Monille ihmisille kemoterapia liittyy syöpään. Kuten eräs nainen sanoi, ensimmäinen hoito oli ”se hetki, jolloin tajusin, mitä minulle todella tapahtuu”. Kemoterapia on sytotoksisten lääkkeiden käyttöä syöpäsolujen tuhoamiseksi. Koska syöpäsolut jakautuvat nopeasti, ne ovat erityisen herkkiä kemoterapialle. Kemoterapia on useimpien lymfoomatyyppien ensisijainen hoito, ja sitä käytetään joskus yhdessä säde- tai immunoterapian kanssa.
Monien lääkkeiden yhdistelmää annetaan yleensä useiden päivien ajan, minkä jälkeen on muutaman viikon tauko (ns. hoitosykli). Se antaa elimistölle ja verisoluille aikaa toipua mahdollisista sivuvaikutuksista ennen seuraavaa hoitoa. Hoito kestää todennäköisesti useita kuukausia, ja siihen liittyy säännöllisiä kontrollikäyntejä.
Sytotoksisia lääkkeitä on monia erilaisia, ja usein käytetään useiden lääkkeiden yhdistelmää. Nämä ”yhdistelmäkemoterapiat” tunnetaan lyhenteillä, kuten ABVD, joka on Hodgkinin lymfoomassa käytetty yhdistelmäkemoterapia, ja CHOP, joka on non-Hodgkinin lymfoomassa (NHL) käytetty yhdistelmäkemoterapia. (Luettelo Hodgkinin ja ei-Hodgkinin lymfoomassa käytettävistä yhdistelmäkemoterapioista on Macmillan Cancer Supportissa). Kemoterapiaa voidaan käyttää myös uusiutuneen taudin hoitoon ja suurina annoksina kantasolusiirtojen valmisteluun (ks. ’Suuria annoksia sisältävä hoito ja kantasolusiirto’).
Pitkälle edennyttä matala-asteista NHL:ää sairastavia voidaan hoitaa kemoterapialla tabletteina, jotka voidaan ottaa kotona. Eräs nainen kertoi, että tabletit olivat myös näkyvä apu hänen nelivuotiaalle lapselleen sairaudesta ja sen hoidosta selittämisessä. Tyypilliseen hoito-ohjelmaan kuuluu tablettien ottaminen päivittäin kahden viikon ajan, jonka jälkeen pidetään kahden viikon tauko, ja tätä toistetaan noin kuuden kuukauden ajan. Joitakin henkilöitä, joiden kanssa puhuimme, hoidettiin tabletti- ja suonensisäisen kemoterapian yhdistelmällä.
Oli aluksi vastahakoinen nielemään kemoterapia-tablettejaan, koska hän pelkäsi…
Lue alla
Oli aluksi haluton nielemään solunsalpaajahoitotablettejaan, koska pelästyi…
Koin kemoterapian tablettimuodossa vapauttavaksi ja helpommin hallittavaksi kuin suonensisäisesti…
Koin sytostaattihoidon tablettimuodossa vapauttavaksi ja helpommin hallittavaksi kuin suonensisäisesti…
Vaikka se olikin melko rankkaa työtä, huomasin jälleen kerran, että kuukausien aikana, minulla oli kolme ChlVPP-sykliä kolmen 28 päivän syklin aikana, eli kolme kuukautta. Ja se oli, taas se oli kumulatiivista. Hoidon loppuvaiheessa ajattelin: ”En todellakaan usko, että voin ottaa enää yhtään näitä lääkkeitä”, ja olin jälleen uupunut. Pahoinvointi oli vähäisempää, olin hyvin sairas ensimmäisellä kerralla ja olin hyvin sairas ensimmäisen ChlVPP-hoitojakson aikana, mutta sitten pahoinvointilääkkeet korjasivat sen täysin, eikä minulla ollut sen jälkeen enää mitään pahoinvointia. Olin uupunut ja tunsin itseni yleisesti ottaen huonovointiseksi. Kerroin ystävälleni, että se tuntui siltä kuin minut olisi myrkytetty, ja tavallaan se varmaan olikin niin, koska lääkkeet ovat hyvin myrkyllisiä. Tunsin itseni vain yleisesti ottaen huonovointiseksi, mutta se oli itse asiassa paljon helpommin hallittavissa kuin ABVD.
Mutta oli itse asiassa hyvin vapauttavaa ottaa tabletteja kotona, mikä tapahtui ChlVPP:n kanssa. Ja kyllä se oli itse asiassa, se oli paljon parempi, vaikka se on valtava määrä tabletteja otettavaksi. Otin muistaakseni 13 kerralla, mikä on tylsää, mutta ottaisin paljon mieluummin 13 tablettia kuin istuisin sairaalan odotushuoneessa neljä tuntia tai jotain odottamassa, että apteekki valmistaisi lääkkeet. Se oli siis hyvä asia.
Sytostaattihoito suonensisäisesti annetaan tavallisimmin poliklinikalla, mutta jotkut ihmiset pidetään siellä yön yli. Hyvin sairaita potilaita saatetaan hoitaa sairaalassa. Avohoitoon kuuluu yleensä se, että sairaalassa vietetään muutama tunti, jolloin veriarvot tarkistetaan (ks. ”Verisoluarvot ja infektioriski”), minkä jälkeen lääkkeet infusoidaan ruiskusta tai pussista käden tai käsivarren laskimoon. Ruiskujen suuri koko on huolestuttanut joitakin ihmisiä.
Eri lääkkeiden infuusio kestää eri kauan, ja jotkin lääkkeet infusoidaan hitaammin ensimmäisellä kerralla. Joillakin ihmisillä se kesti 30-60 minuuttia, toiset olivat sairaalassa suurimman osan päivästä. Jotkut säästivät aikaa ottamalla verinäytteen yleislääkärin vastaanotolla hoitoa edeltävänä päivänä. Tyypillinen hoito-ohjelma on yksi annos kemoterapiaa 2-3 viikon välein kuuden kuukauden ajan. Ihmiset olivat usein ahdistuneita ennen ensimmäistä hoitojaksoa, koska he eivät tienneet, mitä odottaa, ja jotkut nuoret tulivat ensimmäiselle hoitojaksolleen useiden perheenjäsenten seurassa. Ihmiset, jotka asuivat tarpeeksi lähellä voidakseen kävellä sairaalaan, olivat iloisia, koska he eivät olisi tunteneet voivansa ajaa kotiin hoidon jälkeen. Eräs mies ajoi kyllä, mutta hänen oli päästävä nopeasti kotiin, ennen kuin hän alkoi tuntea hoidon vaikutuksia.
Jäi sairaalaan yöksi ensimmäistä CHOP-sytostaattihoitoannostaan varten, joten hän reagoi lääkkeisiin…
Pysyi sairaalassa yön yli ensimmäistä CHOP-sytostaattihoitoannosta varten, joten hänen reaktionsa lääkkeisiin…
Hän vietti useita tunteja kahden viikon välein päiväosastolla, jossa erilaisia kemoterapialääkkeitä…
Hän vietti useita tunteja kahden viikon välein päiväosastolla, jossa erilaisia kemoterapialääkkeitä…
Muistatko antamasi solunsalpaajahoidon nimen?
Solunsalpaajahoito oli ABVD, joka on, siinä on vaaleanpunainen, he laittoivat neulan käsivarteen, (kanyylin, eikö?) kanyylin käsivarteen, sitten oli neljä lääkettä A, B, V ja D, en muista, mikä niiden kaikkien nimi on. Kaksi niistä laitetaan melko suurista ruiskuista, sinne menee suolaliuosta, ja samaan aikaan he pistävät ruiskun linjaan ja ruiskuttavat tämän. Sinuun ruiskutetaan myös pahoinvointilääkettä ja muistaakseni myös steroidia. Sitten ne kaksi muuta lääkettä ovat myös tiputuksessa, ja sinne syötetään suolaliuosta ja tiputetaan solunsalpaajahoitoa. Menin sairaalaan noin kello 9.30-10 ja lähdin sieltä noin kello 15-16, joten istuin päivän ajan nojatuolissa päivähuoneessa, kun minulle annettiin kemoterapiaa.
Suunniteltu solunsalpaajahoito ei aina toiminut, ja joillakin henkilöillä jouduttiin antamaan enemmän hoitoja kuin alun perin suunniteltiin tai heille aloitettiin eri lääkeyhdistelmä. Yhdelle henkilölle annettiin odotettua vähemmän hoitoja. Erään maaseudulla asuvan miehen hoito viivästyi, koska hänen autonsa hajosi eikä hän päässyt sairaalaan. Eräs nainen huolestui, kun hänen hoitonsa alkoi myöhässä, koska lääkäri ei ollut allekirjoittanut suostumuslomaketta, ja uudelleen erään toisen hoidon aikana, kun hän oli toivonut pääsevänsä nopeasti pois, mutta hänen tiputuksensa putosi jatkuvasti.
Masentui, kun hänelle kerrottiin, että hän tarvitsisi kaksi ylimääräistä sytostaattihoitoa, koska tutkimuksen jälkeen…
Masentui, kun hänelle kerrottiin, että hän tarvitsisi kaksi ylimääräistä sytostaattihoitoa, koska tutkimuksen jälkeen…
Minulle tehtiin sitten toinen tähystys, jonka jälkeen meille kerrottiin, että ei, kyhmyjä oli vielä jäljellä, joten meidän pitäisi saada vielä kaksi kemoterapiasykliä, mikä oli, se oli shokki, vaikka tiesimme, että se oli mahdollista, toivoimme todella, että se olisi loppu, ja niinpä oli melko masentavaa kuulla, että on mentävä jatkohoitoon. Se oli melkein vaikeampaa kuin alkuperäinen diagnoosi, koska luulee, että on selvinnyt, mutta sitten kuulee: ”Voi ei, vielä tulee lisää”. Meille kerrottiin, että niin kävisi. Meille kerrottiin myös, että sytostaattihoidon määrä oli rajallinen ja että kun kahdeksan hoitojaksoa oli tehty, se oli siinä, mutta oli mahdollista, että voisin saada sädehoitoa tai aloittaa jotain muuta, mutta sen pitäisi loppua siihen.
Jatkoimme siis edelleen, oli kuukauden tauko, kun tähystys tehtiin ja kaikki muu, ja aloin itse asiassa tuntea oloni paremmaksi jo sen jälkeen, kun olin ollut kuukauden pois solunsalpaajahoidosta, ja sitten palasin takaisin kahteen uuteen sykliin. Meillä oli siis toiset kaksi kuukautta kemoterapiaa, joka ei ollut, ensimmäinen sykli ei luultavasti ollut yhtä paha kuin kuuden kuukauden jälkimmäiset, koska minulla oli ollut pieni tauko, mutta sitten taas, kun se tavallaan kasaantui sisimpääni, se alkoi todella kolhia minua jälleen.
Toistuvan käytön myötä suonet luhistuvat ja kovettuvat, ja useat kertoivat, että henkilökunnalla oli vaikeuksia pistää neuloja. Joillekin henkilöille asetettiin ”keskuslaskimolinja” (esim. Hickman tai PICC) rintakehän tai käsivarren laskimoon, jolloin vältytään toistuvilta neuloilta ja lääkkeiden antaminen ja verinäytteiden ottaminen on helpompaa. Keskuslaskimokatetria laitettaessa tai poistettaessa voi ilmetä ongelmia, esimerkiksi erään miehen keuhkot puhkaistiin vahingossa, kun hänen Hickman-laskimokatetriaan poistettiin, mutta hän toipui melko nopeasti. Keskuslaskimokatetrit jätettiin yleensä paikalleen koko hoitojakson ajaksi, ja ne oli puhdistettava säännöllisesti steriilillä nesteellä. Jotkut potilaat kävivät klinikalla viikoittain, kun taas toiset opettelivat puhdistamaan keskuslaskimonsa itse. Keskuslaskimokatetrit infektoituivat usein, ja ne oli huuhdeltava antibiootilla tai poistettava ja vaihdettava. Eräs nainen kertoi, että hänen keskuslaskimonsa katkesi ennen viimeistä hoitoa, ja lääkäri halusi antaa hoidon hänen käsivarteensa asennetun hienon muovikanyylin kautta. Hän ei pitänyt neuloista ja oli kiitollinen siitä, että sairaanhoitaja vaati uuden letkun asentamista.
Suosi, että hänen käsivarteensa laitettiin neuloja kyynärpään ja ranteen väliin, jotta käden taivuttaminen ei…
Osaisi mieluummin neuloja käsivarteensa kyynärpään ja ranteen väliin, jotta käsivarren taivuttaminen ei…
Jokatapauksessa menin sinne ja sain ensimmäisen hoidon, joka periaatteessa tarkoitti sitä, että istuit siellä kahdesta viiteen tuntia odottelemassa, että tätä ainetta tiputetaan käsivarteen. Kotiin päästyäni olo oli ihan hyvä pari ensimmäistä päivää, ja sitten se iski päälle, ja se oli pohjimmiltaan fludarabiinia, ja se tuhosi minusta aika paljon. Veren piti palautua, ja kun veri oli palautunut, yleensä noin kuukauden kuluttua, saattoi saada uuden hoidon. Silloin mentiin taas takaisin, ja viikon ajan kuljettiin ympäriinsä neula kädessä kiinni, ja niille teistä, joilla on karvaiset käsivarret, kuten minulla, ajelkaa ne ennen kuin menette sinne, koska nämä pienet tahmeat tyynynpäällysteet liikkuvat karvojen päällä, ja jos käsivartenne eivät ole paljaat, uskokaa pois, se on tuskallista. Älkääkä laittako niitä käteen, koska kättä taivutetaan liikaa, käsivarsi on ainoa paikka, se on suora, eikä sitä voi sotkea. Ongelma on se, että niillä on taipumus olla löytämättä suonta, mutta se on toinen juttu.
Vaadin, että ne menivät mahdollisuuksien mukaan käsivarteeni, kyynärpään ja ranteen väliin, jotta neula olisi oikeasti sellaisessa ruumiinosassa, joka ei taivu. Tarkoitan, että he tykkäävät laittaa sen kämmenselkään, koska suonet on mukava ja helppo nähdä, mutta käsi taipuu, mikä, vaikka neula on pehmeää muovia, ärsyttää silti. Kun se on ollut siellä viikon ajan, se ärsyttää ja vetäytyy ulos, mikä tarkoittaa, että he joutuvat etsimään sen tai tekemään sen uudestaan, ja te jäätte kotiin neula roikkumaan tai teidän on otettava se ulos ja lopetettava se itse ilman valvontaa. Kun taas jos neula laitetaan käsivarteen, joka on ajeltu, käsivarsi pysyy paikoillaan, ja kun siinä ei ole karvoja, koko laite tarttuu kiinni, eikä ongelmia ole. On myös hieman epätodennäköisempää kolhia sitä, koska, kuten sanoin, se on siinä maanantaiaamusta perjantai-iltapäivään.”
Kuvailee, kuinka keskuslaskimokatetri asetettiin hänen solisluunsa lähelle paikallispuudutuksessa ja…
Kerrotaan, miten keskuslaskimokatetri asetettiin solisluun lähelle paikallispuudutuksessa ja…
Toimenpide vei aikaa noin tunnin. He tekevät pienen viillon solisluuhun, solisluun kohdalle, ja he pujottavat muoviputken laskimoon. Ja sitten se tulee ulos rintakehässäsi, ja sitten sinulla on pitkä putki, jossa on kaksi pientä kiinnikettä.
Vai tehdäänkö se yleisanestesiassa?
Ei, kaikki tehdään paikallispuudutuksessa, mikä on hyvin outo tunne, kun ihmiset työntävät ja vetävät asioita rintakehääsi ja ulos rintakehästäsi.
Näetkö sen, mutta et tunnu mitään?
Joo, tunnet vain pienen vetämisen ja nykimisen. Mutta ei, voit tuntea hieman lämpöä, koska voit tuntea tavallaan veren valuvan ulos, mikä on kai normaalia, mutta hieman hälyttävää. Voi kyllä, se ei ollut yksi miellyttävimmistä kokemuksista.
Ja millaista oli sen poistaminen?
Poistaminen oli paljon, paljon nopeampaa, se kesti noin kaksikymmentä minuuttia. Paljon vetämistä, lääkäri näytti hyvin oudolta ja yritti vetää tätä kapistusta ulos rinnastasi, vähän outo kokemus.
Varmaan sinulla on vain pieni arpi Hickman-linjasta?
Joo, pari pientä arpea’ se, johon se laitettiin; se, jossa putki tulee ulos rinnastasi, joka on aika näkyvä arpi, mutta luulenpa, että se ei oikeastaan haittaa; ja sitten pieni viilto, jonka he tekivät irrottaakseen kaiken ihon, joka kasvaa putken sisällä olevan putken ympärille. Joo.
Joidenkin potilaiden kemoterapia annettiin keskuslaskimoon liitetystä pumpusta, jotta he saattoivat hoitaa päivittäisiä asioitaan, kun lääkkeitä annosteltiin, mutta eräs nainen sanoi, että pumpun säännöllinen melu vaikeutti nukkumista. Toiset kertoivat, että pukeminen oli vaikeaa, kun keskuslaskimokatetri oli paikallaan, ja että heidän oli vältettävä sen kastumista. Uiminen kiellettiin siksi, ja eräälle nuorelle miehelle sanottiin, ettei hänen pitäisi pelata jalkapalloa, mutta hän pelasi sitä kuitenkin varovasti voidakseen tuntea olonsa normaaliksi. Monet sanoivat, etteivät he alun perin pitäneet ajatuksesta keskuslaskimokatetrista, mutta arvostivat sen hyötyjä.
Hänelle keskuslaskimokatetri oli taivaan lahja, koska se helpotti asioita.
Lue alla
Hänelle keskuslaskimokatetri oli taivaan lahja, koska se teki asiat helpommiksi.
Joo, minulla oli, no, minulla oli Groshon-linja, joka oli, se todella oli, koska kun sinulla on sytostaattihoito, suonesi tavallaan romahtavat, ja kanyylit ja muut sellaiset on työnnettävä uudelleen ja uudelleen. Minulla oli siis Groshon-linja tässä yläosassani, mikä oli todellinen taivaanlahja, koska he joutuvat ottamaan sinulta verta joka päivä, ja ilman Groshon-linjaa minun olisi pitänyt ottaa verta suonestani, enkä pitänyt veren ottamisesta. Ei se niinkään sattunut, se vain sattui, mutta en vain pitänyt siitä, ja oli vain niin paljon helpompaa ottaa Groshon-linja. Se oli todellinen taivaanlahja, ja ne todella helpottivat asioita, erityisesti lääkkeiden osalta, tarkoitan, että minun ei tarvinnut pistää niin monta pistosta, ja se todella auttoi, tarkoitan, että kaikki kemoterapia kulki niiden kautta. Tarkoitan, että ne tekivät yhden, niillä on taipumus tulehtua, ja kun ne tulehtuvat, niistä tulee ongelma, mutta ne ovat…
Kävikö sinulle niin vai ei?
Luulen, että loppua kohti minulla oli’, epäiltiin, että siitä tulisi tulehdus, ja se oli tulehtunut’, mutta en usko, että se, oli puhetta siitä, että se olisi pitänyt ottaa pois, mutta sitä ei lopulta otettu pois, pidin sen loppuun asti.
Keskuslaskimokatetri voi saada ihmiset tuntemaan itsensä haavoittuvaksi. Erään naisen keskuslaskimokatetri oli hyvin paljaana, ja hän inhosi sitä, että ”putki roikkui rinnastani”. Kun hoito loppuu, ihmiset haluavat usein, että letku poistetaan mahdollisimman pian. Eräs mies, jonka keskuslaskimokatetria ei ollut suunniteltu poistettavaksi nopeasti, päätti tehdä sen yksityisesti, koska hän halusi sen ”niin epätoivoisesti”.
Kemoterapiaa voidaan antaa myös implantoitavan portin avulla, jota kutsutaan joskus portacathiksi tai ihonalaiseksi portiksi. Se koostuu ohuesta taipuisasta putkesta, joka asetetaan suureen laskimoon ja joka on yhdistetty pieneen kammioon tai ”porttiin”, joka on istutettu rintakehän tai joskus myös olkavarren ihon alle. Istutettavia portteja käytetään usein kemoterapiahoidon ja/tai muiden lääkkeiden antamiseen sekä aikuisille että lapsille, joilla on syöpä.
Jotkut NHL-lajit voivat koskettaa aivoja ja selkäydintä, ja niitä voidaan hoitaa ruiskuttamalla solunsalpaajahoitoa selkäydintä ympäröivään nesteeseen käyttäen tekniikkaa, jota kutsutaan lannepunktioksi. Useat ihmiset saivat vuorotellen tätä ”intratekaalista” kemoterapiaa ja suonensisäistä kemoterapiaa. Eräs mies jouduttiin rauhoittamaan, koska hänellä oli vaikeuksia pistää neula selkärankaan, mutta hän nautti siitä, että hän pystyi nukkumaan ensimmäiset tunnit hoidon jälkeen, kun hänen vointinsa olisi muuten ollut huonoin.
Kuvailee, millaista oli saada solunsalpaajahoitoa pistämällä solunsalpaajahoito selkärankaansa, mutta vain ajatus…
Kuvailee, millaista oli saada solunsalpaajahoitoa pistämällä solunsalpaajahoito selkärankaansa, mutta vain ajatus…
Siinä vaiheessa kyllä. Kyllä, itse asiassa sain selkärangan ensin yhtenä päivänä ja sitten ensimmäisen solunsalpaajahoidon toisena päivänä. Ja sitten oli noin kuukauden mittainen väli, jolloin minulle annettiin sen jälkeen lisää selkäydinsytostaatteja. Minulle tehtiin yhteensä kuusi kemoterapiaa kuuden, seitsemän, kahdeksan kuukauden aikana. Mutta ne tehtiin, no, se riippui siitä, joskus olin itse asiassa sairaalassa ottamassa toista solunsalpaajahoitoa ja joskus menin poliklinikalle ja se tehtiin.
Miltä tuntui, kun solunsalpaajahoito ruiskutettiin selkärankaan, oliko se lainkaan kammottavaa?
Hieman hermoja raastavaa, luulen, että se on vähän hermoja raastavaa, kun vain kumartuu pöydälle, jossa on tyyny, ja ne jäädyttävät sen, ja sitten tuntee neulan menevän sisään, mutta se ei tee kipeää, se on vain muutaman minuutin ajan, ja sitten he laittavat lisää antimyrkkyä, ruiskuttavat sen jäädyttääkseen sen uudelleen, ja sitten se on oikeastaan pelkkä tunne, ja se on vain paineen aiheuttama paine, kun neulaa työntävät neulan selkärankaa vasten. Mutta se ei kestä kovin kauan, korkeintaan kymmenen minuuttia, ja sen jälkeen pitää maata tunti selällään siltä varalta, että saa päänsärkyä, ilmeisesti se oli syy siihen, että pitää vain maata hiljaa tunti pistoksen jälkeen. Sitten voi vain nousta ylös ja jatkaa normaalisti.
Se ei oikeastaan aiheuta mitään jälkiseuraamuksia, vain ajatus siitä on mielestäni hieman pelottava, mutta siihen tottuu, sen jälkeen kun se on ollut niin monta kertaa, siihen tottuu joka kerta. Se on oikeastaan vain kymmenen minuutin juttu, se ei kestä kauan, se ei satu, se on vain paine, ja he kysyvät koko ajan: ”Sattuuko sinuun? Koska annamme sinulle lisää, jäädytämme sitä vähän enemmän”, mutta, ja puhuvat sinulle, kysyvät, oletko kunnossa, tiedättehän, pitävät sinut melko vakaana siinä mielessä. Mutta ei se ole suuri ongelma. Se on ohi muutamassa minuutissa.
Luulen, että heidän on oltava hyvin varovaisia, etteivät he itse koske mihinkään, luulen, että he ovat ne, onko heille sattunut mitään vahinkoja, en tiedä, mutta on tietty paikka, johon neula on pitänyt laittaa oikeaan paikkaan, muuten he olisivat voineet aiheuttaa ongelmia. Onneksi neulan tulokset olivat aina negatiivisia, joten se ei ollut päässyt selkärankaani.
Monet sanoivat, että sytostaattihoidon hoitoyksiköissä oli ystävällinen ilmapiiri ja että hoitajat olivat hyvin avuliaita ja kannustavia. He saivat myös virvokkeita, jos halusivat niitä. Monet nauttivat muiden potilaiden kanssa keskustelemisesta ja vitsien jakamisesta ja vertasivat sitä pieneen tukiryhmään tai perheeseen. Eräs sanoi: ”Se oli todella iloinen paikka siihen nähden, mitä siellä tapahtui”, ja eräs toinen kieltäytyi tarjoamasta yhden hengen huonetta ja halusi mieluummin olla muiden ihmisten kanssa. Eräs nainen tapasi kaksi ihmistä, jotka hän jo tunsi muiden potilaiden joukosta.