Keskustelu
Vuoden 1992 raportti, jonka mukaan lihaksensisäinen K-vitamiini saattaisi liittyä lapsuusiän leukemian lisääntyneeseen esiintyvyyteen,7 on herättänyt paljon epävarmuutta. Chief Medical Officer ei antanut mitään erityistä suositusta,8 vaikka aikaisempiin ministeriön raportteihin oli sisällytetty ohjeita vastasyntyneiden vitamiinitarpeesta.9 Britannian entinen lastenlääkäriliitto päätti suositella lisensoidun valmisteen käyttöä lisensoimatonta reittiä käyttäen (antamalla intramuskulaarinen valmiste suun kautta)10 , mutta terveydenhoitajien yhdistys (Health Visitors’ Association) ilmaisi oikeudellisen neuvonannon perusteella olevansa haluton tukemaan tällaista toimenpidettä,11 kun taas Roche-yritys (asianomainen lääketehdas) ei hakenut lisenssiä Euroopassa myynnissä olleelle oraaliselle valmisteelle, joka on tarkoitettu käytettäväksi Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Terveysministeriö olisi voinut kehittää ravintolisän (samanlaisen kuin ei-kaupalliset monivitamiinitipat, joita on ollut saatavilla lastenneuvoloista riisitautien ehkäisemiseksi vuodesta 1940 lähtien)1213 , mutta ei tehnyt niin. Roche on sittemmin saanut lisenssin uudelle, tiivistetylle ja kalliimmalle mikrosellavalmisteelle, joka soveltuu laskimonsisäiseen, lihaksensisäiseen tai suun kautta tapahtuvaan käyttöön14 , mutta toistaiseksi ei ole ilmestynyt yhtään hyvää, laajamittaista väestöpohjaista tutkimusta tämän tuotteen kyvystä ehkäistä myöhäistä K-vitamiinin puutosverenvuotoa, ja valmisteella on lisenssi vain suun kautta tapahtuvaan käyttöön vähintään 36 raskausviikon ikäisille vauvoille.
Sittemmin on ilmestynyt viisi toistoa vuonna 1992 tehdystä tapauskontrollitutkimuksesta, joka viittaa siihen, että lihaksensisäinen profylaksia saattaisi olla karsinogeeninen7 , mutta tilanne on edelleen epäselvä15 , ja sen toteaminen, että mistään yhteydestä ei ole todisteita, ei ole sama asia kuin sen todistaminen, ettei yhteyttä ole. Vaikka yksikään uusista tutkimuksista ei yksinään ole osoittanut riittävän suurta eroa lapsuusiän leukemian esiintyvyydessä ollakseen merkittävä, leukemiaan myöhemmin sairastuneiden osuus oli suurempi niiden keskuudessa, jotka saivat K-vitamiinia lihaksensisäisesti syntymähetkellä kaikissa niissä tutkimuksissa, joissa tapaukset ja kontrollit täsmäytettiin sekä syntymäajan että -paikan suhteen. Anonyymi asiantuntijatyöryhmä, jonka kutsuivat koolle terveysministeriö, lääkevalvontavirasto (Medicines Control Agency) ja lääkkeiden turvallisuutta käsittelevä komitea (Committee on Safety of Medicines) lokakuussa 1997, tuli siihen tulokseen, että ”epidemiologisten tutkimusten havainnot, joista jotkin viittaavat lisääntyneeseen riskiin, ovat epäjohdonmukaisia ”16 , mutta moni ei tulkitse tietoja näin. Itse asiassa kaikki tutkimukset viittaavat lisääntyneeseen riskiin (kuva 1), ja ehdotetun lisääntymisen suuruusluokka on huomattavan johdonmukainen.
Ei satunnaistettuja tutkimuksia ole valitettavasti koskaan kokeiltu, ennen kuin yleisestä profylaksiaohjelmasta tuli yleinen käytäntö. Sairaaloissa, joissa valikoivaa profylaksiaa on sovellettu, kohteena olivat yleensä vauvat, joille oli tehty leikkaussynnytys (sillä kyseenalaisella oletuksella, että nämä vauvat olivat suurimmassa vaarassa sairastua ”synnytystraumaan”).21 Tämän vuoksi on mahdotonta sanoa, johtuiko myöhemmän leukemian esiintyvyyden näennäinen 20-50 prosentin lisäys todellisuudessa synnytyksen yhteydessä annetusta hoidosta vai oliko jokin muu tekijä, joka altisti nämä vauvat herkemmin leikkaussynnytykselle, altisti heidät herkemmin sairastumaan leukemiaan myös myöhemmässä lapsuusiässä.20
Jatkuvaa epävarmuutta on vaikea ratkaista: tapausselosteiden tuhoutumisen vuoksi aiempaa käytäntöä koskevien tietojen saaminen on yhä vaikeampaa,61820 ja vain harvat nykyään syntyvät vauvat välttyvät jonkinlaiselta ennaltaehkäisevältä hoidolta.3 Koska lapsuusiän syövät ovat suhteellisen yleisiä, kun taas hengenvaaralliset K-vitamiinin puutosverenvuodot ovat nykyään hyvin harvinaisia, jopa 10 prosentin lisäys lapsuusiän syövän esiintyvyydessä, jos se liittyisi syy-yhteyteen, saattaisi johtaa siihen, että yleisestä lihaksensisäisestä profylaksiapolitiikasta olisi enemmän haittaa kuin hyötyä.20 Satunnaistettu koe tarvittaisiin, jotta tähän kysymykseen voitaisiin vastata yksiselitteisesti, mutta 10 prosentin eron myöhemmässä syövän esiintyvyydessä poissulkeminen edellyttäisi erittäin suurta koetta. Monet lääkärit kannattaisivat siksi suun kautta annettavaa profylaksiaa, jos löydettäisiin hoito, joka poistaisi myöhäisen oireisen puutostilan yhtä tehokkaasti kuin pitkään käytössä ollut käytäntö, jonka mukaan kaikille vauvoille annetaan K-vitamiinia lihaksensisäisesti syntymähetkellä.
Ensimmäiset, jotka ottivat käyttöön rutiiniluonteisen profylaksian 60 vuotta sitten, antoivat K-vitamiinia suun kautta.22 Tätä reittiä kannatti myös American Academy of Pediatrics,23 ja siihen kannustivat ne, jotka uskoivat, ettei kukaan halua injektiota syntymäpäivänään!24 Näyttäisikin siltä, että lihaksensisäisestä hoidosta tuli normi Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Pohjois-Amerikassa vain siksi, että yksikään kaupallinen yritys ei tarjonnut suun kautta annosteltavaa tuotetta. Tutkimukset ovat nyt kuitenkin osoittaneet, että vaikka 1 mg:n kerta-annos suun kautta annettavaa vakiovalmistetta syntymän yhteydessä riittää ehkäisemään oireisen puutostilan kahden ensimmäisen elinviikon aikana, se ei juurikaan vähennä myöhempien K-vitamiinin puutosverenvuotojen esiintyvyyttä (kuva 2). Myöhäinen verenvuoto vähenee kolmella 1 mg:n annoksella, mutta sitä esiintyy edelleen jopa joillakin vauvoilla, joilla ei ole maksasairautta. Neljä hyvin porrastettua annosta poisti tässä tutkimuksessa kaiken oireisen puutostilan terveillä vauvoilla, mutta se ei riittänyt vauvoille, joilla ei ollut tunnistettua maksasairautta. Viikoittainen annos näyttää tarjoavan täydellisen suojan.30 Eri toimintatapojen suhteellista tehoa voidaan arvioida vain rajoitetusti, koska myöhäistä oireilevaa puutosta esiintyy vain imetyksellä ruokituilla vauvoilla, eikä näin ruokittujen osuus ollut sama kaikissa tutkimuksissa.
K-vitamiinin myöhäisen puutoksen aiheuttamien verenvuotojen ilmaantuvuus useissa eri populaatiotutkimuksissa lukuun ottamatta tapauksia, joissa verenvuoto ilmeni sen vuoksi, että K-vitamiinia ei ollut annettu suositusten mukaisesti, 95 %:n CI:llä. Kaikissa tutkimuksissa käytettiin Konakionia, paitsi vuoden 1995 sveitsiläisessä tutkimuksessa, jossa käytettiin Konakion MM:ää, ja tässä tutkimuksessa, jossa käytettiin Orakayta. Pieni, mutta huonosti määritelty vähemmistö ”sairaista” vauvoista sai lihaksensisäistä profylaksiaa kaikissa moniannoksista suun kautta annettavaa profylaksiaa koskevissa tutkimuksissa.
Matalan oraalisen annoksen antaminen säännöllisin väliajoin vaikuttaa tehokkaammalta kuin yhden tai kahden suuren annoksen antaminen ennen kotiutusta – havainto, joka on yhdenmukainen sen kanssa, että lihaksensisäinen profylaksia saattaa toimia, ei siksi, että se ohittaa huonon imeytymisen suoliston kautta (ongelma, johon uusi mikkelivalmiste suunniteltiin puuttumaan), vaan siksi, että se muodostaa hitaasti vapautuvan K-vitamiinin ”varaston” lihaskudokseen.32 Kaksi 2 mg:n oraalista annosta uutta mikrolisoituvaa tuotetta ei varmasti riitä poistamaan kaikkea myöhäisen oireisen puutostilan riskiä,3133 vaikka tämä saattaakin toteutua useammilla annoksilla suun kautta otettuna.34 Koska tuote kuitenkin imeytyy paremmin suun kautta otettuna,35 2 mg:n annos tuottaa seerumissa samankaltaisen ohimenevän huippupitoisuuden kuin 1 mg:n injektio, ja se on noin 100-kertainen aikuisen riittävään K-vitamiinin pitoisuuteen plasmassa nähden.36 Toimintaperiaatteet, joiden mukaan terveydenhuollon ammattilaisen on annettava jokainen annos, eivät ole aina toimineet hyvin käytännössä313738 , mutta vastuun siirtäminen vanhemmille toimi hyvin tässä tutkimuksessa. Vaikka äidit saattoivat liioitella sitä, kuinka johdonmukaisesti he antoivat suun kautta annettavat lisäannokset ohjeiden mukaisesti, ainoat terveet vauvat, joiden kohdalla tämä alueellinen toimintatapa epäonnistui, olivat ne kaksi vauvaa, joiden kohdalla terveydenhuollon ammattilaiset, eivätkä vanhemmat, eivät noudattaneet paikallisia toimintatapaohjeita.
Pienellä päivittäisellä lisäravinteella on nähtävyyksiä, ja se jäljittelisi sitä, mitä pulloruokitulle vauvalle tapahtuu (koska kaikki äidinmaidonkorvikkeelliset maitotuotteet ovat keinotekoisesti täydennettyjä). Myöhäistä oireilevaa K-vitamiinin puutosta ei näillä vauvoilla esiinny, eikä ole näyttöä siitä, että heillä olisi suurentunut riski sairastua lapsuusiän syöpään.39 Valitettavasti Yhdistyneessä kuningaskunnassa ei ole tällä hetkellä saatavilla pienen annoksen valmistetta. Päivittäinen profylaksia on toiminut hyvin Alankomaissa31 , mutta 25 μg:n annos ei näytä riittävän joillekin vauvoille, joilla on okkultinen maksasairaus (kuva 2).40 Suun kautta annettava profylaksia on vaarassa joutua huonoon valoon41 pelkästään siksi, että annosta ja ennen kaikkea annosteluväliä ei ole vielä optimoitu. Äidin ennaltaehkäisy imetyksen aikana tarjoaa vaihtoehtoisen, hieman monimutkaisemman strategian.42-44
Jos halutaan aidosti sitoutua K-vitamiinin puutosverenvuodon ennaltaehkäisyyn ja tarjota perheille todellisia valinnanmahdollisuuksia, sairaaloiden on tarjottava pitkäaikaista suun kautta annettavaa ennaltaehkäisyä, ja lihaksensisäisen ennaltaehkäisyn tapaan myös sen olisi oltava maksutonta.