DISKUSSIO
Kertomuksistamme käy selvästi ilmi, että pitkälle edennyttä kohdun limakalvosyöpää voi esiintyä naisilla, joilla on ohutta kohdun limakalvoa ultraäänitutkimuksessa. Tapauksessa 2 histopatologia vahvisti kohdun limakalvon normaalin ulkonäön ja sen, että syöpä näytti olevan peräisin myometriumin sisällä olevista adenomyoosipesäkkeistä. Tapauksessa 1 histopatologinen tutkimus osoitti, että kohdun limakalvon sisällä oli mikroskooppinen syöpäkeskittymä, mutta suurin osa syövästä sijaitsi adenomyoosin keskittymässä. Oletimme, että kohdun limakalvon vaurioituminen oli seurausta adenomyoosin leviämisestä. Sekä oireiden että hematometran puuttuminen yhdessä ultraääni- ja histologisten löydösten kanssa tukevat myös sitä, että kasvain oli peräisin adenomyoosista.
Smith-Bindman ym.2 osoittivat, että endometriumsyövän riski naisilla, joilla on postmenopausaalinen verenvuoto, pienenee kymmenkertaisesti, kun kohdun limakalvon paksuus on < 5 mm. Endometriumin paksuuden mittaamiseen liittyy kuitenkin 1 prosentin väärien negatiivisten tulosten osuus, ja kirjallisuudessa on raportoitu pitkälle edenneestä kohdun limakalvon syövästä potilailla, joiden kohdun limakalvon paksuus on < 5 mm3, 4. Dorum ym.3 kuvailivat tapauksen, jossa vaiheen 1c endometriumsyöpä löydettiin potilaalta, jonka kohdun limakalvon paksuudeksi oli mitattu 3 mm. Näissä tapauksissa ultraäänitutkimuksen laatu kyseenalaistettiin, koska oli vaikea sovittaa yhteen suhteellisen suuria kasvaimia ja ohutta kohdun limakalvoa5. Tuloksemme vahvistavat, että pitkälle edennyttä kohdun limakalvon syöpää voi todellakin esiintyä, vaikka kohdun limakalvon paksuus ultraäänitutkimuksessa näyttääkin rauhoittavalta.
Kirjallisuudessa on aiemmin raportoitu adenomyoosin ja endometriumsyövän samanaikaisesta esiintymisestä. Endometriumsyövän esiintymisestä adenomyoosin yhteydessä on raportoitu jo vuonna 19586. On olemassa kaksi teoriaa siitä, miten endometriumsyöpää esiintyy adenomyoosin sisällä. Giammalvo ja Kaplan6 esittivät, että se syntyy de novo adenomyoosipesäkkeissä, kun taas Colman ja Rosenthal7 esittivät, että kohdun limakalvosta tuleva myometriumin invaasio suosii adenomyoosin alueita pienimmän vastuksen reittinä. Nämä teoriat eivät tietenkään ole keskenään kilpailevia, ja molemmat voivat pitää paikkansa eri potilailla. Histologinen löydös normaalista kohdun limakalvosta toisessa tässä kuvatussa tapauksessa tukisi Giammalvon ja Kaplanin patogeneesiteoriaa6.
Adenomyoosi on yleinen, ja sen raportoitu esiintyvyys on jopa 70 %8. Perinteisesti sen katsottiin taantuvan vaihdevuosien jälkeen, koska se on hormoniriippuvainen. Vaikka tilassa uskotaankin tapahtuvan jonkinasteista taantumista, on todennäköistä, että kohdun limakalvon saarekkeita säilyy kohdun lihaksessa ja että ne voivat kasvaa uudelleen, jos niitä stimuloidaan hormoneilla. Koska nämä kohdun limakalvokudoksen saarekkeet altistuvat samoille karsinogeenisille tekijöille kuin kohdun limakalvon ontelossa oleva kohdun limakalvon kudos, on loogista, että osa kohdun limakalvon syövistä syntyy niistä.
Edometriumin näytteenotto tehdään harvoin oireettomille postmenopausaalisille naisille, koska heidän riskinsä sairastua endometriumsyöpään on hyvin pieni9. Poikkeuksena tähän sääntöön on paksuuntuneen kohdun limakalvon löytyminen hematometran ohella. Näissä tapauksissa verenvuoto peittyy kohdunkaulan tukkeutumiseen, ja nämä naiset on tutkittava, vaikka postmenopausaalista verenvuotoa ei olisikaan. Endometriumsyövän kehittyminen adenomyoosin sisällä on toinen kliininen tilanne, jossa tauti saattaa esiintyä, vaikka postmenopausaalista verenvuotoa ei ole. Oireiden myöhäinen ilmaantuminen tai puuttuminen voi selittää, miksi molemmissa tapauksissa syöpä oli suhteellisen pitkälle edennyt diagnoosiin mennessä.
Edometriumsyövän, joka rajoittuu adenomyoosiin, ja myoinvasiivisen endometriumsyövän, jossa on mukana adenomyoosia, erottaminen toisistaan on kliinisesti tärkeää, koska myometriumin invaasion esiintyminen ja syvyys on itsenäinen ennustetekijä10 ja voi muuttaa hoitoa. Kasvaimen esiintymistä myometriumin sisällä ei katsota myometriumin invasioksi, jos kasvain rajoittuu kokonaan epiteeliin10. Nämä kasvaimet luokitellaan näin ollen FIGO 1a -luokituksen mukaisesti eikä niitä luokitella FIGO 1b -luokituksen mukaisesti. Tällaisten potilaiden ennuste on raportoitu erinomaiseksi11.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tapaustutkimuksemme tarjoavat selityksen sille, miksi kohdun limakalvon paksuuden mittaaminen ei välttämättä havaitse kaikkia invasiivisen endometriumsyövän tapauksia, vaikka se tehtäisiinkin erittäin korkeatasoisesti. Kohdun limakalvon perusteellinen tutkimus, jossa etsitään sekä adenomyoosin merkkejä että epäilyttäviä kohdun limakalvon leesioita, voi auttaa vähentämään ultraäänitutkimuksen väärän negatiivisen tuloksen osuutta kohdun limakalvon syövän diagnosoinnissa vaihdevuosien jälkeisessä vaiheessa olevilla naisilla; näitä epätavallisia tapauksia on kuitenkin tulkittava erittäin varovaisesti, jotta vältetään tarpeeton ahdistus ja toimenpiteet, jotka johtuvat kohdun limakalvon syövän väärien positiivisten diagnoosien lisääntyneestä määrästä.