Krooninen ripuli on yleinen ongelma koirilla ja kissoilla. Diagnosointi voi olla eläinlääkäreille vaikeaa ja haastavaa kroonisen ripulin mahdollisten syiden suuren määrän vuoksi. Loogisen ja perusteellisen diagnoosisuunnitelman noudattaminen on olennaista, jotta tarkkaan diagnoosiin päästään tehokkaasti. Tässä seminaarissa käydään läpi kirjoittajan lähestymistapa kroonisen ripulin diagnosointiin.
Anamneesin ja fyysisen tutkimuksen aikana saadut tiedot voivat viitata diagnoosiin tai auttaa asettamaan erotusdiagnoosin paremmuusjärjestykseen. Ripulista on saatava perusteellinen kuvaus (taulukko 1: ripulin anamneettilomake). Ruokavaliohistoriaan on sisällytettävä ruokavaliot, ateriakoko, ateriat/päivä, aiemmat ruokavaliomuutokset ja niiden vaikutukset kliinisiin oireisiin, lisäravinteet ja ruokavaliohäiriöiden olemassaolo. Ruokavalion epäröintiin kuuluu äskettäinen ja äkillinen ruokavalion muutos, pöytäroskien syöttäminen, vapaasti liikkuva käyttäytyminen, joka mahdollistaa roskien nielemisen, vieraiden esineiden nieleminen, altistuminen myrkyille (mukaan lukien huonekasvit), liiallinen karvojen nieleminen tai huonolaatuisen, huonosti sulavan ruokavalion syöttäminen. Ongelman kesto olisi määritettävä ja ripuli olisi luokiteltava jatkuvaksi tai ajoittaiseksi. Jos kyseessä on ajoittainen, kuinka kauan jaksot kestävät ja kuinka usein niitä esiintyy? Onko ripulin syntyyn vaikuttavia tekijöitä, jotka omistaja voi yhdistää ripulin syntyyn tai jotka pahentavat kliinisiä oireita? Esimerkkeinä voidaan mainita stressi, ukkosmyrsky, uusi lemmikki, lemmikin menetys, uusi perheenjäsen, muutto jne. Liittyykö ripuliin oksentelua? Kuinka monta kertaa päivässä oksentelua esiintyy, kuinka monta päivää/viikko, mikä on sen yhteys syömiseen ja miltä oksennus näyttää? Mikä on eläimen madonpoistohistoria? Mitä aiempia hoitoja on käytetty, mukaan lukien annostus, tiheys/päivä ja kesto, ja millainen vaste on havaittu?
Taulukko 1 Kroonisen ripulin anamneettilomake
Kerättävä ripulia kuvaavia ja luonnehtivia erityistietoja. Mikä on tiheys / päivä, onko melena tai hematochezia, limaa, tenesmusta tai onnettomuuksia talossa? Mikä on ulosteen / ulostamisen määrä verrattuna siihen, mikä on koiralle tai kissalle normaalia? Onko eläimen ruokahalu normaali, vähentynyt vai lisääntynyt? Onko eläin laihtunut ja kuinka paljon? Lopuksi ulosteen koostumus on arvioitava asteikolla 1 (vetinen ripuli) – 5 (muodostunut uloste). Edellä mainittujen ominaisuuksien olisi perustuttava eläinten keskimääräisiin kliinisiin oireisiin tutkimusta edeltävänä aikana. Perusteellisen anamneesin perusteella kroonisesta ripulista kärsivien koirien ja kissojen arvioinnissa on aluksi määritettävä, onko ripuli peräisin ohutsuolesta, paksusuolesta vai sekasuolesta (taulukko 2). Ohutsuolen ripulille on ominaista laihtuminen, lievästi lisääntynyt ulostamistiheys ja suuri ulostemäärä per ulostaminen. Mahdollisesti esiintyvä veri on osittain sulavaa (melena). Toisaalta paksusuolen ripulille on ominaista, että laihtuminen puuttuu ja ulostamistiheys on kohtalaisesti tai huomattavasti lisääntynyt, ja ulostuskertaa kohti tuotettu määrä on pienentynyt tai vähäinen. Usein esiintyy tenesmusta, ylimääräistä ulosteen limaa ja puhdasta verta (hematochezia). Sekasuoliripulilla on joitakin piirteitä molemmista. Tämä aluksi tehtävä ero ohutsuolen ja paksusuolen välillä on erittäin tärkeä, koska diagnostiset suunnitelmat ja erotusdiagnoosit ovat erilaisia.
Taulukko 2: Kroonisen ripulin lokalisointi
Kroonista ripulia sairastavilla koirilla ja kissoilla fyysinen tutkimus on usein normaali laihtumista lukuun ottamatta. Lievästi paksuuntunut suolen seinämä voidaan tunnustella. Jos kyseessä on vakava kliininen jakso, voidaan havaita nestehukan merkkejä (viivästynyt kapillaarien täyttymisaika, enoftalmoosi, ihon turgorin aleneminen, takykardia, kalpeat limakalvot ja kylmät raajat). Vatsan tunnusteluun on kiinnitettävä erityistä huomiota, jotta voidaan havaita poikkeavuudet, kuten laajentuneet (kaasua, nestettä tai suolensisäistä nestettä sisältävät) suolen silmukat tai erittäin paksuuntunut suolen seinämä, vatsan massat, intraluminaaliset vierasesineet tai askites. Nämä poikkeavuudet havaitaan <5 prosentissa kirjoittajan sairaalassa tarkastetuista tapauksista. Digitaalinen peräsuolen tutkimus voi aiheuttaa kipua ja paljastaa intraluminaalisen massan, karkean aaltoilevan limakalvon, sublumbaalisen lymfadenopatian, kaventuneen luumenin, vierasesineen, verta käsineessä tai perineaalisen tyrän.
Kroonisen ripulin laboratoriodiagnostiikka
Kroonista ripulia sairastavien potilaiden diagnostiikassa voidaan käyttää monia laboratoriokokeita. Rutiininomainen täydellinen verenkuva, biokemiallinen profiili ja virtsa on usein normaali. Todisteet anemiasta ja hypoproteinemiasta voivat heijastaa proteiini- ja verenhukkaa ruoansulatuskanavaan. Anemia voi aluksi olla regeneratiivinen, mutta raudanpuutteen kehittyessä se voi muuttua ei-regeneratiiviseksi. Lisäksi voi esiintyä krooniseen sairauteen liittyvää ei-regeneratiivista anemiaa. Eosinofilia voi heijastaa tulehduksellista suolistosairautta tai ruoansulatuskanavan loisia. Proteiinia menettävään enteropatiaan liittyvä hypoproteinemia on panhypoproteinemia, jossa albumiini ja globuliinit ovat vähentyneet. FeLV/FIV-testi voi olla positiivinen. Seerumin tyroksiinipitoisuus voi olla koholla vanhemmilla kissoilla, joilla on kilpirauhasen liikatoiminta ja krooninen ohutsuolen ripuli.
Kroonista ripulia sairastavien koirien ja kissojen arvioinnissa ehkä tärkein testi on ulosteen tutkiminen loisten varalta. Monet ongelmaripulitapaukset johtuvat alkueläinloisesta Giardia-parasiitista. Rutiininomaisilla ulosteen flotaatiotekniikoilla tämä loinen tunnistetaan harvoin. Sinkkisulfaattilaskeutumismenetelmä on herkkä Giardian ja muiden GI-loisten diagnosoimiseksi. Yksi tai kaksi grammaa ulostetta sekoitetaan hyvin putkessa 33-prosenttiseen sinkkisulfaattiliuokseen ja siivilöidään. Putkea sentrifugoidaan 3-5 minuuttia 1 500 rpm:ssä. Jos käytetään vapaasti pyörivää sentrifugipäätä, putken päälle asetetaan peitinlasi ja peitinlasi tutkitaan loisten varalta. Jos käytetään kiinteäpäistä sentrifugia, pisara pintakerroksesta kerätään ja tutkitaan. Yhdellä sinkkisulfaattileijutuksella on tunnistettu noin 75 % Giardia-tartunnan saaneista koirista, kun taas 3 joka toinen päivä tutkittua näytettä tunnisti >95 % tartunnan saaneista koirista!
Ulostetta voidaan tutkia myös mikroskooppisesti lisäämällä muutama tippa suolaliuosta tuoreen ulosteen ohueen preparaattiin. Tämä saattaa mahdollistaa trofotsoiittien visualisoinnin. Giardia-trofotsoiitit liikkuvat kentällä kuin lehti putoaa puusta. Suolaliuoksella tehdyllä ulosteenäytteellä voidaan havaita noin 20 % Giardia-tartunnan saaneista koirista. Kun testi toistetaan kolmesta peräkkäisestä ulostenäytteestä, havaitsemisaste on noussut noin 40 prosenttiin. Lisäksi erittäin liikkuvat, spiraalinmuotoiset bakteerit voivat viitata kampylobakteeri-infektioon.
Ulosteen tai peräsuolen sytologia voidaan tehdä myös värjäämällä ohut ulosteen preparaatti Wrightsin värjäyksellä. Peräsuolen sytologianäyte voidaan kerätä kaapimalla peräsuolta käsineellä varustetulla sormella ja vierittämällä sormea varovasti lasilevyn päällä. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää kostutettua vanupuikkoa tai sidekalvospatulaa. Normaalin ulosteen tai peräsuolen sytologianäytteen tulisi sisältää paksusuolen epiteelisoluja, sekalaista bakteeri- ja hiivapopulaatiota sekä tunnistamattomia roskia. Valkosolujen tai punasolujen lisääntynyt määrä voi viitata tulehdus-, infektio- tai verenvuotohäiriöihin. Jos Clostridium perfringens -bakteerin itiöitä on yli 3-5 / hpf, kyseessä voi olla enterotoksikoosi. Itiöt esiintyvät suurina sauvoina, joissa on kirkas keskus ja tummat värjäytyvät päät (hakaneulat). Kampylobakteeriorganismit voivat näyttää lokinmuotoisilta. Toisinaan makrofageissa voidaan nähdä neoplastisia soluja tai sulkeumia, jotka viittaavat sieni-infektioon Histoplasman kanssa.
Kultastandarditesti haiman eksokriinisen vajaatoiminnan diagnosoimiseksi koirilla on seerumin trypsiinin kaltaisen immunoreaktiivisuuden määrittäminen. Trypsinogeeni, haimaspesifinen aine, vuotaa haimasta vereen. Munuaiset suodattavat sen. 12 tunnin paaston jälkeen voidaan määrittää yksi millilitra seerumia. Pitoisuudet >5 ug/l osoittavat haiman eksokriinisen toiminnan olevan normaalia. Testi on hiljattain validoitu kissoille, vaikka tämä tila on harvinainen tällä lajilla.
Serumin B12-vitamiini- ja foolihappopitoisuuden määrittäminen voi olla hyödyllistä ohutsuolen bakteerien liikakasvun (SIBO) diagnosoinnissa koirilla. Nämä bakteerit sitovat ja metaboloivat Bl2-vitamiinia ja tuottavat ylimääräistä foolihappoa, jolloin B12-pitoisuus laskee ja foolihappopitoisuus kasvaa. Testi on kuitenkin epäherkkä ja vain melko spesifinen. SIBO:n diagnosointi edellyttää pohjukaissuolen mehun kvantitatiivista aerobista ja anaerobista viljelyä.
Kroonista ripulia sairastavien koirien ja kissojen röntgenkuvaus ei ole kovin tuottava toimenpide. Tutkimuskuvissa nähtäviä muutoksia voivat olla laajentuneet, kaasutäytteiset ohutsuolen silmukat, vatsan massa, säteilevä vierasesine tai askitaalinen neste. GI:n yläosan kontrastikuvasarjassa voi näkyä viitteitä suolitulehduksesta, laajentunut suolen silmukka, jota ei ole aiemmin tunnistettu, pehmytkudosmassa tai heikentynyt motiliteetti.
Monien ohutsuolen sairauksien diagnosoimiseksi tarvitaan biopsia. Pohjukaissuolen endoskooppinen tutkimus, johon liittyy limakalvobiopsia, on minimaalisesti invasiivinen menetelmä kudoksen saamiseksi. Kirjoittajan kokemuksen mukaan pohjukaissuolen ja proksimaalisen jejunumin arviointi johtaa tarkkaan diagnoosiin vähintään 75 prosentilla koirista ja kissoista, joilla on krooninen ohutsuolen ripuli. Giardian varalta voidaan tehdä pohjukaissuolen aspiraatti. Jos endoskopia ei ole käytettävissä, voidaan tehdä tähystävä laparotomia. Ohutsuolesta on otettava useita kokopaksuisia koepaloja, mesenteriaalisista imusolmukkeista on otettava koepala ja pohjukaissuolen aspiraatti on tutkittava Giardia-trofotsoiittien varalta. Pohjukaissuoleen voidaan ruiskuttaa kymmenen millilitraa keittosuolaliuosta, se voidaan imeä, sentrifugoida ja pelletti voidaan tutkia liikkuvien trofotsoiittien varalta.
Jo eläimillä, joilla on paksusuolen ripuli, paksusuolen tähystys on erittäin tehokas diagnostinen testi. Jäykkä kolonoskopia mahdollistaa laskevan paksusuolen arvioinnin, jonka pitäisi olla diagnostinen noin 90 prosentissa tapauksista, joissa on paksusuolen ripuli. Joustava kolonoskopia mahdollistaa poikittaisen ja nousevan paksusuolen, pohjukaissuolen ja mahdollisesti ileumin arvioinnin. Asianmukainen valmistelu kolonoskopiaa varten on välttämätöntä, jotta koko limakalvon pinta voidaan kuvata. Eläin on pidettävä ilman ruokaa 24 tunnin ajan. Kaksi GoLYTELY-annosta on annettava 2 tunnin välein iltapäivällä ennen tähystystä. Koirat saavat 60 ml/kg orogastrisen letkun kautta ja kissat 30 ml/kg nenän ja ruokatorven kautta. Lämpimän veden peräruiske on annettava jokaisen GoLYTELY-annoksen jälkeen ja kolmas ennen anestesiaa. Endoskopiaa tehtäessä on aina otettava koepaloja, vaikka limakalvo näyttäisi normaalilta.
Vatsan ultraäänitutkimus voi olla hyödyllinen niissä harvoissa tapauksissa, joissa fyysisessä tutkimuksessa havaitaan palpoitavia vatsan poikkeavuuksia. Massat voidaan paikallistaa ja kuvata, ja massasta tai suurentuneista suoliliepeen imusolmukkeista voidaan ottaa ohutneulanäytteet tai Tru-Cut-biopsianäytteet.
Bakteeriviljely on heikkotuottoinen diagnostinen menetelmä. Erityisiä taudinaiheuttajia, joiden varalta olisi viljeltävä, ovat salmonella, kampylobakteeri ja yersinia.
Differentiaalidiagnostiikka
Taulukossa 3 luetellaan joitakin kroonisen ohutsuolen ja paksusuolen ripulin syitä. Yleisimpiä ohutsuolen ripulin syitä ovat GI-loiset, hyvin sulavaan ruokavalioon reagoiva ohutsuolen ripuli ja tulehduksellinen suolistosairaus. Kissoilla on tärkeää ottaa huomioon kilpirauhasen liikatoiminta ja FeLV/FIV-infektio. Kroonisen paksusuolen ripulin yleisiä syitä ovat Trichuris vulpis, hyvin sulavan ruokavalion aiheuttama paksusuolen ripuli, plasmasyyttinen lymfosyyttinen koliitti, ärtyvän suolen oireyhtymä, Clostridium perfringens -enterotoksikoosi, kuidun aiheuttama ripuli ja kasvaimet.
Diagnostiikkasuunnitelma (kuva 1)
Anamneesin ja fysikaalisen tutkimuksen perusteella ripuli on paikannettava ohutsuoleen, paksusuoleen tai sekasuoliin. Jos kyseessä on ohutsuolen ripuli, seuraava erottelu tehdään vatsan tunnustelun perusteella. Jos vatsan tunnustelu on epänormaali (<5 % tapauksista), diagnostisessa arvioinnissa on käytettävä vatsan röntgenkuvausta, vatsan ultraäänitutkimusta, ylemmän ruoansulatuskanavan bariumkuvasarjaa ja tähystyslaparotomiaa. Jos kasvain on hyvin todennäköinen, rintakehän 3-katseluröntgenkuvaus on suoritettava etäpesäkkeiden esiintymisen arvioimiseksi. Monet lääkärit jättävät bariumsarjan väliin ja siirtyvät suoraan leikkaukseen, mikä vähentää asiakkaalle aiheutuvia kustannuksia ja lyhentää diagnoosiin kuluvaa aikaa.
Jos vatsan tunnustelu on normaali, olisi tehtävä useita ulostetutkimuksia ruoansulatuskanavan loisten poissulkemiseksi. Giardian hoito metronidatsolilla tai fenbendatsolilla on aiheellista ennen invasiivisia diagnostisia toimenpiteitä. Lisäksi on syytä kokeilla ruokavaliota, jossa käytetään hyvin sulavaa ruokavaliota 3-4 viikon ajan. Ruokavalion tulisi sisältää hyvin sulavia hiilihydraatteja, olla vähärasvainen, vähäkuituinen sekä laktoositon ja gluteeniton. Saatavilla on monia kaupallisesti saatavilla olevia ruokavalioita, myös useita uusia kissoille tarkoitettuja ruokavalioita.
Jos ripuli jatkuu negatiivisista ulostetutkimuksista, Giardia-hoidosta ja 3-4 viikon ruokavaliokokeilusta huolimatta, lisäarviointiin tulisi kuulua seerumin trypsiinin kaltaisen immunoreaktiivisuuden mittaaminen koirilla, joilla on vahva kliininen epäily eksokriinisen haiman vajaatoiminnasta. Kissoille olisi tehtävä FeLV/FIV-testit. Keski-ikäiset ja vanhemmat kissat olisi testattava kilpirauhasen liikatoiminnan varalta.
Lisäarviointiin tulisi kuulua täydellinen verenkuva, biokemiallinen profiili ja virtsa. Vatsan tähystysröntgenkuvat voidaan ottaa (tai tehdä vatsaultraääni) sellaisten poikkeavuuksien poissulkemiseksi, joita ei havaita tunnustelemalla. Useita ohutsuolen koepaloja olisi otettava endoskopian avulla, jos se on mahdollista, tai tähystyslaparotomian avulla. Seerumin Bl2 ja foolihappo voidaan mitata bakteerien liikakasvun epäsuoraksi arvioimiseksi, jos diagnoosia ei ole saatu aikaan tai koira ei reagoi asianmukaiseen hoitoon.
Jos esiintyy kroonista paksusuolen ripulia, alustavan diagnostisen suunnitelman tulisi koostua useista ulostetutkimuksista loisten varalta, 3-4 viikon ruokavaliokokeilusta hyvin sulavalla ruokavaliolla, terapeuttisesta madonpoistosta piiskamatojen varalta ja peräsuolen sytologiasta. Jos kyseessä on paksusuolen ripuli, ruokavalio, jossa käytetään enemmän kuitua, voi olla hyödyllinen. Jos ripuli jatkuu näiden vaiheiden jälkeen, laajennettuun tietokantaan olisi sisällyttävä täydellinen verenkuva, biokemiallinen profiili, virtsa, T4- ja FeLV/FIV-testi kissoille sekä paksusuolen tähystys, jossa otetaan useita limakalvobiopsioita. Jos mahdollista, ennen kolonoskopiaa olisi tehtävä enterotoksiinin ulostemääritys tai terapeuttinen kokeilu amoksisilliinilla. Jos paksusuolen todetaan olevan normaali jäykässä endoskopiassa eikä taipuisaa endoskooppia ole käytettävissä, voidaan tehdä bariumperäruiske paksusuolen poikittais- ja nousevan osan arvioimiseksi. Harvinaisissa tapauksissa ulosteviljelmät on toimitettava, erityisesti jos paksusuolen tai ulosteen sytologiassa havaitaan lisääntyneitä neutrofiilien määriä.
Taulukko 3: Krooninen ripuli – erotusdiagnostiikka
Krooninen ohutsuolen ripuli
Giardia, koukkumadot, pyöreämadot
Hyvin sulava ruokavalio – reagoiva
Rakkulan eksokriininen vajaatoiminta
Tulehduksellinen suolistosairaus
Stagnaattisen silmukan oireyhtymä
Koiran kilpirauhasen liikatoiminta
Lymphosarkooma – diffuusi
Lymphangiektasia
Neoplasia
Piensuoliston bakteerien liikakasvu
Kiinileukemiavirus
Kiinien immuunipuutosvirus
Histoplasmoosi
Krooninen paksusuolen ripuli
Madot, Giardia
Hyvin sulava ruokavalio – reagoiva
Plasmasyyttinen lymfosyyttinen koliitti
Repeytyvän suolen oireyhtymä
Neoplasia
Fiber-responsive diarrhea
Clostridium perfringens enterotoxicosis
Histoplasmoosi
Eosinofiilinen paksusuolen tulehdus
Valitut lähdeviitteet
Leib M, Matz M. Suoliston sairaudet. In: Leib MS Monroe WE (toim.). Practical Small Animal Internal Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1997; 685-760.
Twedt DC. Clostridium perfringensin aiheuttama enterotoksikoosi koirilla. In: Kirk RW, Bonagura JD (toim.). Current Veterinary Therapy XI. Philadelphia, W B Saunders Company, 1992; 602-604.
Leib MS, Codner EC, Monroe WE. Diagnostinen lähestymistapa koirien krooniseen paksusuolen ripuliin. Vet Med 1991; 86: 892-899.
Leib MS, Monroe WE, Codner EC. Jäykän tai joustavan kolonoskopian suorittaminen koirille, joilla on krooninen paksusuolen ripuli. Vet Med 1991; 86: 900-912.
Penninck D, Nyland T, LY K, et al. Ultrasonographic evaluation of gastrointestinal diseases in small animals. Vet Radiol 1990; 31: 134-141.
Williams DA. Haiman ja ohutsuolen toiminnan uudet testit. Comp Cont Educ Pract Vet 9:1167-1175, 1987.
Moon M, Myer W. Gastrointestinaalinen kontrastiradiologia pieneläimillä. Sem Vet Med Surg 1986; 1: 121-143.
Hill FWG. Jatkuva ripuli. Br Vet J 1984; 140: 150-158.
Burrows CF. Krooninen ripuli koiralla. Vet Clin Nor Am: Sm Anim Pract 13:521-540, 1983.
Sherding RG. Koiran paksusuolen ripuli. Comp Cont Educ Pract Vet 2:279-240, 1980.