Kiinteä retentio oikomishoidossa

Oikomishoidon jälkeisen retention merkitys tunnustetaan hyvin.1,2 Vuonna 1934 Oppenheim3 totesi: ”Retentio on ongelma oikomishoidossa, itse asiassa se on ongelma”. Retentio on aktiivisen ortodonttisen hoidon viimeinen vaihe, ja kliinisenä tavoitteena on säilyttää hampaat terveessä, toiminnallisessa ja esteettisessä asennossa. Oikomishoidossa retention suunnittelu alkaa asianmukaisesta diagnoosista, hoidon suunnittelusta, terveistä biomekaanisista periaatteista ja hampaiden sijoittamisesta optimaaliseen toiminnalliseen okkluusioon. On väistämätöntä, että suurimmassa osassa hoidetuista tapauksista esiintyy jonkinasteista relapsia joko retention kanssa tai ilman sitä.4

Monista stabiliteettiin vaikuttavista tekijöistä kolme tärkeintä ovat: (1) hampaiden ortodonttisen liikkeen vaikutuksesta syntyneet parodontaaliligamenttikuidut ja gingivaalikuidut, jotka vaativat aikaa järjestäytyäkseen uudelleen, kun laitteet poistetaan; (2) mandibulaariluun myöhäinen kasvu ja (3) fysiologinen epätasapaino paikallisissa ekstrinsisissä voimissa, kuten huuli-, poski- ja kielipaineissa, jotka vaikuttavat korjattuun hammaslukuun, niin että hampaat voivat olla luonnostaan epävakaassa asennossa.

Retentiointimenetelmä valitaan mieluimmin hoidon alussa, ja se on hyvä sisällyttää hoitosuunnitelmaan juuri kyseistä tapausta varten. Retentiovaatimukset määräytyvät alkuperäisen virheasennon ominaisuuksien ja oikomishoidon vaikutusten perusteella. Vaikka retentiohoidon tyyppi ja kesto voivat osoittautua kiistanalaisiksi, ortodontiassa on yleisesti hyväksytty, että tietyt tilanteet voidaan parhaiten hoitaa kiinteällä retentiolla.5,6 Tällaisia tilanteita ovat mm. diastemiat, anteriorinen ahtaus, kiertyneet hampaat, alempien etuhampaiden asennon säilyttäminen myöhäiskasvun aikana, hammasponttitai implanttipaikan säilyttäminen, hampaidenvälisen leveyden laajeneminen, aikuisten hoidot ja tilanteet, joissa potilaan myötävaikuttaminen on epävarmaa (erityisesti pitkällä aikavälillä).

>

LAITTEEN VALINTA

Kiinteä retentio on viime aikoina ollut yhä suositumpi lähestymistapa oikomishoidossa. Yhdysvalloissa ja muualla tehdyissä tutkimuksissa on havaittu trendejä retainereiden valinnassa ja käyttöajassa.7-11 Kiinteiden retainereiden valitseminen alempaan hammaskaareen on suosituinta, ja yhä useammin käytetään myös ylempiä tyhjiömuotoiltuja retainerejä – joko kiinteästi kiinnitettynä tai ilman kiinteää liimausta yläetuhampaisiin inkisiiveihin. Useimmat ortodonttilääkärit suosittelevat irrotettavia pidikkeitä vähintään kahdeksi vuodeksi ja jopa viideksi vuodeksi tai pidemmäksi ajaksi.

Kiinteitä pidikkeitä voidaan käyttää, ellei ole vasta-aiheita, joita voivat olla esimerkiksi aktiivinen karies tai parodontiittisairaus, huono suuhygienia, anteriorinen syvä purenta yläetuhampaiden retentiota varten, epätyypillinen hampaiden linguaalinen morfologia tai epätäydellinen hoidon loppuunsaattaminen.

Kiinteisiin pidikkeisiin liittyy kuitenkin myös potentiaalisia ongelmia ja kompromisseja. Alueille voi esimerkiksi kertyä plakkia – vaikka tutkimuksissa ei ole raportoitu interproksimaalisen karieksen tai parodontiitin lisääntymisestä.12,13 Lisäksi pidikkeen irtoaminen hampaan pinnasta voi aiheuttaa hampaiden siirtymistä. Vaikka ne ovatkin harvinaisia, muita merkittäviä ongelmia ovat hampaiden vääntyminen (joka johtaa hampaiden siirtymiseen), ientaskun taantuminen ja luukato.14,15 Kiinteät pidikkeet vaativat siis pitkäaikaista huoltoa ja seurantaa joko ortodontologin tai yleishammaslääkärin kanssa. Omahoito on myös tärkeää, ja riittävän suuhygienian varmistamiseksi on suositeltavaa käyttää hammasvälien puhdistusapuvälineitä.

Kiinnitteisiä pidikkeitä on saatavilla useita eri tyyppejä. Jotkin niistä voidaan haluttaessa valmistaa suoraan suuhun, kun taas toiset valmistetaan parhaiten epäsuorasti kivimalliin. Vinyylipolysiloksaanikitistä muotoiltu siirtoalusta voi helpottaa pääsyä ja sijoittamista hampaisiin, ja se on erittäin suositeltava, jotta se voidaan asettaa passiivisesti. Linguaalisesti kiinnitettyjen pidikkeiden kaksi perusmallia ovat joustava lanka, joka kiinnitetään segmentin jokaiseen hampaaseen, tai jäykempi lanka, joka kiinnitetään vain kulmahampaisiin.

Joustavan monisäikeisen spiraalilangan käyttöä kiinteissä pidikkeissä suositteli ensimmäisen kerran Zachrisson 1980-luvulla (kuva 1). Nykyinen ortodonttinen mielipide suosittelee joko 0,0215- tai 0,0195-tuumaista monisäikeistä lankaa tai 0,030- tai 0,032-tuumaista hiekkapuhallettua jäykkää pyöreää ruostumattomasta teräksestä valmistettua lankaa.16 Viisisisäikeisiä koaksiaalisia lankoja suositellaan käytettäväksi kiinnitetyissä lingual retainereissä kuolleen pehmeän sijasta.17 Epäonnistumisprosentin on raportoitu olevan noin 12 % kahdessa vuodessa.18 Yleisin vikaantumistapa on langan ja adhesiivin välinen irtoaminen tai adhesiivin ja kiilteen sekä langan rikkoutuminen stressin vaikutuksesta.19 Langan joustavuus mahdollistaa hampaiden eriytetyn liikkeen, ja se on erityisen hyödyllinen potilaille, joilla parodontaalinen tuki on heikentynyt. Se myös vähentää jännityksen keskittymistä adhesiiviin, mikä minimoi myöhemmän vikaantumisen mahdollisuuden. Langan vääristyminen voi kuitenkin johtaa hampaiden tahattomaan liikkumiseen.

Toinen nopea vaihtoehto joustavan kiinnityslangan valmistukseen on ottaa kaksi 0,010- tai 0,012-tuuman ruostumattomasta teräksestä valmistettua ligatuuria ja kiertää ne tiukasti yhteen, taittaa ne kaksinkertaisiksi ja jatkaa kiertämistä niin, että syntyy neljä säiettä.

KLIINISET VÄLINEET

Jäykkiä mandibulaarisia kulmahampaiden välisiä pidikepalkkeja, joiden päissä on sidontatyynyt, on saatavana erikokoisina eri valmistajilta. Niitä voidaan käyttää kulmahampaasta kulmahampaaseen tai kahteen vierekkäiseen etuhampaaseen diasteeman sulkemisen ylläpitämiseksi (kuva 2). Ne soveltuvat erinomaisesti kulmahampaiden välisen leveyden säilyttämiseen, mutta eivät yhtä hyvin yksittäisten hampaiden kiertymisen estämiseen, koska ne kiinnitetään vain kulmahampaisiin. Alempien etuhampaiden liikettä voi tapahtua, jos lanka ei ole kiinnitetty niihin, vaan se on kiinnitetty vain päätehampaisiin (kulmahampaisiin), erityisesti jos lanka ei ole tiiviisti kosketuksissa hampaisiin niiden koko linguaalipinnalla. Vaikka liimaus kaikkiin inkisiiveihin korjaa tämän ongelman, se voi johtaa liimaushäiriöön liiman ja langan rajapinnassa. Tämä johtuu siitä, että hampailla on luonnollinen taipumus liikkua pois parodontaaliligamentista (PDL), eikä langan jäykkyys salli tätä. Jos liima levitetään koko hampaan leveydelle ja interproksimaalisesti (eikä pistemäisesti hampaisiin), jäykkyys paranee – mutta hampaiden kiinnitys ei salli fysiologista liikettä, ja sidos pettää. Kuvassa 3 on yksilöllinen, laboratoriossa valmistettu lingual retainer, jossa on liimauspehmusteet kaikilla kuudella etuhampaalla ja saavutettavissa olevilla interproksimaalisilla väleillä.

Lisäesimerkkinä kliinisistä valinnoista kiinteässä pidikkeessä White Gold Ortho FlexTech (Reliance Orthodontic Products) (kuva 4) on muotoiltu 14 karaatin valkoisesta kullasta, ja se on matala profiililtaan (0,0383 tuumaa leveä ja 0,01580 tuumaa korkea). Se voidaan sijoittaa suoraan, ja mukautuminen hammaspintoihin on erinomaista, sillä se mukautuu luonnollisesti linguaalikaaren kaarevuuteen ja asettuu tasaisesti hampaita vasten. Se tarjoaa myös hyvän mekaanisen kiinnittymisen adhesiiviin ja alhaisen vikaantumisprosentin, joka johtuu ketjun ”taipuisasta linkityksestä”.

Toinen yhä suositumpi vaihtoehto on Retainium-lanka (Reliance Orthodontic Products) (kuva 5), joka on suorakulmainen 0,027 × 0,11 tuuman kokoinen nauhamuotoinen, nikkelitön titaanilanka, joka on täysin pehmeä. Se on helppo konfiguroida ja mukauttaa passiivisesti, mikä minimoi hampaiden tahattoman liikkeen voimien vaikutuksesta, jos lanka olisi aktiivinen. Pinnan hiekkapuhallus parantaa mekaanista kiinnittymistä sidosadhesiiviin.

Muotoiltu tietokoneavusteisen suunnittelun/tietokoneavusteisen valmistuksen (CAD/CAM) tekniikalla, Memotain (AOA Orthodontic Appliances) on 0,016 × 0,016 tuuman kokoinen nikkelititaani retainer (kuva 6). Sen muistipohjainen metalli auttaa sitä säilyttämään muotonsa eheyden ja tarjoaa joustavuutta. Nämä laitteet on sähkökiillotettu sileäksi, ja pidikkeen reunat on pyöristetty mukavuuden vuoksi. Pienten mittojen ja muotoillun mukautetun istuvuuden ansiosta tämä voi olla hyvä valinta yläetuhampaisiin etuhampaisiin. Siirtoalusta tekee asettamisesta helppoa ja ennustettavaa. Vaikka kaikki hampaat on kiinnitetty, metallin joustavuus mahdollistaa hampaiden riippumattoman normaalin liikkeen PDL:n sisällä pureskelun aikana ilman, että hampaiden välissä tapahtuu murtumia tai kiinnityshäiriöitä.20

Kuituvahvisteiset muovit (Fiber reinforced plastics, FRP) retainereihin otettiin ensimmäisen kerran käyttöön ortodontiassa 1990-luvulla käyttämällä kaksivaiheista prosessia, jossa käytetään esi-impregnoituja, yksisuuntaisia pitkiä lasikuituja termoplastisessa hartsimatriisissa, joka on joko poly(eteenitereftalaattiglykoli)asta tai polykarbonaatista valmistettua muovia.21 Etuina ovat valmistuksen helppous ja muotoilun räätälöitävyys, suunnattu mekaaninen lujuus, hyvä estetiikka ja nikkelitön rakenne (kuva 7). Nykyisiä kaupallisesti saatavilla olevia FRP-materiaaleja ovat Ribbond (Ribbond) ja everStick ORTHO (StickTech). Liimaustavan ansiosta (liima peittää kaikki hampaat, myös hammasvälialueet) ne toimivat lastoina ja estävät yksittäisten hampaiden liikkumisen. Mahdollinen haittapuoli on se, että alhainen joustavuus voi aiheuttaa suuria rasituksia adhesiivikomposiitissa, mikä johtaa mikrosäröihin tai langan ja adhesiivin sekä adhesiivin ja kiilteen rajapinnan heikkenemiseen, mikä johtaa langan irtoamiseen tai murtumiseen.

Vuodesta 1992 lähtien saatavilla ollut Ribbond-vahvistusmateriaali koostuu esi-impregnoiduista, silanisoiduista, suurimolekyylisistä polyeteenikuiduista, jotka on kudottu nauhan muotoon. Tämä kostutetaan kevyesti metakrylaattiesterimonomeereistä koostuvalla adhesiivisella hartsilla juuri ennen hampaiden kiinnittämistä.22 EverStick ORTHO -materiaali on valmistettu silanoidusta jatkuvasta yksisuuntaisesta lasikuitukimpusta lämpömuovautuvassa polymeeriverkkorakenteessa ja hartsimatriisissa, joka koostuu bisfenoli A-glysidyylimetakrylaatista ja dimetakrylaatti-polymetyylimetakrylaatista, everStick ORTHO -materiaali kovetetaan valolla ja sovitetaan sopivaksi, minkä jälkeen aine asetetaan suuhun suoraan. Sen etuihin kuuluvat ennustettava kiinnittyminen ja käsiteltävyys.23,24

Kolmiulotteisen tulostuksen ja polymeerikemian kehittymisen myötä uusia materiaaleja ja menetelmiä on näköpiirissä. PEEK on polyeetteriketonipolymeeristä valmistettu termoplastinen komposiitti. Lääketieteellisissä ja hammaslääketieteellisissä sovelluksissa käytetty PEEK on väriltään valkoista ja sillä on erinomaiset mekaaniset ominaisuudet.25 Se voidaan jyrsiä räätälöityyn muotoon CAD/CAM-tekniikalla ja liimata happosyövytystekniikalla. Digitaalinen muotoilu vastaa potilaan yksilöllistä hampaan anatomiaa. Paikannusjigit kulmahampaissa helpottavat retainerin asettamista. Langan 0,8 mm:n paksuus takaa miellyttävän istuvuuden, mutta sallii silti hampaiden fysiologisen liikkeen – tärkeä tavoite ortodontiassa. Lisäksi se helpottaa hammaslangan käyttöä, koska interproksimaaliset alueet ovat adheesiovapaita.

YHTEENVETO

Kiinteästi kiinnitettyjä kiinnityspidikkeitä suositaan silloin, kun pitkäaikainen retentio on tarpeen tai kun potilaan sitoutuminen voi olla heikkoa. Kirjallisuudessa on kuvattu erilaisia tekniikoita ja materiaaleja kiinteitä kiinnitettyjä pidikkeitä varten. Käytettävissä on lukuisia kliinisiä vaihtoehtoja, jotka vaihtelevat suorasta valmistuksesta sisäiseen valmistukseen tai laboratoriossa tapahtuvaan valmistukseen, jossa käytetään erilaisia materiaaleja. Ne kaikki näyttävät toimivan yhtä hyvin, joten lopullinen kliininen lähestymistapa määräytyy yksittäisen potilaan ja tapauksen sekä kliinikon mieltymysten perusteella.

KESKEISET TAVOITTEET

• Retentio on aktiivisen ortodonttisen hoidon viimeinen vaihe, jonka kliinisenä tavoitteena on hampaiden säilyttäminen terveessä, toiminnallisessa ja esteettisessä asennossa.
• Retention suunnittelu alkaa asianmukaisesta diagnoosista, hoidon suunnittelusta, terveistä biomekaanisista periaatteista ja hampaiden sijoittamisesta optimaaliseen toiminnalliseen okkluusioon.
• Retentiovaatimukset määräytyvät alkuperäisen virheasennon ominaisuuksien ja ortodonttisen hoidon vaikutusten perusteella.
• Retentiomenetelmä on parasta valita hoidon alussa ja sisällyttää sitä koskevaan hoitosuunnitelmaan.
• Kiinteitä pidikkeitä voidaan käyttää, ellei ole vasta-aiheita, joita voivat olla esimerkiksi aktiivinen karies tai parodontiitti, huono suuhygienia, anteriorinen syvä purenta yläleuan retentiota varten, epätyypillinen linguaalihampaiden morfologia tai epätäydellinen hoito.
• Kiinteitä pidikkeitä on saatavana useita erilaisia. Jotkut voidaan haluttaessa valmistaa suoraan suussa, kun taas toiset valmistetaan parhaiten epäsuorasti kivimallilla.
• Viime kädessä yksilöllinen tapaus – sekä kliinikon mieltymykset – määräävät parhaan kliinisen lähestymistavan.

1. Nanda R, Burstone CJ. Retentio ja stabiliteetti ortodontiassa. Philadelphia:W.B.Saunders;1993.
2. Little RM. Hammaskaaren linjauksen pysyvyys ja uusiutuminen. BJ J Orthod.1990;17:235-241
3. Oppenheim A. Crisis in orthodontia Part I. 2. Oikomishoidon kriisit. Kudosmuutokset retention aikana. Skogborgin septomia. Int J Orthod. 1934;20:639-644.
4. Johnston CD, Littlewood SJ. Retentio ortodontiassa. Br J Orthod. 2015;218:119-122.
5. Rody WJ, Wheeler TT. Retention hoitopäätökset: katsaus nykyiseen näyttöön ja uusiin suuntauksiin. Semin Orthod. 2017;23:221-228.
6. Rossouw PE, Shaima Malik S. The retention protocol. Semin Orthod. 2017;23:237-248.
7. Pratt MC, Kluemper GT, Hartsfield JK Jr, Fardo D, Nash DA. Retentioprotokollien arviointi American Association of Orthodontistsin jäsenten keskuudessa Yhdysvalloissa. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2011;140:520-526
8. Padmos JA, FudaleJ PS, Renkemac AM. Ortodonttisten retentiomenetelmien epidemiologinen tutkimus. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;153:496-504.
9. Singh P, Grammati S, Kirschen R. Orthodontic retention patterns in the United Kingdom. J Orthod. 2009;36:115-121.
10. Vandevska-Radunovic V, Espeland L, Stenvik A. Retentio: tyyppi, kesto ja yhteisten ohjeiden tarve. Kysely norjalaisille ortodontologeille. Orthodontics (Chic). 2013;14:e110-e117.
11. Wong PM, Freer TJ. Kattava tutkimus retentiomenetelmistä Australiassa ja Uudessa-Seelannissa. Aust Orthod J. 2004;20:99-106.
12. Artun J, Spadafora AT, Shapiro PA. Kolmen vuoden seurantatutkimus erityyppisistä ortodonttisista koirasta koiraan pidikkeistä. Eur J Orthod. 1997;19:501-509.
13. Booth FA, Edelman JM, Proffit WR. Kaksikymmentä vuotta seurantaa potilaista, joilla on pysyvästi kiinnitetyt alaleuan kulmahampaiden ja kulmahampaiden väliset pidikkeet. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:70-76.
14. Shaughnessy TG, Proffit WR, Samara SA. Tahaton hampaiden siirtyminen kiinteiden lingual retainereiden avulla. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149:277-286.
15. Kučera J, Marek I. Odottamattomat mandibulaarisiin kiinteisiin retainereihin liittyvät komplikaatiot: retrospektiivinen tutkimus. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149:202-211.
16. Zachrisson BU. Monilankakiinnitteiset retainerit: alusta menestykseen. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148:724-727.
17. Baysal A, Uysal T, Gul N, Alan MB, Ramoglubl SI. Kolmen eri ortodonttilangan vertailu sidotun linguaalisen retainerin valmistuksessa. Korean J Orthod. 2012;42:39-46.
18. Tacken MP, Cosyn J, Wilde P, De Aerts J, Govaerts E, Vannet BV. Lasikuituvahvisteiset ja monisäikeiset sidotut ortodonttiset retainerit: 2-vuotinen prospektiivinen monikeskustutkimus. Eur J Orthod. 2010;32:117-123.
19. Bearn DR, McCabe JF, Gordon PH, Aird JC. Sidotut ortodonttiset pidikkeet: langan ja komposiitin rajapinta. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;111:67-74.
20. Kravitz ND, Grauer D, Schumacher P, Jo YM. Memotain: C/D/CAM-nikkelititaaninen lingual retainer. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017;151:812-815.
21. Ardeshna AP. Kuituvahvisteisen komposiitti-ortodonttisen retainerin kliininen arviointi. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139:761-767.
22. Salehi P, Najafi HZ, Roeinpeikaret SM. Kahden erityyppisen ortodonttisen kiinteän retainerin elossaoloajan vertailu: prospektiivinen satunnaistettu kliininen tutkimus. Progress in Orthodontics. 2013;14:25.
23. Sfondrini MF, Fraticelli D, Castellazzi L, Scribante A, Gandini P. Joustavasta spiraalilangasta ja kuituvahvisteisesta komposiitista valmistettujen mandibulaaristen kulmahampaiden kiinnityspidikkeiden side- ja eloonjäämisajan kliininen arviointi. J Clin Exp Dent. 2014;6:e145-e149.
24. Annousaki O, Zinelis S, Eliades G, Eliades T. Linguaaliseen kiinteään retentioon käytettävien kuitu- ja ruostumattomasta teräksestä valmistettujen monisäikeisten lankojen mekaanisten ominaisuuksien vertaileva analyysi. Dent Mater. 2017;33:2e205-e211.
25. Zachrisson P. A New Type of Fixed Retainer. Saatavilla osoitteessa: S.A.S: https://www.orthopracticeus.com/clinical/a-new-type-of-fixed-retainer. Accessed September 30, 2019.

Tekijällä ei ole ilmoitettavaa kaupallisia eturistiriitoja.

From Decisions in Dentistry. November/December 2019;5(10):16,18,21—22.