Yleiskatsaus
Rangan infektiot, vaikka ne ovatkin harvinaisia, ovat erittäin tuhoisia ja voivat johtaa selkärangan epävakauteen, neurologisiin vaurioihin, mukaan lukien halvaantuminen, ja kuolemaan, jos niitä ei hoideta asianmukaisesti. Selkärangan infektioita, jotka koskevat nikamia, kutsutaan selkärangan osteomyeliitiksi. Välilevyn infektiota kutsutaan diskiitiksi; infektiota, jossa on mätää selkäydinkanavassa, kutsutaan epiduraaliseksi paiseeksi. Useimmiten potilailla on vain yksi tai kaksi näistä kliinisistä oireista, mutta joillakin potilailla on kaikki kolme näistä oireista, ja he ovat yleensä erittäin sairaita. Selkärangan infektiot voivat johtua bakteeri-infektiosta, sienestä tai tuberkuloosista. Pyogeenisen (bakteeriperäisen) selkärangan osteomyeliitin, joka on yleisin muoto, esiintyvyydeksi ilmoitetaan 1 250 000:sta, ja sitä esiintyy kaularangan alueella noin 3-6 prosentissa näistä tapauksista. Vaikka selkärangan osteomyeliitti on harvinaisempi kohdunkaulan selkärangan alueella kuin muilla selkärangan alueilla, kohdunkaulan osteomyeliittipotilaille kehittyy todennäköisimmin katastrofaalisia neurologisia puutteita ja halvauksia verrattuna rintarangan ja lannerangan infektioihin.
Syyt
Selkärangan infektioiden yleisin syy on toisen infektion leviäminen verenkierron kautta toisesta kehon osasta. Virtsatieinfektiot tai haavainfektiot ovat yleisin selkäydininfektion alkulähde. Selkäydininfektiot ovat paljon yleisempiä iäkkäillä potilailla, potilailla, joilla on merkittäviä lääketieteellisiä ongelmia (diabetes jne.), ja immuunipuutteisilla potilailla (elinsiirtopotilaat). Aluksi infektio alkaa lähellä nikamalevyä, jossa verisuonivirtaus on heikentynyt. Kun infektio on levinnyt, koko päätylevy infektoituu; infektio leviää sitten välilevyyn ja viereisten nikamien päätylevyyn. Jos infektio jää hoitamatta, se rapauttaa vähitellen suuren osan luusta pois, mikä voi horjuttaa selkärangan tasapainoa ja vaarantaa neurologiset rakenteet.
Oireet
Niskakipu on kaularangan infektiopotilaiden yleisin oire. Potilailla on usein hellittämätöntä kipua sekä yökipua, joka ei helpotu levolla tai perinteisillä toimenpiteillä. Potilailla on usein niskan jäykkyyttä ja heikentynyt liikelaajuus. Potilailla voi olla heikkoutta tai puutumista, jos infektio on edennyt pitkälle ja aiheuttaa neurologista puristusta tai ärsytystä. Lisäksi potilailla voi olla konstitutionaalisia oireita, kuten matala-asteista kuumetta, vilunväristyksiä, yöhikoilua, väsymystä, huonovointisuutta ja/tai ruokahaluttomuutta.
Fyysiset löydökset
Fyysiset löydökset selkärangan infektiota sairastavilla potilailla ovat vähäiset. Potilailla voi olla tai ei voi olla kuumetta (lämpötila > 101 astetta). Potilailla voi esiintyä arkuutta ja kouristusta, ja kaularangan liikelaajuus on vähentynyt. Neurologinen tutkimus on yleensä normaali, ellei selkärangan infektio ole edennyt pitkälle ja aiheuta neurologista kompressiota tai ärsytystä.
Kuvantamistutkimukset
Selkärangan yksinkertaisissa röntgenkuvissa nähdään hienovaraisia merkkejä selkärangan päätylevyn eroosiosta ja tuhoutumisesta, mutta tavallisesti tämä ei näy ensimmäisten 1 – 3 viikon aikana, kun kyseessä on pyogeeninen infektio. Herkin kuvantamistutkimus selkärangan infektion toteamiseksi on gadoliniumia sisältävä magneettikuvaus (MRI). Magneettikuvauksella voidaan myös määritellä infektion vakavuus ja laajuus sekä se, onko infektio ulottunut selkäydinkanavaan (epiduraalinen paise). Tuberkuloosin aiheuttamat selkärangan infektiot näyttävät röntgenkuvassa erilaisilta kuin bakteeri-infektiot; tuberkuloosi-infektiot vaikuttavat ensisijaisesti nikamavartaloon eivätkä yleensä vaikuta välilevyyn, kun taas pyogeeninen selkärangan osteomyeliitti tuhoaa etupäässä nikamalevyä ja välilevyä. Koska kaularangan tuberkuloosi on melko harvinaista ja tuhoutumisen radiografinen kuvio muistuttaa usein selkärangan kasvaimen tai syövän kuviota, on aina tehtävä perusteellinen tutkimus syövän poissulkemiseksi, jos tämä radiografinen kuvio havaitaan.
Laboratoriokokeet
Laboratoriokokeita käytetään usein selkärangan infektioiden diagnosointiin. Täydellinen verenkuva (CBC) erotusarvojen kanssa, C-reaktiivinen proteiini (CRP) ja erytrosyyttien laskeutumisnopeus (ESR) tilataan rutiininomaisesti infektiota arvioitaessa. Monissa tapauksissa potilaiden valkosolujen (WBC) määrä on koholla. Potilailla, joilla on selkärangan infektio ja joiden WBC-arvo ei ole koholla, CRP- ja ESR-arvot ovat lähes aina poikkeuksellisen koholla. Sarjalaboratoriokokeiden avulla voidaan myös seurata, hoidetaanko infektiota tehokkaasti antibiooteilla. PPD-ihotesti olisi myös asetettava tuberkuloosin testaamiseksi.
Diagnoosi
Selkärankainfektion diagnosointi viivästyy usein, pääasiassa siksi, että varhaiset merkit ja oireet ovat hienovaraisia, eivätkä lääkärit aluksi epäile sitä. Potilaat, joilla on ”punaisia lippuja” (infektioon tai kasvaimeen viittaavia oireita, kuten hellittämätöntä kipua, yökipua, kuumetta, vilunväristyksiä, yöhikoilua, painonpudotusta jne.), on arvioitava asianmukaisesti kuvantamis- ja laboratoriokokeiden avulla diagnoosin varmistamiseksi.
Hoitovaihtoehdot
Kaularangan selkärangan infektion hoito riippuu potilaan oireiden vaikeusasteesta sekä neurologisen kompression ja luustotuhon vakavuudesta. Potilaat ohjataan aluksi hienoneulanäytteenottoon (FNA) tai suljettuun luubiopsiaan ja viljelyyn infektion aiheuttavan bakteerityypin selvittämiseksi. Potilaille, joiden kohdalla biopsia tai aspiraatio epäonnistuu ja joiden tulokset ovat epämääräisiä, voidaan harkita avointa biopsiaa. Potilaita hoidetaan yleensä vahvoilla antibiooteilla 4-8 viikon ajan, kunnes infektio on hävinnyt. Potilaille suositellaan yleensä kirurgista poistoa, jos selkäranka on epävakaa, merkittävä epämuodostuma ja/tai neurologinen vajaatoiminta. Sepsistä aiheuttava paravertebraalinen paise tai minkä tahansa kokoinen epiduraalinen paise on usein indikaatio kiireelliseen kirurgiseen toimenpiteeseen. Anteriorinen tai posteriorinen dekompressio ja fuusio tai yhdistetty anteriorinen/posteriorinen leikkaus voidaan tehdä sen mukaan, missä infektio ja neurologinen kompressio ovat selvimmin havaittavissa.
Valitut kirjallisuusluettelot
Baker As, Ojemann RG, Morton NS, Ric. Selkärangan epiduraalinen paise. N Engl J Med 1975;293:463.
Buchelt M, Lack W, Kutschera HP, et al. Comparison of tuberculous and pyogenic spondylitis: Analyysi 122 tapauksesta. Clin Orthop 1993;296:192.
Ghanayem AJ, Zdeblick TA. Kaularangan infektiot. Orthop Clinics 1996;27:53.
Hsu LCS, Leong JCY. Kaularangan alaosan (C2-77) tuberkuloosi. J Bone Joint Surg Br 1984; 66:1.
Malawski SK, Lukawski S. Pyogeeninen infektio selkärangassa. Clin Orthop 1991;272:58.
Modic MT, Feiglin DH, Piraino DW, et al. Vertebral osteomyelitis: assessment using MR. Radiology1985; 157:157 – 166.
Nussbaum ES, Rockswold GL, Bergman TA, et al. Spinal tuberculosis: A diagnostic and management challenge. J Neurosurg 1995;83:243.
Patzakis MJ, Rao S, Wilkins J Moore TM, Harvey PJ. Analyysi 61 selkärangan osteomyeliittitapauksesta. Clin Orthop 1991; 264:178.
Rezai AR, Lee M, Cooper PR, et al. Modern management of spinal tuberculosis. Neurosurgery 1995;36 87.
Stone JL, Cybulski GR, Rodriguez J, Gryfinski ME, Kant R. Anterior cervical debridement and strut-grafting for osteomyelitis of the cervical spine. J Neurosurg 1989; 70:879.
Young WF, Weaver M, et al. Reversal of tetraplegia in patients with cervical osteomyelitis epidural abscess using anterior debridement and fusion. Spinal Cord 2000; 39:538.