Medicare Secondary Payer (MSP) on termi, jota käytetään yleisesti silloin, kun Medicare-ohjelmalla ei ole ensisijaista maksuvastuuta – eli kun jokin muu taho on maksuvelvollinen ennen Medicarea. Kun Medicare aloitti toimintansa vuonna 1966, se oli ensisijainen maksaja kaikissa korvausvaatimuksissa lukuun ottamatta niitä, jotka kuuluivat työläiskorvausten, liittovaltion mustien keuhkojen etuuksien ja veteraanihallinnon (VA) etuuksien piiriin.
Vuonna 1980 kongressi hyväksyi lainsäädännön, jolla Medicaresta tehtiin toissijainen maksaja tiettyihin ensisijaisiin suunnitelmiin nähden pyrkimyksenä siirtää kustannuksia Medicaresta asianmukaisiin yksityisiin maksajiin. MSP-säännökset ovat suojelleet Medicare-rahastoja varmistamalla, että Medicare ei maksa sellaisia tuotteita ja palveluja, joiden maksamisesta ensisijaisesti vastaavat tietyt sairausvakuutukset tai vakuutukset. MSP-säännöksiä sovelletaan tilanteissa, joissa Medicare ei ole edunsaajan ensisijainen sairausvakuutus. Medicare-laissa ja -asetuksissa edellytetään, että kaikkien yksiköiden, jotka laskuttavat Medicarea Medicare-edunsaajille suoritetuista tuotteista tai palveluista, on määritettävä, onko Medicare ensisijainen maksaja kyseisistä tuotteista tai palveluista.
Erimmäiset maksajat ovat niitä, joilla on ensisijainen vastuu korvausvaatimuksen maksamisesta. Medicare on ensisijainen maksaja niiden edunsaajien osalta, joilla ei ole muunlaista sairausvakuutusta tai vakuutusturvaa. Medicare on ensisijainen maksaja myös tietyissä tapauksissa, jos useat ehdot täyttyvät.
CMS on asettanut saataville tietokonepohjaisen koulutuksen (CBT) kurssit, jotka auttavat sinua ymmärtämään MSP:n perusteita. Voit tutustua näihin CBT-kursseihin tai ladata ne alla olevasta Lataukset-osiosta. Ensimmäisenä on lueteltu MSP-opintosuunnitelma -asiakirja, joka sisältää täydellisen luettelon kursseista, niiden kuvauksista ja kurssien pituuksista.
Yleisiä tilanteita ensisijaisen vs. toissijaisen maksajan vastuusta
Seuraavassa luettelossa yksilöidään joitain yleisiä tilanteita, joissa Medicare- ja muu sairausvakuutus tai -korvaus voi olla läsnä, ja kumpi taho on ensisijainen tai toissijainen maksaja.
1. Työikäiset (65-vuotiaat tai sitä vanhemmat Medicare-edunsaajat) ja työnantajan ryhmäterveysohjelma (GHP):
- Henkilö on 65-vuotias tai sitä vanhempi, kuuluu GHP:n piiriin nykyisen työsuhteensa tai puolisonsa nykyisen työsuhteen kautta JA työnantajalla on vähemmän kuin 20 työntekijää:
Medicare maksaa ensisijaisesti, GHP maksaa toissijaisesti - Henkilö on 65-vuotias tai vanhempi, kuuluu GHP:n piiriin nykyisen työsuhteensa tai puolisonsa nykyisen työsuhteen kautta JA työnantajalla on vähintään 20 työntekijää (tai vähintään yksi työnantaja on monityönantajaryhmä, joka työllistää vähintään 20 henkilöä):
GHP maksaa ensisijaisesti, Medicare maksaa toissijaisesti - Henkilö on 65-vuotias tai vanhempi, on itsenäinen ammatinharjoittaja ja kuuluu GHP:n piiriin nykyisen työsuhteensa tai puolisonsa nykyisen työsuhteen kautta JA työnantajalla on vähintään 20 työntekijää (tai vähintään yksi työnantaja on monityönantajaryhmä, joka työllistää vähintään 20 työntekijää):
GHP maksaa ensisijaisesti, Medicare maksaa toissijaisesti
2. Työkyvyttömyys ja työnantajan GHP:
- Henkilö on työkyvytön, kuuluu GHP:n piiriin oman nykyisen työsuhteensa kautta (tai perheenjäsenen nykyisen työsuhteen kautta) JA työnantajalla on vähintään 100 työntekijää (tai vähintään yksi työnantaja on monityönantajaryhmä, joka työllistää vähintään 100 henkilöä)
GHP maksaa ensisijaisesti, Medicare maksaa toissijaisesti
3. Loppuvaiheen munuaistauti (ESRD):
- Henkilöllä on ESRD, hän on GHP:n vakuutuksen piirissä ja hän on 30 ensimmäisen kuukauden aikana oikeutettu tai oikeutettu Medicareen
GHP maksaa ensisijaisesti, Medicare maksaa toissijaisesti 30 kuukauden koordinointijakson aikana ESRD:n osalta - Henkilöllä on ESRD, kuuluu Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA-ohjelma) piiriin ja on 30 ensimmäisen kuukauden aikana oikeutettu Medicare-järjestelmään
COBRA maksaa ensisijaisen korvauksen, Medicare maksaa toissijaisen korvauksen 30 kuukauden yhteensovittamisjakson aikana ESRD:n osalta
Katsokaa lisätietoja ESRD-sivulta.
4. Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA) – laki, joka tarjoaa työntekijöille ja heidän perheilleen jatkuvan ryhmäterveysetuuksien kattavuuden tiettyjen täyttävien tapahtumien sattuessa, kun tällainen kattavuus muutoin päättyisi.
- Henkilöllä on ESRD, hän kuuluu COBRA:n piiriin ja on 30 ensimmäisen kuukauden aikana oikeutettu tai oikeutettu Medicareen
COBRA maksaa ensisijaisesti, Medicare maksaa toissijaisesti 30 kuukauden koordinointikauden aikana ESRD:n osalta - Henkilö on 65-vuotias tai vanhempi ja kuuluu Medicareen & COBRA:
Medicare maksaa ensisijaisesti, COBRA maksaa toissijaisesti - Henkilö on työkyvytön ja kuuluu Medicaren piiriin & COBRA:
Medicare maksaa ensisijaisesti, COBRA maksaa toissijaisesti
5. Eläkeläisten sairausvakuutus
- Henkilö on 65-vuotias tai vanhempi ja hänellä on työnantajan eläkevakuutus:
Medicare maksaa ensisijaisesti, eläkevakuutus maksaa toissijaisesti
6. Omavastuuvakuutus ja vastuuvakuutus
- Henkilö on oikeutettu saamaan Medicare-korvausta ja hän on ollut tapaturmassa tai muussa tilanteessa, johon liittyy omavastuu- tai vastuuvakuutus.
Vahinkovakuutus tai vastuuvakuutus maksaa ensisijaisesti onnettomuuteen tai muuhun tilanteeseen liittyvät terveydenhuoltopalvelut, joita on haettu tai jotka on luovutettu, Medicare maksaa toissijaisesti
7. Työtapaturmavakuutus
- Henkilö on oikeutettu Medicareen ja kuuluu työtapaturmavakuutuksen piiriin työperäisen sairastumisen tai loukkaantumisen vuoksi:
Työtapaturmavakuutus maksaa ensisijaisesti työperäiseen sairastumis- tai loukkaantumisselvitykseen liittyvät terveydenhuoltotarvikkeet tai palvelut. Medicare ei yleensä maksa työntekijöiden korvauksen piiriin kuuluvaa vammaa tai sairautta/sairautta. Jos työkorvauslaitos hylkää korvausvaatimuksen kokonaan tai osittain sillä perusteella, että se ei kuulu työkorvauksen piiriin, hakemus voidaan jättää Medicareen. Medicare voi maksaa korvausvaatimuksen, joka liittyy Medicaren kattamaan lääketieteelliseen palveluun tai tuotteeseen, jos korvausvaatimus ei kuulu työntekijöiden korvauksen piiriin. Ennen kuin työntekijän korvausasia sovitaan, sovinnon osapuolten on harkittava Medicaren etua, joka liittyy tuleviin sairaanhoitopalveluihin, ja sitä, sisältyykö sovintoratkaisuun työntekijäkorvauksia koskeva Medicare Set-aside Arrangement (WCMSA).
Huomautus: Kun on näyttöä siitä, että liikennevahinkovakuutuslaitos, vastuuvakuutuslaitos tai työntekijän korvausjärjestelmä ei maksa korvausta viipymättä, Medicare voi suorittaa ehdollisen maksun. Ehdollinen maksu on maksu, jonka Medicare suorittaa palveluista, joista toinen maksaja saattaa olla vastuussa. Medicare suorittaa tämän ehdollisen maksun, jotta edunsaajan ei tarvitse käyttää omia varojaan laskun maksamiseen. Maksu on ”ehdollinen”, koska se on maksettava takaisin Medicarelle, kun sovinto, tuomio, palkinto tai muu maksu maksetaan.
Valtion laki on ensisijainen osavaltioiden lakeihin ja yksityisiin sopimuksiin nähden. Vaikka yksikkö uskoisi olevansa Medicareen nähden toissijainen maksaja osavaltion lainsäädännön tai vakuutuskirjansa sisällön vuoksi, MSP-säännöksiä sovellettaisiin palveluja laskutettaessa.
Edunsaajien velvollisuudet MSP:n nojalla
Edunsaajana kehotamme sinua:
- Vastaamaan MSP-saatavien kehityskirjeisiin ajoissa, jotta Medicare-saatavienne asianmukainen maksaminen voidaan varmistaa;
- Olette tietoinen siitä, että muutokset työsuhteessa, mukaan lukien eläkkeelle siirtyminen ja sairausvakuutusyhtiöiden muutokset, voivat vaikuttaa saatavienne maksamiseen;
- Kertokaa terveydenhuoltopalveluja saadessanne lääkärillenne, muille palveluntarjoajille ja Benefits Coordination & Recovery Centerille (BCRC) kaikista muutoksista sairausvakuutuksessanne, jotka johtuvat teidän, puolisonne tai perheenjäsenenne nykyisestä työsuhteesta tai vakuutusturvan muutoksista;
- Ota yhteyttä BCRC:hen, jos sinä tai puolestasi toimiva asianajaja ryhtyy oikeustoimiin lääketieteellisen korvausvaatimuksen johdosta;
- Ota yhteyttä BCRC:hen, jos olet osallisena auto-onnettomuudessa; ja
- Ota yhteyttä BCRC:hen, jos olet osallisena työkorvausasiassa.
Valikosta Beneficiary Services alla olevasta osiosta Related Links saat lisätietoja.
Responsibilities of Providers Under MSP
A osan A institutionaalisena palveluntarjoajana (esim, sairaalat), sinun tulee:
- hankkia laskutustiedot ennen sairaalapalvelujen tarjoamista. On suositeltavaa käyttää CMS:n kyselylomaketta tai kyselylomaketta, jossa kysytään samantyyppisiä kysymyksiä; ja
- lähettää mahdolliset MSP-tiedot välittäjälle käyttäen korvaushakemuksessa olevia olosuhde- ja tapahtumakoodeja.
B-osan palveluntarjoajana (ts, lääkärit ja tavarantoimittajat), sinun tulisi:
- Seurata asianmukaisia korvausvaatimussääntöjä saadaksesi MSP-tiedot, kuten työsuhteen kautta saatava ryhmäsairausvakuutus tai vammasta tai sairaudesta johtuva muu kuin ryhmäsairausvakuutus;
- Tiedustella etuudensaajalta tarkastuskäynnin yhteydessä, ryhtyykö hän oikeudellisiin toimenpiteisiin suoritettujen palvelujen yhteydessä;
- Lähettää nimetylle operaattorille EOB-lomake, jossa on kaikki asiaankuuluvat MSP-tiedot. Jos lähetät sähköisen korvaushakemuksen, anna tarvittavat kentät, silmukat ja segmentit, joita tarvitaan MSP-korvaushakemuksen käsittelyyn.
Valitsemalla alla olevasta osiosta Related Links (Aiheeseen liittyvät linkit) Provider Services saat lisätietoja.
Työnantajien vastuut MSP:ssä
Työnantajana sinun on:
- Varmista, että suunnitelmissasi yksilöidään ne henkilöt, joita MSP-vaatimus koskee;
- Varmista, että suunnitelmissasi määrätään asianmukaisista ensisijaisista maksuista, jolloin laki Medicare on toissijainen maksaja; ja
- Varmista, että suunnitelmissasi ei syrjitä 65-vuotiaita tai sitä vanhempia työntekijöitä ja heidän puolisoitaan, pysyvää munuaisten vajaatoimintaa sairastavia henkilöitä eikä työkyvyttömiä Medicare-korvauksen saaneita henkilöitä, joiden toissijaiseksi maksajaksi katsotaan Medicare.
Lisätietoa saat valitsemalla alla olevasta osiosta Aiheeseen liittyvät linkit kohdasta Työnantajapalvelut.
Lakisääteiset ja lainsäädännölliset määräykset
Yllä olevissa tiedoissa annetaan vain hyvin yleiskatsaus MSP:n määräyksiin. Katso 42 U.S.C. 1395y(b) ja 42 C.F.R. Part 411 sovellettavien lakien ja asetusten osalta.