Abstract
Background. Allogeenisen punasolupakkauksen (PRBC) sisältämät leukosyytit aiheuttavat tiettyjä verensiirtoon liittyviä haittavaikutuksia. Leukosyyttien vähentäminen koostuu leukosyyttien poistamisesta kaikista verituotteista alle vakiintuneiden turvallisuustasojen mille tahansa potilasryhmälle. Tässä järjestelmällisessä katsauksessa arvioidaan allogeenisen leukodepletoidun (LD) PRBC:n verensiirron kliinistä tehokkuutta infektioiden ja kuolemantapausten ehkäisemiseksi potilailla, joille tehdään suuria sydän- ja verisuonikirurgisia toimenpiteitä. Menetelmät. Etsimme satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (RCT), joissa oli mukana potilaita, joille oli tehty suuri sydän- ja verisuonikirurginen toimenpide ja joille oli siirretty LD-PRBC:tä. Tiedot poimittiin ja harhan riski arvioitiin Cochrane-ohjeiden mukaisesti. Lisäksi käytettiin TSA-analyysiä (trial sequential analysis), jolla arvioitiin tarvetta tehdä lisätutkimuksia. Näytön laatua arvioitiin GRADE-menetelmällä. Tulokset. Seitsemän tutkimusta täytti kelpoisuuskriteerit. Näytön laatu arvioitiin kohtalaiseksi molempien tulosten osalta. Minkä tahansa syyn aiheuttaman kuoleman riskisuhde LD-PRBC-ryhmän ja ei-LD-PRBC-ryhmän välillä oli 0,69 (CI 95 % = 0,53-0,90; I2 = 0 %). Infektion riskisuhde samoissa vertailuryhmissä oli 0,77 (CI 95 % = 0,66-0,91; I2 = 0 %). TSA osoitti vakuuttavan tuloksen tässä lopputuloksessa. Päätelmät. Löysimme näyttöä, joka tukee leukodepletion rutiininomaista käyttöä potilailla, joille tehdään suuri sydän- ja verisuonikirurginen toimenpide, joka edellyttää PRBC-siirtoa kuoleman ja infektion ehkäisemiseksi. Infektioiden osalta näyttöä on pidettävä riittävänä ja vakuuttavana, minkä vuoksi se osoitti, että lisätutkimuksia ei tarvita.
1. Johdanto
Verensiirto on akuutti interventio, joka toteutetaan elämää ja terveyttä uhkaavien tilojen ratkaisemiseksi lyhytaikaisesti . Punasolupakkausta (PRBC), joka valmistetaan poistamalla plasmaa kokoverestä, käytetään tyypillisesti anemiapotilaiden verensiirtoon, jotka tarvitsevat punasolujen infuusiota kudosten hapensaannin palauttamiseksi. PRBC:n verensiirtoon liittyy kuitenkin kasvava riski infektiivisiin ja ei-infektiivisiin haittatapahtumiin, joista yleisimpiä ovat ei-hemolyyttiset kuumeiset verensiirtoreaktiot, ihmisen leukosyyttiantigeenin (HLA) alloimmunisaatio ja verihiutaleiden refraktorisuus, joita on havaittu monitransfuusioiduilla potilailla, sekä leukotrooppisten virusten siirtyminen. Yksi yleisesti käytetyistä strategioista verensiirron jälkeisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi on leukodepletio eli prosessi, jossa valkosolut (WBC) vähennetään tarkoituksellisesti lähes 99,99-prosenttisesti PRBC:ksi. Nykyisten standardien mukaan PRBC:n jäännösleukosyyttien on oltava <5 × 106 solua yksikköä kohti FDA:n mukaan tai <1 × 106 solua yksikköä kohti Euroopan neuvoston mukaan.
Monissa tutkimuksissa on keskitytty leukodepletoidun PRBC:n etuihin verensiirrossa sydänkirurgiassa, kolorektaalikirurgiassa, gastrointestinaalisessa kirurgiassa ja munuaisensiirrossa. Sydänkirurgian osuus vuosittain annettavista verensiirroista on suuri. Verensiirtojen määrän on raportoitu vaihtelevan 7,8 prosentista 92,8 prosenttiin sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen (CABG) ja läppäleikkauksen tai muiden suurten kirurgisten toimenpiteiden yhdistelmässä.
Vaikka verensiirrot ovatkin välttämättömiä suurissa sydän- ja verisuonikirurgisissa leikkauksissa, on useissa tutkimuksissa todettu, että verensiirroilla on myös haitallisia vaikutuksia. Edellä mainitut syyt huomioon ottaen tämä kirurgisen väestön alaryhmä on erityisen kiinnostava verensiirtokäytäntöjen tehokkuuden ja turvallisuuden analysoinnin kannalta. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että sydänkirurgiaan liittyy kudostrauma, iskemia-reperfuusiovaurio ja veren pintakosketus. Nämä kliiniset olosuhteet aiheuttavat systeemisiä vaikutuksia ja tulehdusvälittäjäaineiden vapautumista, joilla oletettavasti on merkitystä systeemisen tulehdusreaktio-oireyhtymän (SIRS), monielintoimintahäiriöoireyhtymän (MODS), infektioiden ja postoperatiivisten komplikaatioiden kehittymisessä. Lisäksi sydänkirurgiassa PRBC:tä käytetään usein verensiirtoina, ja näiden verensiirtojen on todettu olevan yhteydessä (annosriippuvaisesti) suurentuneeseen postoperatiivisten infektioiden ja kuolleisuuden riskiin sydänkirurgian jälkeen . Ei ole selvää, mitkä ovat mahdolliset mekanismit, jotka selittävät tämän yhteyden, vaikka allogeenisten leukosyyttien läsnäololla PRBC:ssä on oletettavasti perustavanlaatuinen rooli, luultavasti kehittymällä tulehdusreaktioon sydänleikkauksen jälkeen. Tämän päättelyn tueksi Bilgin ym. havaitsivat suurempia proinflammatoristen välittäjäaineiden (kuten IL-6 ja IL-10) pitoisuuksia postoperatiivisen jakson aikana sydänläppäleikkauspotilailla, jotka saivat allogeenisia leukosyyttejä sisältäviä verensiirtoja verrattuna leukosyyttipuutteisiin verensiirtoihin . Tämä puolestaan tukisi mahdollisia hyötyjä, joita saataisiin rutiininomaisesta leukodepleteroidun PRBC-verensiirrosta sydänkirurgian yhteydessä infektiokomplikaatioiden vähentämiseksi .
Yksi aiemmassa katsauksessa raportoitiin, että leukodepleteroidun PRBC-verensiirron vaikuttavuudesta verensiirtoon liittyvän akuutin keuhkovaurion ehkäisemiseen (TRALI) tai kuolleisuuden ja infektiokomplikaatioiden tai ei-infektiokomplikaatioiden vähentämiseen minkään tyyppisessä leikkauksessa olevilla potilailla ei ole olemassa selkeää näyttöä . Yhdistetyssä arviossa havaittiin kuitenkin huomattavaa heterogeenisuutta, joka johtui erityyppisten väestöryhmien (onkologiset, trauma- ja sydänkirurgiset potilaat) sisällyttämisestä tutkimukseen, mikä on saattanut estää hyödyllisten vaikutusten havaitsemisen joissakin erityisen merkityksellisissä kirurgisten potilaiden alaryhmissä. Tämän vuoksi tämän katsauksen tavoitteena oli arvioida LD-PRBC:n vaikutuksia potilailla, joille tehdään suuri sydän- ja verisuonikirurginen toimenpide ja jotka kärsivät todennäköisemmin merkittävästä verenhukasta ja joilla on näin ollen paljon suurempi todennäköisyys saada verivalmisteiden verensiirtoja .
2. Menetelmät
Toteutimme systemaattisen katsauksen satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista (RCT). Tutkimusprotokolla rekisteröitiin PROSPEROon, systemaattisten katsausprotokollien kansainväliseen prospektiiviseen rekisteriin (rekisteröintinumero: CRD42018103104).
2.1. Tutkimusprotokollat. Sisäänotto- ja poissulkukriteerit
Voidakseen tulla mukaan katsaukseen tutkimusten oli täytettävä seuraavat kriteerit: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka on suoritettu minkä tahansa ikäisillä potilailla, joille on tehty merkittävä sydän- ja verisuonikirurginen toimenpide (kuten läppäleikkaus, sydämen ohitusleikkaus ja aneurysman korjaus), joka edellyttää allogeenista PRBC:tä, ja jonka tarkoituksena on ollut verrata LD-PRBC:tä ja muuta kuin LD-PRBC:tä. Lisäksi tutkimuksissa oli raportoitava tulokset mistä tahansa syystä johtuvasta kuolemasta ja mistä tahansa syystä johtuvasta infektiosta (määrittelemätön). Tutkimuksista suljettiin pois tutkimukset, joiden rakenne oli toisenlainen tai jotka sisälsivät potilaita, joille oli tehty verensiirto muilla veren komponenteilla pääasiallisena toimenpiteenä.
2.2. Verensiirrot. Hakustrategia
Toteutimme herkkiä elektronisia hakuja Cochrane Injuries Group Specialized Register -erityisrekisteristä, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Cochrane-kirjasto), MEDLINE:stä (OVID 1946 nykyhetkeen), EMBASE:sta (Elsevier), LILACS:stä, kliinisten lääketutkimusten rekisteristä (http://www.clinicaltrials.gov) ja WHO:n kansainvälisestä kliinisten lääketutkimusten rekisteröintialustasta (WHO International Clinical Trials Registry Platform) (http://apps.who.int/trialsearch/). Suoritimme viimeisimmän haun 10. kesäkuuta 2018 (ks. lisätietoja täydentävästä aineistosta (saatavilla täällä)).
2.3. Seulonta, tietojen poiminta ja harhaisuuden riskin arviointi
Kaksi katsauksen kirjoittajaa seuloi itsenäisesti kaikki haun avulla haetut otsikot ja tiivistelmät valintakriteerien perusteella ja hankki tarvittaessa kokotekstit. Kaikki mukaan ottamista ja poissulkemista koskevat päätökset tehtiin yhteisymmärryksessä. Tietojen poiminta suoritettiin kahtena kappaleena, ja mukaan otettujen tutkimusten harhaisuusriskiarviointi (RoB) tehtiin Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions -julkaisussa kuvatun alueperusteisen arviointimenetelmän mukaisesti.
Johtopäätöstemme tueksi leukodepletoidun PRBC:n vaikutuksista laadimme ”Summary of Findings” -taulukon, jossa käytimme GRADE-menetelmää todistusaineiston laadun arvioimiseksi Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions -julkaisussa kuvattujen menetelmien ja suositusten mukaisesti .
2.4. Tilastollinen analyysi
Laskimme hoidon yhdistetyn vaikutuksen mistä tahansa syystä johtuvaan kuolemaan ja mistä tahansa syystä johtuvaan infektioon riskisuhteen (RR) ja vastaavien 95 prosentin luottamusvälien (CI) avulla käyttäen satunnaisvaikutusmalliin perustuvaa lähestymistapaa tietojen yhdistämiseen meta-analyysissä, joka ottaa huomioon tutkimusten välisen tilastollisen heterogeenisuuden ja johtaa varovaisempaan arvioon vaikutuksesta. Arvioimme meta-analyysin tilastollista heterogeenisuutta käyttämällä I2-tilastoa . Kaikki nämä analyysit tehtiin RevMan 5.3 -ohjelmalla .
Käytimme tutkimusten peräkkäisanalyysejä (TSA, trial sequential analyses) arvioidaksemme tarvittavaa informaatiokokoa mistä tahansa syystä johtuvan kuoleman ja mistä tahansa syystä johtuvan infektion osalta vähentääksemme satunnaisvirheiden riskiä johtopäätöksissämme ja laskemalla vaaditun informaatiokoon meta-analyysia varten. Tämä analyysi antaa saataville mukautetun tilastollisen kynnysarvon hyötyjen, haittojen tai hyödyttömyyden osalta ennen kuin vaadittu informaatiokoko saavutettiin . Käyttämällä tätä menetelmää pyrimme hallitsemaan tyypin I ja tyypin II virheiden riskiä, joka johtuu harvalukuisesta aineistosta ja kertyvän aineiston toistuvasta testaamisesta .
3. Tulokset
3.1 . Kirjallisuushaun tulokset
Tunnistimme aluksi 7999 tietuetta kesäkuuhun 2018 asti päivitetyistä hakustrategioista ja neljä lisää muista lähteistä. Kaksoiskappaleiden poistamisen jälkeen 4 022 seulottiin manuaalisesti, ja 3 993 tietuetta jätettiin pois otsikon ja abstraktin perusteella. Tarkistimme 29 tutkimuksen kokotekstin, joista 22 jätettiin pois. Lopulta vain seitsemän RCT-tutkimusta, joissa oli 3154 osallistujaa, otettiin mukaan tämän raportin laadulliseen ja määrälliseen analyysiin (kuvio 1).
3.2. Kirjallisuushaun ja tutkimusten valinta. Mukaan otettujen tutkimusten ominaispiirteet
Seitsemästä mukaan otetusta tutkimuksesta kahdesta oli saatavilla vain tiivistelmä . Kolme tutkimusta tehtiin Alankomaissa (60 %) . Kaikissa tutkimuksissa oli mukana aikuispotilaita, joiden keski-ikä oli yli 60 vuotta. Leukopoistoprosessi kuvattiin vain kolmessa tutkimuksessa seitsemästä, ja niissä käytettiin kolmea eri kriteeriä (1,2 ± 1,4 × 106, 5 × 106 tai 0,15 ± 0,02 × 106 leukosyyttiä yksikköä kohti) .
Transfusoitujen potilaiden näytekoko vaihteli 38-304 (keskiarvo 189) leukopoistoryhmässä ja 31-303 (keskiarvo 207) vertailuryhmässä. Van Hilten 2004 -tutkimuksessa otettiin mukaan vain potilaat, joille tehtiin aneurysman korjaus, pois lukien ruoansulatuskanavan onkologiset leikkaukset. Van de Watering 1998 -tutkimuksesta otimme mukaan leukodepletoituun ryhmään varastoidun suodatuksen (SF) ryhmän ja vertailuryhmään pakattujen solujen (PC) ryhmän. Taulukossa 1 kuvataan mukaan otettujen tutkimusten pääpiirteet. Useimmat tutkimukset arvioitiin ”epäselväksi riskiksi” valintavirheiden (satunnaissekvenssin luominen ja allokaation peittäminen) osalta, koska tutkimusraportista puuttui yksityiskohtaisia tietoja. Ainoastaan yhdessä tutkimuksessa arvioitiin, että osallistujien, henkilökunnan ja tulosten arvioijien sokaistumisen riski oli ”pieni”. Katsoimme, että van Hilten 2004:ssä esitetyillä puuttuvilla lopputulostiedoilla oli ”suuri harhan riski”, koska menetykset liittyivät todennäköisesti tärkeimpiin lopputuloksiin . Lisäksi kolmessa tutkimuksessa katsottiin olevan ”epäselvä riski” muun harhan suhteen .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
RBCs = punasolut. LD: leukodepletoitu ryhmä; C: vertailuryhmä.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. TUTKIMUKSET. Tavoite Kuolema mistä tahansa syystä
Toteutimme TSA-analyysin määrittääksemme yhden tämän systemaattisen katsauksen lopputuloksen, mistä tahansa syystä johtuvan kuoleman, luotettavuuden (kuva 3). LD-PRBC:n TSA-analyysi verrattuna kontrolliin, joka ei ollut LD-PRBC, osoitti, että optimaalinen informaatiokoko, joka tarvitaan uskottavan vaikutuksen luotettavaan havaitsemiseen, oli 5 187 potilasta. Tähän mennessä oli kuitenkin kerätty 2 771 potilasta (53,4 %). Kaikkien tutkimusten kumulatiivinen z-käyrä ylitti perinteisen rajan, mutta ei ylittänyt tutkimusten peräkkäisen seurannan rajaa. TSA:n α-menojen mukautettu 95 %:n CI oli päällekkäinen sen kanssa, että vaikutusta ei ollut (RR 0,49 ja RR 1,02); näin ollen TSA antoi epäselvän tuloksen LD-PRBC:n todellisesta vaikutuksesta minkä tahansa syyn aiheuttaman kuoleman estämisessä. Sen vuoksi tarvitaan lisää RCT-tutkimuksia mistä tahansa syystä johtuvan kuoleman osalta (kuva 3). GRADE-kriteerien mukaan näytön laatu oli kohtalainen tai heikko (taulukko 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Riski interventioryhmässä (ja sen 95 %:n luottamusväli) perustuu oletettuun riskiin vertailuryhmässä ja intervention suhteelliseen vaikutukseen (ja sen 95 %:n CI). CI: luottamusväli; RR: riskisuhde. Näytön yleinen varmuus olisi arvioitava kunkin tärkeän lopputuloksen osalta käyttäen neljää tai kolmea luokkaa (kuten korkea, kohtalainen, matala ja/tai erittäin matala) ja kunkin luokan määritelmiä, jotka ovat yhdenmukaisia GRADE-työryhmän käyttämien määritelmien kanssa. aAlennettu, koska yhdessä tutkimuksessa on suuri harhapoikkeaman riski harhapoikkeaman vuoksi; toisessa tutkimuksessa on muu harhapoikkeaman riski suurella harhapoikkeaman riskillä; kolmessa tutkimuksessa on epäselvä harhapoikkeaman riski satunnaissekvenssin luomisessa ja allokaation peittämisessä. bAlennettu korkean harhaisuusriskin vuoksi; yhdellä tutkimuksella on korkea harhaisuusriski osallistumisharhan vuoksi; toisella tutkimuksella on korkea harhaisuusriski satunnaisjärjestyksessä; viidellä tutkimuksella on epäselvä harhaisuusriski satunnaisjärjestyksen luomisessa ja allokaation peittämisessä.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4. Kohdeinfektio
Toteutimme testauksen (TSA:n) selvittääksemme erään tämän systemaattisen katsauksen lopputuloksen luotettavuuden, joka oli infektio mistä tahansa syystä. LD-PRBC:n TSA verrattuna muihin kuin LD-PRBC:hen osoitti, että uskottavan vaikutuksen luotettavaan havaitsemiseen tarvittava optimaalinen informaatiokoko oli 1 315 potilasta. Kuitenkin 1 852 osallistujan yhteenlasketut tiedot muodostivat yli 100 prosenttia lasketusta optimaalisesta informaatiokoosta. Kaikkien tutkimusten kumulatiivinen z-käyrä ylitti perinteisen rajan sekä tutkimusten peräkkäisen seurannan rajan. TSA:n α-kulutus korjattu 95 %:n CI, ei ylittänyt vaikutuksettoman vyöhykkeen (RR 1,0) ja on yhteensopiva mahdollisen hyödyn kanssa (RR 0,65 ja RR 0,93); näin ollen TSA antoi vakuuttavan tuloksen LD-PRBC:n todellisesta vaikutuksesta minkä tahansa syyn aiheuttaman infektion ehkäisyssä. Minkä tahansa syyn aiheuttaman infektion osalta ei siis enää tarvita RCT-tutkimuksia (kuva 5). GRADE-kriteerien mukaan näytön laatu oli kohtalainen (taulukko 2).
4. Pohdinta
Tässä systemaattisessa katsauksessa osoitimme, että suuressa sydän- ja verisuonisairausleikkauksessa olevilla potilailla, jotka ovat saaneet verensiirron LD-PRBC-verrokkiaineella, saattaa olla hyötyä pienentyneestä infektioiden ja mistä tahansa syystä johtuvan kuolemantapauksen riskistä. Ensimmäisen lopputuloksen varmuus on käytettävissä olevan näytön laadun mukaan kohtalainen, mutta TSA-analyysin mukaan vakuuttava. Jälkimmäisen lopputuloksen osalta varmuus tuloksesta on myös kohtalainen, mutta ei yhtä vakuuttava kuin edellisen tuloksen osalta.
Viime aikoina on tehty useita katsauksia ja meta-analyysejä verivalmisteiden leukorreduktioon liittyvistä postoperatiivisista infektioista ja kuolemista . Tietojemme mukaan ei kuitenkaan ole vielä julkaistu systemaattisia katsauksia tai meta-analyysejä, joissa TSA:ta olisi keskitetty erityisesti potilaille, joille tehdään suuri sydän- ja verisuonileikkaus. On kuitenkin tärkeää huomauttaa, että lukuisissa tutkimuksissa on pyritty osoittamaan punasolutiivisteiden leukosyyttien vähentämisestä saatava hyöty eri tilanteissa.
Yksi aiemmin julkaistussa Cochrane-verkkosivuston systemaattisessa katsauksessa, jossa verrattiin LD-PRBC:tä muihin kuin LD-PRBC:hen kaikentyyppisillä verensiirtoa tarvitsevilla kirurgisilla potilailla, osoitettiin infektioriskin (10 tutkimusta, joissa oli 6 709 potilasta) ja kaikkien syiden aiheuttaman kuolleisuuden vähennys (9 tutkimusta, joissa oli 6 485 potilasta), ei-merkitsevä. Tuloksia rajoitti kuitenkin merkittävä heterogeenisuus. Nämä havainnot ovat ristiriidassa tulostemme kanssa osittain siksi, että kyseisessä katsauksessa mukana ollut väestö oli hyvin heterogeeninen, mikä on saattanut peittää toimenpiteen vaikutuksen tietyissä kiinnostuksen kohteena olevissa alaryhmissä. Sitä vastoin tutkimuksessamme keskityttiin erityisesti potilaisiin, joille tehtiin suuri sydän- ja verisuonileikkaus. Tähän leikkaukseen on liittynyt suurempi määrä PRBC-verensiirtoja potilasta kohden verrattuna kolorektaali- ja gastrointestinaaliseen leikkaukseen sekä se, että leukosyytit siirretään jo valmiiksi aktivoituneeseen tulehdusjärjestelmään, joka johtuu kardiopulmonaalisesta ohitusleikkauksesta . Näin ollen on perusteltua olettaa, että muiden kuin LD-PRBC:n käytön mahdolliset haitat ovat suuremmat kuin muissa kirurgisissa tilanteissa.
Muiden systemaattisten katsausten havainnot ovat sen sijaan samansuuntaisia kuin meidän tuloksemme. Yksi systemaattinen katsaus osoitti 50 prosentin vähennyksen postoperatiivisen infektion riskissä , ja toisessa katsauksessa, jossa analysoitiin ”vain verensiirtoa saaneita potilaita”, havaittiin tilastollisesti merkitsevä 40 prosentin vähennys postoperatiivisessa infektioriskissä, mutta ei merkitsevää vähennystä kuolleisuudessa . Näissä kahdessa katsauksessa on kuitenkin useita rajoituksia. Niihin sisältyi tutkimuksia, joissa käytettiin muita veren komponentteja kuin LD-PRBC-soluja toimenpiteenä, sekä satunnaistamattomia tutkimuksia. Lisäksi tutkimusten välistä heterogeenisuutta ei otettu huomioon, eikä mukana olleiden tutkimusten virheriskiä arvioitu asianmukaisesti. Lisäksi joitakin merkityksellisiä tutkimuksia ei otettu mukaan, eikä suuria sydän- ja verisuonileikkauksia tekeviä potilaita arvioitu itsenäisesti. Lopuksi, missään edellä mainituista katsauksista ei suoritettu tutkimusten peräkkäisanalyysiä, jotta kaikissa lasketuissa meta-analyyseissä olisi voitu kontrolloida tyypin I ja tyypin II virheiden riskejä, jotka johtuvat harvalukuisesta aineistosta ja kertyvien tietojen toistuvasta testaamisesta.
Tämän näytön sovellettavuus päivittäiseen kliiniseen käytäntöön on rajoitettu useista syistä. Ensinnäkin ulkoinen validiteetti saattaa rajoittua potilaisiin, joille on tehty samat suuret sydän- ja verisuonikirurgiset toimenpiteet kuin tähän katsaukseen on sisällytetty. Toiseksi tunnistetuissa tutkimuksissa ei raportoitu riittävästi useita RBC:n verensiirtokäytäntöihin liittyviä tekijöitä, jotka on otettava huomioon tuloksia tulkittaessa, kuten LD-verihiutaleiden tai muiden kuin LD-verihiutaleiden käyttö rinnakkaistoimenpiteenä, LD-verihiutaleiden siirtoajankohta (pre-post-säilytys) ja käytetyn suodattimen tyyppi, muiden tekijöiden lisäksi. Kolmanneksi suuressa sydän- ja verisuonikirurgiassa siirrettyjen yksiköiden määrä on useimmissa tapauksissa massiivinen verrattuna muihin kirurgisiin ja ei-kirurgisiin kliinisiin verensiirtoasetuksiin, ja siksi suuressa sydän- ja verisuonikirurgiassa olevilla potilailla voi esiintyä todennäköisemmin verensiirron jälkeisiä komplikaatioita. Lopuksi tutkimuksissa raportoitiin erilaiset infektioiden määritelmät, ja kuolleisuutta arvioitiin eri ajanjaksoina (30 päivää, 60 päivää, 90 päivää ja jopa 12 kuukautta).
Useimmissa kehittyneissä maissa suositellaan nykyisin yleistä LD-PRBC-vertailua. Tähän menettelyyn liittyvät korkeat kustannukset, kuten LD-PRBC:n suorat kustannukset ja muut liitännäiskustannukset (eli kustannukset, jotka liittyvät leukodepletoitujen ja ei-leukodepletoitujen PRBC:n kaksoisvarastojen ylläpitämiseen), ansaitsevat kuitenkin erityistä huomiota . Tämän raportin tärkeimpänä vahvuutena on se, että koko prosessin ajan sovellettiin Cochranen systemaattisen katsauksen menetelmiä. Vaikka pyrimme ottamaan mukaan kaikki julkaistut tutkimukset, joissa arvioitiin LD-PRBC:tä infektioiden ja mistä tahansa syystä johtuvan kuoleman ehkäisemiseksi suurissa sydän- ja verisuonileikkauksissa, on kuitenkin mahdollista, että kaikkia tutkimuksia ei löydetty. Bilgin 2004- ja Connery 2005 -tutkimuksissa raportoitiin verihiutaleiden käytöstä rinnakkaistoimenpiteenä, mikä saattaa vaikuttaa sekoittavana tekijänä analyyseihin. Tutkimuksessa Kremke ym. todettiin, että verihiutaleiden siirto CABG:n yhteydessä ei liity lisääntyneeseen postoperatiiviseen kuolleisuuteen ; päinvastoin Manganon tutkimuksessa havaittiin vahva yhteys perioperatiivisen verihiutaleiden siirron ja lisääntyneen postoperatiivisen kuolleisuuden välillä . Verihiutaleiden vaikutus suuriin sydän- ja verisuonileikkauksiin ei ole vielä selvä; olemme kuitenkin päättäneet ottaa mukaan tutkimukset, joissa verihiutaleita on käytetty niiden yleisen käytännön vuoksi, ja suosittelemme tämän muuttujan analysointia tulevissa tutkimuksissa. Katsauksessamme havaittujen tutkimusten pieni määrä herättää huolta julkaisuharhasta. Osoitimme kuitenkin TSA-analyysin avulla, että uusia RCT-tutkimuksia ei tarvitse tehdä, jotta voidaan osoittaa infektiokomplikaatioiden ehkäisyyn liittyvät myönteiset vaikutukset.
5. Johtopäätökset
On olemassa selkeää näyttöä, joka tukee leukosyövän rutiininomaista käyttöä potilaille, joille tehdään suuri sydän- ja verisuonikirurginen toimenpide mistä tahansa syystä aiheutuvan infektion ehkäisemiseksi. TSA-analyysin perusteella ei ole tarpeen tehdä lisää RCT-tutkimuksia infektiokomplikaatioiden riskin vähentämiseen liittyvien vaikutusten arvioimiseksi. Näytön laatu on kohtalainen tämän lopputuloksen osalta ja siten myös varmuus. Minkä tahansa syyn aiheuttaman kuoleman osalta havaittiin myös LD-PRBC:n suotuisa vaikutus potilailla, joille tehtiin suuri sydän- ja verisuonikirurginen toimenpide, mutta tulosten vahvistamiseksi tarvitaan lisää RCT-tutkimuksia. Lisätutkimukset voisivat olla perusteltuja erityisesti niissä keski- ja pienituloisissa maissa, joissa LD-PRBC:tä ei ole vielä otettu yleisesti käyttöön ja/tai joissa toimenpiteen kustannukset voivat olla esteenä.
Paljastukset
Daniel Simancas-Racines on tohtorikokelas lastenlääketieteen, naistentautien ja synnytysten sekä ennaltaehkäisevän lääketieteen laitoksella, Universitat Autònoma de Barcelona, Espanja.
Interressiristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.
Kiitokset
Työtä on tukenut Universidad UTE.
Lisämateriaalit
Liite 1: yksityiskohtainen hakustrategia. (Täydentävät aineistot)