Patogeneesi
Kroonisen eturauhastulehduksen / kroonisen lantionpohjan kipuoireyhtymän (CP/CPPS) etiologiaa ja patofysiologiaa ei ole vielä selvitetty, vaikkakin keskushermostomekanismeilla lienee merkitystä. Potilailla, joilla on PPS, ei ole viitteitä infektiosta; heillä ei ole virtsaputkentulehdusta, urogenitaalista syöpää, virtsaputken ahtaumaa tai virtsarakkoon liittyvää neurologista sairautta, eikä heillä ole mitään avointa munuaistiehyen sairautta . Näin ollen CP/ CPPS:n tarkkaa etiologiaa ei tunneta. Tärkein tekijä, jota CP/ CPPS-potilailla arvioidaan edelleen, on se, ovatko infektio ja tulehdus vastuussa näiden potilaiden kliinisestä oireilusta. Vaikeudet etiologisten mekanismien määrittämisessä ja tehokkaiden hoitojen saamisessa johtuvat luultavasti CP/ CPPS:n syntyyn vaikuttavien tekijöiden heterogeenisyydestä. Tästä monimutkaisuudesta huolimatta useimmat asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että kipu on tilan määrittelevä piirre.
Ensimmäinen käsitys infektiosta ja tulehduksesta syntyi, kun True et al , analysoi eturauhasen histopatologian lopputuloksen 368 biopsiassa, jotka otettiin 97:ltä CP/CPPS-potilaalta. Näillä potilailla eturauhastulehdus havaittiin vain 33 %:lla potilaista, joista 29 %:lla oli lievä (alle 10 leukosyyttiä 1 mm:n kentässä) ja 4 %:lla kohtalainen (10-200) tai vaikea (yli 200) infiltraatti. Niistä kolmesta potilaasta, joilla oli kohtalainen tulehdus, yhdellä oli rauhasmainen, yhdellä periglandulaarinen ja kolmella multifokaalinen tai diffuusi leukosyyttijakauma interstitiumissa. Vaikka 33 prosentilla potilaista oli tulehdus eturauhasen biopsiassa, vain 5 prosentilla 97 potilaasta oli kohtalainen tai vaikea tulehdus. Tässä tutkimuksessa kyseenalaistettiin tulehduksen yhteys ja rooli CP/CPPS:n patogeneesissä. Tästä huolimatta CP/CPPS diagnosoidaan edelleen oireiden perusteella. Se diagnosoidaan sen perusteella, että potilaalla on ollut jatkuvaa virtsankarkailukipua ja että hänellä ei ole ollut muita alempien virtsateiden sairauksia. Taudin vaikeusastetta, sen etenemistä ja hoitovastetta voidaan arvioida vain validoidun oireiden pisteytysvälineen avulla.
Potilaat, joilla on CP/CPPS, diagnosoidaan perinteisesti käyttämällä kultaista nelilasitestiä bakteerien paikallistamiseksi . Koska tämän testin suorittaminen on kuitenkin hankalaa, diagnostista tehokkuutta voidaan parantaa kustannustehokkaasti yksinkertaisella seulontamenetelmällä eli kahden lasin testillä tai hierontaa edeltävällä ja sen jälkeisellä testillä (pre and post-massage test, PPMT) , jolloin PPMT:llä pystytään osoittamaan oikea diagnoosi >96 %:lla potilaista . Näissä testeissä käytetään valkosolujen (WBC) käsitettä tulehduksen merkkiaineena. Valkosoluja löytyy oireettomien potilaiden siemenplasmasta ja eturauhasnesteestä sekä lantiokipupotilailta .
Schaeffer ym , tutki korreloivatko leukosyytit ja bakteerit oireiden vaikeusasteen kanssa miehillä, joilla on krooninen eturauhastulehdus/krooninen lantiokivun oireyhtymä . Tässä käänteentekevässä julkaisussa 488 miestä luokiteltiin CP/CPPS-kriteerien NIH-kriteereihin. Osallistujat luokiteltiin luokkaan IIIa sen perusteella, että WBC-määrät olivat vähintään 5 tai 10 (5+, 10+) ilmaantuneessa eturauhasen eritteessä tai 1+ tai 5+ joko ilmaantuneen eturauhasen eritteen jälkeisessä virtsassa (ulostettu virtsa 3) tai siemennesteessä. Uropatogeenit luokiteltiin lokalisoiviksi, jos nimettyjä bakteerilajeja ei esiintynyt ilmaistussa virtsassa 1 ja ilmaistussa virtsassa 2, mutta niitä esiintyi ilmaistussa eturauhasen eritteessä, ilmaistussa virtsassa 3 tai siemennesteessä, tai niitä esiintyi ilmaistussa eturauhasen eritteessä, ilmaistussa virtsassa 3 tai siemennesteessä 2 log-pitoisuutta korkeampina pitoisuuksina kuin ilmaistussa virtsassa 1 tai 2. Oireiden ja tulehduksen ja infektion välisiä yhteyksiä tutkittiin yleistetyillä Mantel-Haenszel-menetelmillä. Kaikista osallistujista 50 prosentilla oli virtsaputken leukosyyttejä, ja 397:stä näytteestä, joilla oli ilmaistu eturauhasen eritys, 194:llä (49 %) ja 122:lla (31 %) oli ilmaistussa eturauhasen eritteessä 5+ tai 10+ WBC:tä. Luokan IIIa esiintyvyys vaihteli 90 prosentista 54 prosenttiin yhdistetystä leikkauspistejoukosta riippuen. Mikään indeksimittareista ei ollut tilastollisesti erilainen (p >0,10) valituissa leukosytoosin alaryhmissä. Eturauhas- ja siemennesteviljelmien perusteella 37 miehellä 488:sta (8 %) oli vähintään yksi paikallinen uropatogeeni. Mikään indeksimittari ei ollut tilastollisesti erilainen (p >0,10) valituissa bakteeriviljelyjen alaryhmissä. Kirjoittajat päättelivät näin ollen, että miehet, joilla on krooninen eturauhastulehdus, saavat rutiininomaisesti anti-inflammatorista ja antimikrobista hoitoa huolimatta leukosyytti- ja bakteerimääristä, jotka eivät korreloi oireiden vakavuuden kanssa. Nämä havainnot viittaavat siihen, että myös muut tekijät kuin leukosyytit ja bakteerit vaikuttavat krooniseen lantion kipuoireyhtymään liittyviin oireisiin.
Nykytutkimusten perusteella CP:n / CPPS:n eturauhasen sisäisen tulehdusprosessin käynnistäjänä pidetään paikallista infektiota, kemiallista ärsytystä, virtsan tyhjennyshäiriötä, intraduktaalista refluksitautia, neuromuskulaarisia häiriöitä tai immunologista prosessia. Käynnistävästä tekijästä riippumatta tulehdusprosessi aiheuttaa kudosturvotusta ja lisääntynyttä eturauhasen sisäistä painetta, mikä johtaa paikalliseen hypoksiaan ja erilaisiin välittäjäaineiden aiheuttamiin kudosvaurioihin. Tämä johtaa sensoristen hermosäikeiden muuttuneeseen neurotransmissioon ja siten kipuun ja muihin tilaan liittyviin oireisiin. Seuraavassa esitellään kukin CP:hen / CPPS:ään liittyvä etiologia.
Yleisiä CP:hen / CPPS:ään liittyviä etiologioita ovat
-
4A. Infection
-
4B. Tulehdus ja autoimmuniteetti
-
4C. Neurological
-
4E. Psychological
-
4F. Lisäolosuhteet
4A. Infektio
Akuutin eturauhastulehduksen ja kroonisen eturauhastulehduksen toistuvien jaksojen syynä voivat olla organismit, jotka ovat yleisesti vastuussa virtsatieinfektioista (UTI). Molemmissa potilasryhmissä eristetyistä organismeista suurin osa on Escherichia coli -bakteereja yhteisössä. Lisäksi sekä akuuttia että kroonista eturauhastulehdusta aiheuttaviin bakteereihin kuuluvat Pseudomonas ja Streptococcus faecalis. CP:n / CPPS:n oireet ovat identtiset eturauhastulehduksen oireiden kanssa. Pontari ym. tekivät kyselylomakkeen arvioidakseen kroonista eturauhastulehdusta/kroonista lantionpohjan kipuoireyhtymää (CP/CPPS) sairastavien miesten ja oireettomien kontrolliryhmien demografisia, käyttäytymiseen liittyviä, kliinisiä ja sairaushistoriaan liittyviä ominaisuuksia. He analysoivat tutkimuksessaan 463:n CP/CPPS:ää sairastavan miehen ja 121:n oireettoman, iältään samanikäisen kontrollin tuloksia. 004), neurologisia sairauksia (41 % vs. 14 %, P < 0,001), psykiatrisia sairauksia (29 % vs. 11 %, P < 0,001) ja hematopoieettisia, lymfaattisia tai infektiosairauksia (41 % vs. 20 %, P < 0,001). Näin ollen tämän julkaisun tulokset viittaavat siihen, että useat itse ilmoitetut sairaudet liittyvät CP/CPPS:ään, ja suurempi osa potilaista ilmoitti, että heillä on ollut epäspesifinen virtsatietulehdus, joka on aiheutunut tippuri-, trikomonaali- ja herpesinfektioista. On myös ehdotettu, että harvinaiset toistuvat kystiittijaksot nuorilla miehillä johtuvat eturauhasen kanavien sekundaarisista infektioista.
Tärkeä tekijä, joka liittyy toistuviin infektioihin CP:ssä, on nouseva virtsaputken infektio ja virtsan takaisinvirtaus siemensyöksy- ja eturauhasen kanaviin . Bakteerit voidaan eristää mieluummin ilmaistusta eturauhasen eritteestä (EPS) tai eturauhashieronnan jälkeisestä virtsanäytteestä kuin keskivirtsanäytteestä (MSU) tai ne voidaan osoittaa eturauhasen biopsianäytteestä . Intraprostaattisen refluksin käsitteen osoittivat Kirby et al . Tässä julkaisussa kirjoittajat ruiskuttivat hiilihiukkasia sellaisten miesten virtsarakkoon, joille aiottiin tehdä eturauhasen transuretraalinen resektio (TURP). Resektoidun TURP-näytteen histologisessa analyysissä voitiin osoittaa hiilihiukkasia, mikä viittasi intraprostaattiseen refluksitautiin.
Blacklock et al , totesivat, että joillakin potilailla, joilla oli CP / CPPS, oli tunnistettu joitakin patogeenejä heidän seksikumppaneidensa emätinviljelmissä. Magri et al , arvioi 55 oireilevaa potilasta, joilla oli CP / CPPS, joille tehtiin segmentoituja testejä Chlamydia trachomatis -bakteerin lokalisoimiseksi ensimmäisestä virtsanäytteestä (VB1), eturauhasen eritteestä (EPS), hieronnan jälkeisestä virtsanäytteestä (VB3) tai siemennesteestä. Potilaat jaettiin kolmeen hoitoryhmään: ”virtsaputken osallistuminen” -ryhmää (VB1-positiivinen, EPS/VB3/Semen-negatiivinen) hoidettiin 500 mg:lla päivässä(-1) atsitromysiiniä kolmen päivän ajan. ’Eturauhastulehdus’-ryhmä (VB1-negatiivinen, EPS/VB3/semen-positiivinen) 4 viikon levofloksasiini-atsitromysiiniyhdistelmällä. Kolmas ryhmä, ’virtsaputki- ja eturauhasryhmä’ (VB1, EPS/VB3/semen positiivinen) sai molemmat hoidot peräkkäin. Prosatiittipotilailla Chlamydia trachomatis -bakteerin hävittämisen ohella oireet paranivat selvästi ja pysyvästi ja seerumin eturauhaspesifisen antigeenin (PSA) pitoisuudet laskivat merkittävästi. Verrattuna U+P-potilaisiin, joilla kivuliaaseen virtsaamiseen liittyvät oireet taantuivat nopeasti lyhytaikaisen atsitromysiinin jälkeen, U+P-potilailla oireet ja taudinaiheuttaja säilyivät VB3/EPS/semeenissä, ja he tarvitsivat lisähoitoa neliviikkoisella levofloksasiini-atsitromysiinillä saavuttaakseen taudinaiheuttajan hävittämisen, oireiden taantumisen ja PSA:n laskun. Tämän julkaisun tulokset tukevat Chlamydia trachomatis -bakteerin aiheuttavaa roolia CP:ssä / CPPS:ssä.
Mardh et al , arvioi Chlamydia trachomatis -bakteerin roolia ei-akuutissa eturauhastulehduksessa tutkittiin kulttuuri- ja serologisilla tekniikoilla 53 aikuisen miehen tutkimuksessa. C. trachomatis eristettiin vain yhden 53 potilaasta virtsaputkesta eikä yhdestäkään samojen potilaiden 28:sta eturauhasnestenäytteestä. Modifioidulla mikroimmunofluoresenssitestillä todettiin seerumin klamydian IgG-vasta-aineita tiitterillä 1/64 tai enemmän tai IgM-vasta-aineita tiitterillä 1/8 tai enemmän tai molempia kuudella potilaalla, mikä viittaa tuoreeseen tai nykyiseen klamydiainfektioon, kun taas kahden tutkittavan miehen 28:sta eturauhasnesteestä otetuissa näytteissä todettiin IgG- tai IgA-vasta-aineita tiitterillä 1/8 tai enemmän. Seitsemällä potilaalla, joilla oli näyttöä klamydiainfektiosta, sekä 13:lla muulla tutkituista 53 potilaasta oireet viittasivat pikemminkin muuhun kuin gonokokkivirtsankarkailuun (NGU) kuin eturauhastulehdukseen. Näin ollen tässä tutkimuksessa C. trachomatis -bakteerilla näyttäisi olevan vähäinen etiologinen merkitys, jos sellaista on, CP / CPPS:ssä.
Tämänhetkisen kirjallisuuden ja todistusaineiston perusteella on edelleen epäjohdonmukaisuuksia vasteessa antibakteeriseen hoitoon ja kyvyttömyydessä eristää johdonmukaisesti mitään patogeenisiä organismeja asianmukaisista näytteistä potilailta, joilla on CP / CPPS.
4B. Tulehdus ja autoimmuniteetti
Kaiken akuutin ja kroonisen tulehduksen uskotaan nyt liittyvän CP / CPPS:ään. Tulehduksen ydin on sekä pro- että anti-inflammatoristen sytokiinien esiintyminen eturauhasessa verrattuna normaaleihin oireettomiin potilaisiin. Tärkeimmät sytokiinit, jotka liittyvät CP / CPPS:ään, ovat interleukiini – 8 , interleukiini – 10 ja tuumorinekroositekijä – alfa (TNF-α) .
Sitruunahappopitoisuus on merkittävä eturauhasen toiminnan parametri . Rauhanen tuottaa ja varastoi huomattavia määriä sitruunahappoa. Eturauhasen tulehduksessa tai syövässä havaitaan sen pitoisuuden vähenemistä . Sitruunahapon lisäksi on nyt herännyt uusi kiinnostus polymorfonukleaaristen (PMN) leukosyyttien ja PMN-elastaasipitoisuuksien arviointiin potilailla, joilla on PC / CPPS . Zdrodowska-Stefanow ja muut arvioivat PMN-leukosyyttien, PMN-elastaasin ja sitruunahapon pitoisuuksia kroonista eturauhastulehdusta sairastavilla potilailla etiologiasta riippumatta ja rinnakkaisryhmässä, jolla oli C-trakomatiisin infektio. Tässä artikkelissa arvioitiin 46 kroonista eturauhastulehdusta sairastavan potilaan ilmaistujen eturauhasen eritteiden (EPC) analyysia leukosyyttien määrän, PMN-elastaasin (ELISA) ja sitruunahappopitoisuuksien osalta. Kaikille potilaille tehtiin lisäksi analyysi C. trachomatis -infektion varalta (ligaasiketjureaktio). Analyysi vahvisti lisääntyneen PMN-solujen lukumäärän (≥10 per high power field) 73,9 prosentilla potilaista ja lisääntyneen PMN-elastaasipitoisuuden (<250 ng/ml) 78,3 prosentilla potilaista. Elastaasipitoisuus viittasi 44,4 prosentilla potilaista keskivaikeaan (250-1000 ng/ml) ja 55,6 prosentilla akuuttiin infektioon (≥1000 ng/ml). EPS:n alentunut sitruunahappopitoisuus (<18,12 mg/ml) todettiin 65,2 %:lla miehistä. C. trachomatis -eturauhasinfektio todettiin 17,4 %:lla potilaista, ja kaikilla näillä miehillä oli korkeammat tulehdusparametrit ja alhaisemmat sitruunahappopitoisuudet. Kirjoittajat päättelivät, että C. trachomatis -infektioon liittyvään CP /CPSS:ään liittyi tulehdusmarkkereiden nousu ja sitruunahappopitoisuuden lasku.
Autoimmuniteetille on ominaista, että immuunijärjestelmä tunnistaa itsensä, jolloin syntyvä immuunivaste tuhoaa tai vahingoittaa normaaleja soluja ja kudoksia. T-lymfosyytit ovat pääasiallisesti vastuussa siitä, että immuunijärjestelmä tunnistaa antigeenit. CD4-T-solut tunnistavat prosessoituja peptidiantigeenejä yhdessä MHC-luokan II-molekyylin kanssa, ja niillä on merkittävä rooli CD8-T-solujen efektoritoiminnassa ja B-solujen aktivaatiossa. Aiemmassa työssä olemme osoittaneet, että CD4-T-lymfosyytit voivat tunnistaa normaalin siemennesteen liukoiset komponentit miehillä, joilla on CP/CPPS . Autoimmuniteetin nykyinen käsite on parhaiten tunnistettavissa potilailla, joilla on epäspesifinen granulomatoottinen eturauhastulehdus (NSGP). Tässä potilasryhmässä se on HLA-luokan II alleeli DRB1*1501 kaukasialaisilla miehillä liittyy CP / CPPS .
Kouiavskaia et al , jotka arvioivat autoimmuniteetin ja CP / CPPS:n välistä yhteyttä, pyrkivät arvioimaan, tunnistaisivatko CP / CPPS:ää sairastavien miesten T-solut peptidejä, jotka ovat peräisin normaaleista eturauhasen proteiineista eturauhasen spesifinen antigeeni (PSA) ja eturauhasen hapan fosfataasi (PAP). Kirjoittajat käyttivät 31 CP/CPPS-potilaan ja 27 normaalin miespuolisen verenluovuttajan perifeerisestä verestä ja 27 normaalin miespuolisen verenluovuttajan buffy coat -valmisteesta peräisin olevia puhdistettuja CD4 T-soluja, joita stimuloitiin vitrow:ssa PSA:sta ja PAP:sta peräisin olevien immunogeenisten peptidien paneelilla ja joiden reaktiivisuus peptidien kanssa tutkittiin IFN-γ ELISPOT-määrityksellä. Tästä tutkimuksesta saadut tiedot viittaavat siihen, että peptidit, kuten PAP133-152, PAP173-192, PSA171-190 ja PSA221-240, edustavat vaihtelevia epitooppeja, joita eri HLA-DR-alleelit voivat esittää. Peptidien suurta promiscuiteettitasoa tukivat tulokset, jotka saatiin sekä MHC-luokan II alleelien ilmentymisen analysoinnista henkilöillä, jotka vastasivat peptideihin IFN-γ ELISPOT-testissä, että peptidien suorasta sitoutumisesta MHC-luokan II molekyyleihin. In vitro -toiminnalliset määritykset osoittivat, että peptideille spesifisiä autoreaktiivisia T-soluja esiintyy ja että ne voivat aktivoitua CP/CPPS-potilailla ja normaaleilla miespuolisilla verenluovuttajilla, tunnistivat PAP:n mahdolliseksi kohdeproteiiniksi autoimmuunireaktiivisuudelle potilailla, joilla on CP/CPPS, ja osoittivat, että taudin kehittymisessä saattaa olla osallisena autoimmuunireaktioita immunodominanttipeptidille PAP173-192. Tiedot tukivat autoimmuniteettia CP/CPPS:n mahdollisena etiologiana joillakin potilailla ja viittaavat siihen, että immunosuppressiivisia hoitoja voitaisiin loogisesti testata tämän monimutkaisen ja turhauttavan sairauden hoidossa. Kirjoittajat havaitsivat, että CP/CPPS-potilaiden CD4-T-solut tunnistivat useammin peptidi PAP173-192:n kuin terveiden luovuttajien CD4-T-solut. Peptidireaktiivisuutta havaittiin useammin tapauksilla kuin normaaleilla miespuolisilla verenluovuttajilla minkä tahansa PSA-peptidin tai minkä tahansa testatun peptidin osalta. Tämä tutkimus osoitti vahvan yhteyden autoimmuniteetin ja CP/CPPS:n välillä siten, että CP/CPPS:ää sairastavien potilaiden CD4 T-soluilla oli korkeampi eturauhasen omien proteiinien PAP:n ja PSA:n tunnistustiheys verrattuna normaaleihin miespuolisiin verenluovuttajiin.
4C. Neurologinen
CP/CPPS liittyy siihen, että potilaalle kehittyy kipua, ja tämä viittaa mahdolliseen neurologiseen yhteyteen diagnoosin kanssa. Näiden potilaiden kokema kipu voi olla yhdistelmä joko lantion sisäistä paikallista kipua tai keskeisempää kipua. Näin ollen yksi CP/CPPS:n kehittymiseen liittyvä lisähypoteesi on hermoston toimintahäiriö, joka aiheuttaa potilaiden oireet. Huolimatta siitä, että vahvan neurologisen yhteyden katsotaan olevan olemassa, vain harvat kliinisissä tutkimuksissa tutkituista aineista kohdistuvat suoraan kipupolkuihin, erityisesti keskushermostossa (CNS) sijaitseviin polkuihin. Viimeaikaiset eläinmallitutkimukset eturauhasen ja lantionpohjan retrogradisesta merkitsemisestä osoittavat, että lannerangan ja ristiselän takajuuren ganglionissa on kaksoismerkittyjä soluja. CPPS:ää sairastavilla potilailla uskotaan olevan muuttunut välilihan tunto verrattuna kontrollipotilaisiin, joilla ei ole CP/CPPS:ää. Tämän ”muuttuneen” innervaation mekanismi tunnetaan huonosti, ja sen uskotaan liittyvän välilihan ja lantionpohjan refleksisympaattiseen dystrofiaan .
4E. Psykologinen
Psykologinen stressi liittyy myös yleisesti CP/CPPS:ään liittyvien oireiden pahenemiseen. Ensimmäiset todisteet vahvasta psykologisesta yhteydestä saatiin sen jälkeen, kun Wallner et al , keräsivät tietoja 703 miehestä, jotka osallistuivat Flint Men’s Health Study -tutkimukseen, afroamerikkalaisten miesten väestöpohjaiseen terveystutkimukseen. Osallistujia haastateltiin heidän terveyshistoriastaan ja elämäntapatekijöistään, kuten liikunnasta. He vastasivat myös kysymyksiin stressistä ja emotionaalisesta terveydestä. Tässä tutkimuksessa huono emotionaalinen terveys, korkea stressitaso (kuten tutkimukseen osallistujat kokivat) ja sosiaalisen tuen puute liittyivät CP-historiaan. Tulokset olivat yhdenmukaisia Collinsin ja muiden aikaisemman tutkimuksen kanssa, jossa myös vahvistettiin uudelleen, että potilaat, joilla oli voimakasta stressiä työssä tai kotona, raportoivat CP:stä 1,2 ja 1,5 kertaa todennäköisemmin kuin ne potilaat, joiden elämässä ei ollut suhteellisen paljon stressiä.
Ullrich ja muut yhdistivät stressin tärkeäksi CP:n/CPPS:n kehittymisestä vastaavaksi tekijäksi. Tässä tutkimuksessa 200 miestä haastateltiin puhelimitse stressin tasosta ja kivun voimakkuuden asteesta kuukausi sen jälkeen, kun miehillä oli diagnosoitu CP, ja sitten uudelleen kolme, kuusi ja 12 kuukautta myöhemmin. Tässä julkaisussa todettiin, että miehillä, joilla oli enemmän koettua stressiä kuuden kuukauden aikana diagnoosin jälkeen, oli vuoden kuluttua enemmän kipua kuin niillä miehillä, joilla oli vähemmän stressiä. Huolimatta tutkimuksen rajoituksista, kuten osallistujien terveystietojen puuttumisesta ennen diagnoosia, julkaisussa päädyttiin siihen, että CP/ CPPS-potilaiden hoitoon tulisi sisällyttää stressinhallintatekniikoita.
4F. Lisäterveydentilat
Lisäterveydentilat, jotka liittyvät CP / CPPS:ään, ovat – Ärtyvän suolen oireyhtymä, fibromyalgia ja krooninen väsymysoireyhtymä.