemmin kuin Nevada.
Eroja alueittain
Eikä kyse ole vain muutamasta poikkeavasta osavaltiosta. Ne viisi osavaltiota, joissa diagnoosien määrä on suurin – Kentucky, Arkansas, Louisiana, Indiana ja Pohjois-Carolina – ovat kaikki yli 10 prosenttia. Se on yli kaksi kertaa enemmän kuin viidessä osavaltiossa, joissa diagnoosien osuus on alhaisin: Nevada, New Jersey, Colorado, Utah ja Kalifornia, joissa kaikissa diagnoosien osuus on alle 5 prosenttia.
Jos tarkastellaan sitä, kuinka paljon lapsia lääkitään ADHD:n vuoksi, samat viisi osavaltiota ovat listan kärjessä, ja niissä kaikissa yli 8 prosenttia lapsista saa lääkitystä. Lääkityksen osalta listan häntäpäässä olevat osavaltiot – Nevada, Havaiji, Kalifornia, Alaska ja New Jersey – ovat kaikki alle 3,1 prosenttia.
Voidaksemme tarkastella, missä osavaltioissa diagnosoidaan ja määrätään eniten lääkkeitä, toteamme, että CDC jakaa maan 10 alueeseen. (Alueiden kartan näet täältä.) Alue, jolla on eniten ADHD-diagnooseja (9,3 %) ja eniten lääkkeitä käyttäviä lapsia (6,6 %), on alue, johon kuuluvat Kentucky, Tennessee, Georgia, Alabama, Mississippi, Florida ja Carolinas (alue 4). Vertailun vuoksi mainittakoon, että alue, jolla on vähiten diagnooseja (5,4 %) ja vähiten lääkkeitä (3,1 %), sisältää Kalifornian, Nevadan ja Arizonan (alue 9).
Jos tarkastelemme asiaa hieman laajemmin, ne neljä aluetta (4,6,7,5), joilla on eniten ADHD-lääkitystä käyttäviä lapsia (keskimäärin 6,5 %), ryhmittyvät kaikki maantieteellisesti etelään ja keskilänteen. Hieman erilaisessa ryhmässä (4,5,6,3), mutta edelleen etelässä ja keskilännessä, on korkein diagnoosien prosenttiosuus (keskimäärin 8,8 %).
Neljällä alueella (2,8,9,10), joilla on alhaisin diagnoosin saaneiden lasten prosenttiosuus, jotka kaikki sijaitsevat koillisessa ja lännessä, diagnoosin saaneiden lasten osuus on keskimäärin 6 %, ja samoilla neljällä alueella on alhaisin lääkitystä saavien lasten prosenttiosuus, 3.8 %.
Vastuullisuuslakien varhaiset omaksujat
Tohtorit Hinshaw ja Scheffler liittävät nämä alueelliset erot suoraan koulutuspolitiikkaan. Kun presidentti George W. Bush allekirjoitti No Child Left Behind -lainsäädännön vuonna 2001, 30 osavaltiota oli jo hyväksynyt vastaavanlaisia vastuuvelvollisuutta koskevia lakeja. Monet muutkin olivat säätäneet lakeja, joissa edellytettiin, että oppilaiden on suoritettava kokeet, jotta he voivat valmistua lukiosta. Kävi ilmi, että etelän osavaltioissa oli jo ennen NCLB:tä säädetty paljon enemmän vastuuvelvollisuuslakeja (15 osavaltiota 17:stä) ja enemmän pakollisia lukiokokeita (13 osavaltiota 17:stä) kuin millään muulla maantieteellisellä alueella.
Tarkastelemme yksityiskohtaisemmin tohtoreiden Hinshaw’n ja Schefflerin tekemää työtä, kun heidän kirjansa, jossa tarkastellaan laajemmin kaikkia niitä tekijöitä, joilla on vaikutusta ADHD-diagnooseihin, ilmestyy ensi vuoden alussa. Mutta tämä korrelaatio vastuuvelvollisuuslakien ja ADHD-diagnoosien määrän välillä havainnollistaa, kuinka tärkeää on tutkia niitä voimia, jotka vaikuttavat siihen, kuka saa diagnoosin ja mitä diagnoosia.
”Meidän on ymmärrettävä, että niin todellisia kuin nämä häiriöt ovatkin, diagnoosi riippuu käytöksestä”, tohtori Hinshaw selittää. ”Meillä ei ole laboratoriokokeita, joten diagnoosiin liittyy aina subjektiivinen komponentti:
Koulun odotukset ohjaavat diagnooseja
Tämä ei tarkoita, etteikö ADHD olisi todellinen häiriö. Jos lasten ei tarvitsisi käydä koulua, olisi edelleen lapsia, jotka ovat epätavallisen (tai äärimmäisen) aktiivisia, tarkkaamattomia ja impulsiivisia – ADHD:n keskeisiä oireita. Nämä käyttäytymismallit aiheuttavat vakavia ongelmia myös koulun ulkopuolella, ja tarkan diagnoosin tekeminen edellyttää itse asiassa häiriöitä vähintään kahdessa ympäristössä. Siitä huolimatta voidaan olettaa, että muutokset siinä, mitä odotamme lapsilta koulussa, ja lisääntyneet paineet täyttää nämä odotukset vaikuttavat siihen, ketkä saavat diagnoosin.
Tohtori Hinshaw huomauttaa, että tämä ei koske vain ADHD:tä. ”Psykiatrinen patologia on osa ekologista kehystä. Sairaus on todellinen, mutta se, miten henkilö sopii tähän kapeikkoon, ratkaisee usein sen, tuleeko diagnoosi vai ei.”
Vastuulainsäädäntö voi olla vain yksi ympäristötekijä, joka vaikuttaa ADHD-diagnoosien määrään, mutta se on tärkeä alku, etenkin jos se kiinnittää näistä diagnooseista huolestuneen yhteisön huomion rakentavalla tavalla.
”Tämä on korrelatiivista epidemiologista tutkimusta”, tohtori Hinshaw varoittaa. Korrelaatio, sanonta kuuluu, ei tarkoita syy-yhteyttä. ”Mutta se on meille lähes savuava ase.”
- Oliko tästä apua?
- KylläEi