Anorgasmia on kyvyttömyys saavuttaa orgasmi minkä tahansa seksuaalisen stimulaation jälkeen.1 Seksuaalinen halu, psykologinen ja fyysinen stimulaatio, peniksen erektio ja siemensyöksy edeltävät tyypillisesti miehen orgasmia.2 Erektiota säätelevät parasympaattinen hermosto alemman hypogastrisen plexus inferiorin kautta ja somaattinen hermosto pudendaalisten hermosäikeiden kautta, jotka molemmat lähtevät ristihermoista S2-S4.3 Ejakulaatio välittyy hypogastrisen plexuksen kautta, joka saa alkunsa selkäytimen segmenttien T11-L2 sympaattisista ketjujen ganglioista.4,5 Orgasmiin liittyvä siemennesteen vapautuminen tapahtuu siemenvesikkelien ja lantionpohjan juovikkaiden lihasten tahattoman sileän lihaksen supistumisen seurauksena. Seksuaaliseen mielihyvään liittyvät afferenssit aktivoivat sellaisia aivoalueita kuin mesodiencephalinen siirtymävyöhyke (johon kuuluvat mesencephalic tegmentum ja hypotalamus), subkortikaaliset rakenteet (caudate nucleus, talamus), aivokuori (pääasiassa amygdala ja oikea neocortex) ja jopa pikkuaivot6.
Kirjallisuudessa on aiemmin kuvattu seksuaalitoimintojen häiriöitä, jotka ovat seurausta sellaisista neurologisista sairauksista kuin pään trauma, aivohalvaus, epilepsia, Parkinsonin tauti, multippeliskleroosi, myelopatia ja perifeerinen neuropatia.7
Esittelemme tapauksen potilaasta, jolla oli eristetty anorgasmia myeliitin alkuoireena.
Potilas oli 30-vuotias mies, jolla ei ollut merkittävää lääketieteellistä tai kirurgista anamneesia ja joka saapui urologian osastolle anorgasmian vuoksi. Nuoruudesta 20-vuotiaaksi potilas kuvasi tyydyttävää seksuaalista halua, ei erektiohäiriöitä ja normaaleja siemensyöksyjä, joihin liittyi orgasmi. Konsultaatiohetkellä hän kuitenkin kertoi, että hän oli menettänyt seksuaalisen mielihyvän täysin edellisen 10 vuoden aikana, vaikka kaikki muut seksuaaliset toiminnot olivat säilyneet ennallaan. Hän ei ilmoittanut virtsaputken tai peräaukon sulkijalihaksen toimintahäiriöitä. Lantionpohjan ja ulkoisten sukupuolielinten fyysinen tutkimus, kivespussin Doppler-ultraäänitutkimus, spermiogrammi ja hormonaalinen analyysi (mukaan lukien testosteroni, estradioli, prolaktiini, LH ja FSH) antoivat normaalit tulokset. Potilas ohjattiin neurologian osastolle, jossa tutkimus osoitti normaaleja tuloksia lukuun ottamatta alaraajojen pallesteesiaa.
Neurofysiologiseen tutkimukseen sisältyi bulbocavernosus-lihaksen ja ulkoisen peräaukon sulkijalihaksen elektromyografia, jossa käytettiin konsentrisia bipolaarisia neulaelektrodeja, somatosensoristen herätettyjen potentiaalien (SEP) tutkimus sisäisestä häpyluuhermosta takimmaiseen säärihermoon, bulbocavernosus-lihaksen rekisteröity transkraniaalinen magneettistimulaatio, välilihaksen ja raajojen sympaattinen ihoreaktiotesti, sakraalirefleksitesti (bulbocavernosus- ja anaalilihas) ja suraalihermon sensorinen neurografia. Näissä tutkimuksissa todettiin, että häpyluun ja sääriluun takaosan hermoissa ei ollut SEP:tä ja että muiden parametrien tulokset olivat normaalit, mikä viittaa somatosensorisen radan vammaan L1-segmentin yläpuolella olevan takimmaisen pylvään tasolla (kuva 1).
(A) Puuttuvat somatosensoriset herätepotentiaalit sisäisessä häpyluuhermossa. (B) Bulbocavernosus-lihaksen rekisteröity transkraniaalinen magneettistimulaatio rentoutuneessa tilassa (1) ja motorisen fasilitoinnin jälkeen (2) osoitti normaalin latenssin. (C) Sympaattinen ihovaste oikean jalkapohjan (1), vasemman jalkapohjan (2), oikean kämmenen (3) ja välilihan (4) nociceptiiviseen stimulaatioon. (D) Oikea (1) ja vasen (2) bulbocavernosusrefleksi, jonka latenssi ja symmetria olivat normaalit.
Kallon, kaulan, selän ja lannerangan magneettikuvauksissa todettiin myelomalasia selkäytimen takaosassa T5-T6-tasolla, mikä sopi yhteen myeliitin aiheuttamien jäännöskomplikaatioiden kanssa (kuva 2).
Aksiaalinen (A) ja transversaalinen (B) T2-painotteinen magneettikuva selkärangan magneettikuvaussekvensseistä, joissa näkyy hyperintensiteettejä selkäytimen keskellä T5-T6:n kohdalla eikä massavaikutusta, uptakea tai ödeemaa, mikä sopii yhteen myelomalasian jäännösmerkkien kanssa.
Verianalyysit (mukaan lukien kilpirauhasen toiminta ja B12-vitamiinitasot), serologiset testit (HIV, HTLV, CMV, EBV, borrelioosi, syfilis) ja autoimmuunitestit (ANA) eivät paljastaneet transversaalimyeliitin etiologiaa.
Transversaalimyeliitin ja seksuaalisuuteen liittyvien oireyhtymien välisiä korrelaatioita on kirjallisuudessa kuvattu aiemminkin8,9 . Miehen anorgasmia ainoana seksuaalihäiriönä selkäydinvaurion jälkeen on harvinaista. Sensoriset muutokset, motoriset oireet ja sulkijalihaksen toimintahäiriöt ovat liitännäisoireita, jotka riippuvat vaurion sijainnista ja koosta.10 Tässä nimenomaisessa tapauksessa välilihan normaali sympaattinen ihovaste on yhteensopiva sympaattisen radan säilymisen kanssa sympaattisista ketjujen ganglioista T11-L2:ssa sijaitsevista sympaattisista ketjujen ganglioista lantionpohjan hermoihin ja siten ehjän erektiotoiminnan kanssa. Anaali- ja bulbocavernosus-refleksitutkimukset eivät osoittaneet, että lantionpohjan sensomotorinen tai refleksikaari olisi heikentynyt. Nämä järjestelmät säätelevät raidallisia sulkijalihaksia, dermatomien S2-S4 herkkyyttä, siemensyöksyä ja seksuaalisen mielihyvän välittämistä. SEP:n puuttuminen ja myelomalasia, joka rajoittuu takimmaisen selkärangan rintakehän osaan, selittävät orgasmin afferentin siirtymisen puuttumisen sekä palleastesian. Transkraniaalisen magneettistimulaation tulokset vahvistavat kortikospinaalisen motorisen radan säilymisen. Elektromyografiatutkimus ja neurografia sulkevat pois fokaalisen ja systeemisen sulkijalihaksen neuromuskulaariset häiriöt.
Seksuaalikertomusten ottaminen ja seksuaalitoimintojen analysointi ei ole yleinen käytäntö neurologian vastaanotoilla. Perusseksuaalianamneesi ja tietämys saatavilla olevista täydentävistä testeistä voivat auttaa hoitamaan potilaita, joilla on mahdollisesti neurologista alkuperää olevia seksuaalisia oireyhtymiä.