35-vuotias nainen tuodaan ambulanssilla ensiapupoliklinikalle sen jälkeen, kun hän oli hillitty kuljettaja ajoneuvossa, joka joutui pienellä nopeudella peräänajon kohteeksi. Hänen ainoa merkittävä vammansa on monimutkainen kielihaava, joka syntyi, kun hän puri kieltään törmäyksen aikana. Verenvuoto on kohtalaista, eikä ensihoito pystynyt täysin hallitsemaan sitä, mutta potilaan hengitystiet pysyvät kunnossa.
Koulutustavoitteet:
Tämän artikkelin arvioinnin jälkeen osallistujat osaavat:
1. Kehittää strategioita sen määrittämiseksi, mitkä kielihaavat korjataan ja mitkä jätetään korjaamatta
2. Sisällyttää strategioita käytäntöön kielihaavojen tehokasta korjaamista varten
3. Kehittää turvallisia strategioita linguaalisten haavojen korjaamiseksi
35-vuotias nainen tuodaan ambulanssilla ensiapupoliklinikalle sen jälkeen, kun hän on ollut kiinniotettuna kuljettajana ajoneuvossa, joka on joutunut peräänajon kohteeksi alhaisella nopeudella. Hänen ainoa merkittävä vammansa on monimutkainen kielihaava, joka syntyi, kun hän puri kieltään törmäyksen aikana. Verenvuoto on kohtalaista, eikä ensihoito pystynyt täysin hallitsemaan sitä, mutta potilaan hengitystiet pysyvät kunnossa.
Kieleen kohdistuvat vammat eivät ole harvinainen tapaus päivystyspoliklinikalla, ja ne ilmenevät usein kouristuskohtausten, tylppien voimakeinojen aiheuttamien vammojen (moottoriajoneuvo-onnettomuudet) tai kaatumisten jälkeen. Näiden vammojen asianmukainen hoito on tärkeää, jotta kielen toiminta ruoan käsittelyssä, nielemisen helpottamisessa ja puheen artikuloinnissa säilyy. Hoitopäätöksiä vaikeuttavat kuitenkin ristiriitaiset suositukset suu-, nenä- ja leukakirurgisessa kirjallisuudessa ja selkeän yksimielisyyden puute siitä, mitkä repeämät olisi korjattava.
Kuten lähes kaikissa päivystyspoliklinikalla kohdatuissa vammoissa, hengitysteiden, hengityksen ja verenkierron arviointi on etusijalla. Merkittävät kielen repeämät voivat aiheuttaa hengitystievaikeuksia, erityisesti jos kielivaltimo on revennyt. Ensihoitolääkärin on varmistettava lopulliset hengitystiet, jos verenvuoto vaarantaa hengitystiet. Hemostaasi voidaan usein saavuttaa paineella, kylmällä, liikkumattomuudella tai, jos näitä ei voida käyttää, haavan ompelemisella.
Kun edetään haavan korjaamiseen, on olemassa useita menetelmiä tehokkaan anestesian saavuttamiseksi. Yksinkertaisemmissa tai pienemmissä repeämissä alue voidaan peittää 4-prosenttiseen lidokaiiniin kastetulla sideharsolla 5-10 minuutiksi. Paikallinen infiltraatio lidokaiinilla, johon on lisätty adrenaliinia, on toinen vaihtoehto. Suuremmissa tai monimutkaisemmissa repeämissä inferior alveolaarihermon tai linguaalihermon esto voi olla tehokkaampi.
Vaikka tietoinen sedaatio on harkittavaa, pystyimme suorittamaan hermoblokitukset helposti riittävällä anestesialla. Korjauksen aikana potilas tarvitsi toistuvan hermoblokin, minkä ansiosta pystyimme saattamaan korjauksen loppuun riittävässä anestesiassa. Pitkävaikutteisen paikallispuudutteen lisääminen olisi saattanut estää potilaan uudelleenblokkauksen tarpeen. Parasta näiden hermoblokkien tuntemisessa on se, että niiden avulla voidaan välttää tietoinen rauhoittaminen potilaalla, jolla tietoinen rauhoittaminen voi pahentaa kieli- ja kasvovammoihin liittyviä hengitystieongelmia.
Mitä korjataan päivystyspoliklinikalla
Primäärikorjausta päivystyspoliklinikalla tulisi harkita kielen repeämille, joilla on seuraavat ominaisuudet:
-Puolistuvat haavat
-Suuret läpät
-Jatkuva verenvuoto
-Suuret yli 1 cm
-Haavoittuvat levossa
-U-muotoiset
Täydellisten tai osittaisten amputaatioiden kohdalla on syytä konsultoida suu-, suu- ja leukakirurgiaa tai korva- ja kurkkutautien erikoislääkäriä, jotta ne voidaan replikoida tai korjata leikkaussalissa. Yksinkertaiset, lineaariset repeämät kielen selkäpuolella paranevat yleensä hyvin ilman ompelua. Lisäksi useimmat lasten kielen repeämät paranevat myös ilman toimenpiteitä.
Kun haava on nukutettu riittävästi, se on tarkastettava perusteellisesti. Jotkin läpihuutojäljet eivät välttämättä ole heti ilmeisiä. Lisäksi mahdolliset hampaanpalaset on tunnistettava ja poistettava, jotta ne eivät edistäisi infektiota. Perusteellinen huuhtelu on suositeltavaa.
Inferior alveolaarihermon blokki (Kuva 2)
Inferior alveolaarihermo on kolmoishermon kolmannen jaon (V3 eli mandibulaarihermon) suurin haara. Ulkoinen pterygoideuslihas peittää sen laskeutuessaan ja kulkiessaan alaleuan ramusin ja ligamentti sphenomandibulariksen välistä, jolloin se saapuu alaleuan ramusissa olevaan mandibulaariseen forameniin. Tällöin se on pterygomandibulaarisessa kolmiossa. Kielihermo on mandibulaarihermon toinen haara, ja se kulkee pinnallisesti sisäiseen pterygoideuslihakseen ja kulkee kielen tyvestä linguaalisesti kolmanteen poskihampaaseen. Käytännössä kielihermo ja inferior alveolaarihermo estetään yleensä yhdessä yhdellä lähestymistavalla, ja ne antavat anestesian:
- Alaleuan runko ja ramusin alaosa
- Alaleuan hampaat sillä puolella, joka on blokattu
- Anteriorinen kaksi-…kielen etummaiset etukolmannekset
- Alaleuan linguaalisen ja labiaalisen pinnan gingiva sillä puolella, joka on tukossa
- Alahuulen ja leuan limakalvo ja iho
Potilas asetetaan pystyasentoon joko hammaslääkärin tuoliin tai niin, että hänen päänsä on kosketuksissa paareiden takaosaan. Alaleuan ramusin etureunaa on tunnusteltava peukalolla ja suurin koveruus (koronoideaalinen lovi) on tunnistettava. Ramus otetaan kiinni siten, että peukalo asetetaan intraoraalisesti koronoideaalisen loven päälle ja etusormi ekstraoraalisesti ramuksen taakse niin, että pterygomandibulaarinen kolmio voidaan paljastaa.
Ruiskun tynnyrin on oltava samansuuntainen hampaiden okklusiivisten pintojen kanssa, ja sen on oltava samassa linjassa vastakkaisen puolen ensimmäisten ja jälkimmäisten premolaarien välillä. Neula suunnataan kohti pterygomandibulaarista kolmiota siten, että pistokohta on noin 1 cm ylempänä kuin molaarien okklusiivinen pinta. Luun on koskettava suunnilleen 2,5 cm:n sisällä pistokohdasta (mandibulaarisen sulcusin takaseinämä). Neulaa on vedettävä hieman taaksepäin, imettävä verta, ja jos verta ei tule takaisin, ruiskutetaan 1-2 ml puudutusainetta. Kielihermo voidaan puuduttaa ruiskuttamalla useita millilitroja puudutusainetta samalla kun neula vedetään takaisin, mutta koska se on lähellä alveolihermoa, onnistunut puudutus saavutetaan yleensä pelkästään edellä mainitulla tekniikalla.
Luu on saatava kosketukseen neulaa asetettaessa. Jos näin ei tapahdu, se merkitsee yleensä sitä, että pistos on liian posteriorinen, ja injektio voi johtaa parotidirauhasen infiltraatioon ja kasvohermon anestesiaan. Jos luuta ei tunnu, neula voidaan suunnata lateraalisemmaksi.
Linguaalihermon esto (Kuva 3)
Joidenkin viitteiden mukaan, jos riittävää anestesiaa ei ole saatu aikaan, voidaan kokeilla linguaalihermon estoa. Linguaalihermo sijaitsee inferiorisesti ja mediaalisesti mandibulaarisen 3. molaarin alveoliin nähden. Lähestymistapa on visualisoitu kuvassa 3.
Korjaustapa (Kuvat 4-6)
Kielen pitämiseksi ulkonemassa sitä voidaan pitää manuaalisesti kiinni sideharsolla, tarttua pyyhekiinnittimillä tai pitää ulkonemassa suurella ompeleella (esim, 0-silkki), joka viedään kielen läpi.
Primääräkorjauksessa olisi käytettävä imeytyviä ompeleita, kuten kromisuolta. Nylonompeleilla on
terävät päät ja ne saattavat ärsyttää suun limakalvoja. Sulkemismenetelmiä on kuvattu useita. Yksinkertaisia keskeytettyjä ompeleita, joissa on leveät marginaalit, voidaan käyttää kaikkien kolmen kerroksen (selkäepiteeli, lihaskalvo, vatsaepiteeli) sulkemiseen yhdellä ompeleella. Kaksikerroksisessa tekniikassa yksi ommel sulkee puolet paksuudesta ylempänä ja toinen ommel sulkee puolet paksuudesta alempana. Lopuksi lihaksen limakalvo voidaan sulkea hautautuvalla imeytyvällä ompeleella, ja pinnallisten epiteelikerrosten voidaan antaa parantua ilman ompeleita.
Kielen ompeleet usein purkautuvat, imeytyvät nopeasti tai putoavat pois, joten niitä ei tarvitse poistaa. Potilaita on neuvottava noudattamaan pehmeää ruokavaliota 2-3 päivän ajan ja huuhtelemaan ja sylkemään varovasti antiseptisellä suuvedellä (esim. laimea peroksidinen suuhuuhde) päivittäin. Riittävän huuhtelun vallitessa haavainfektioiden määrä on vähäinen, eivätkä useimmat kirjoittajat suosittele rutiininomaista antibioottikuuria.
Tapauksen johtopäätökset
Sen vuoksi, että haava oli aukkoinen, se halkaisi kielen ja siinä esiintyi sitkeää verenvuotoa, päädyimme päättämään, että haava ommellaan kiinni. Anestesia saatiin aikaan molemminpuolisilla inferior alveolaarihermon salpauksilla, ja haava suljettiin kaksikerrostekniikalla tehokkaalla hemostaasilla ja hyvällä kosmeettisella tuloksella. Seurannassa potilas lähetti meille kuvia korjatusta kielestään. Hänellä on edelleen anestesiaa ja makuongelmia kielen etuosassa useita kuukausia vamman ja korjauksen jälkeen.
- Brown DJ, Jaffe JE, Henson JK. Advanced laceration management. Emerg Med Clin North Am. Feb 2007;25(1):83-99.
- Patel A. Kielen repeämät. Br Dent J. Apr 12 2008;204(7):355.
- Ud-din Z, Aslam M, Gull S. Kohti näyttöön perustuvaa ensihoitolääketiedettä: parhaat BET:t Manchesterin kuninkaallisesta sairaalasta. Pitäisikö pienet kielen limakalvohaavat ommella lapsilla? Emerg Med J. Feb 2007;24(2):123-4.
- Bringhurst C, Herr RD, Aldous JD. Suun trauma päivystysosastolla. Am J Emerg Med. Sep 1993;11(5):486-90.
- Roberts JR, Hedges JR (2010). Clinical Procedures in Emergency Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier
.