Kielen repeämät lapsilla: ommellaanko vai ei?

Johdanto

Kielen repeämät, jotka johtuvat yleensä kaatumisten tai urheiluvammojen seurauksena, ovat yleisiä lapsilla, ja ne kohdistuvat enimmäkseen kielen etupuolen selkäpuolelle, jonka jälkeen tulevat keskimmäinen selkäpuoli ja etupuolen kammio . Kielen repeämät voivat johtaa verenvuotoon, kielen toimintahäiriöihin, epämuodostumiseen ja mahdolliseen hengitysteiden tukkeutumiseen .

Kielen repeämien optimaalisen hoidon valitseminen on edelleen haasteellista ristiriitaisten suositusten ja nykyisten ohjeiden puuttumisen vuoksi. Yli 40 vuotta sitten English et al. ehdottivat, että pieniä repeämiä ei tarvitse ommella, kun marginaalit ovat hyvässä likiarvossa . 1990-luvulla esitettiin useita muita ehdotuksia: sekä selkä- että sivureunan vammojen ompeleminen, kielen haavojen löyhä ompeleminen ja syvien haavojen sijoittaminen kerroksittain sekä vain yli 2 cm:n haavojen ompeleminen tai kun verenvuoto on huolenaihe . Ompeleminen voi kuitenkin altistaa kielen invasiiviselle suljetun tilan infektiolle . Nämä ristiriitaiset ohjeet hämmentävät myös yleislääkäreitä ja lastenlääkäreitä, joiden on usein päätettävä, mitkä lapset on siirrettävä lasten päivystyspoliklinikalle hoitoa varten.

Ensisijaisen haavan sulkemisen tarkoituksena on lähentää haavan reunoja, jotta paranemisprosessi helpottuisi normaalia toimintaa varten mahdollisimman pienellä infektioriskillä ja jotta saavutettaisiin tyydyttävä kosmeettinen tulos. Useimmat potilaat ovat pieniä lapsia, ja siksi ompeleminen edellyttää useimmiten yleisanestesiaa mahdollisine komplikaatioineen. Vaihtoehtoinen hoitomuoto on jättää haava rauhaan paranemaan sekundaarisesti. Tämä on vaihtoehto, koska kielellä on runsas verisuonisto, jolla on tehokas regeneroitumiskyky ja siten huomattava taipumus itsestään paranemiseen.

Zürichin yliopistollisen lastensairaalan päivystysosastolla hoidetaan vuosittain noin 30 lasta, joilla on kielen repeämä. Viime vuosina hoitomuotona on siirrytty haavojen yleisestä ompelemisesta sekundaarisen haavan paranemisen neuvontaan, useimmiten siinä uskossa, että lopputulos on suunnilleen sama. On kuitenkin edelleen tarpeen määritellä, mitkä kielihaavat hyötyvät ompelemisesta.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on analysoida Zürichin yliopistollisen lastensairaalan päivystyspoliklinikalla hoidettuja kielen repeämiä, jotta voidaan laatia ohjeet lasten kielen repeämien optimaalista hoitoa varten.

Aineisto ja menetelmät

Koehenkilöt

Tähän retrospektiiviseen, yhden keskuksen kohorttitutkimukseen otettiin mukaan 0-16-vuotiaita potilaita, joilla oli diagnosoitu kielen repeämä Zürichin yliopistollisen lastensairaalan päivystyspoliklinikalla 1. tammikuuta 2010 ja 31. elokuuta 2015 välisenä aikana. Poissulkukriteereinä olivat tietoon perustuvan suostumuksen puuttuminen ja tunnetut hyytymis- tai haavan paranemishäiriöt. Paikallinen eettinen lautakunta hyväksyi tämän tutkimuksen.

Kaikkien mukana olleiden potilaiden potilastiedot käytiin läpi ja seuraavat tiedot kerättiin:

• Demografiset tiedot: ikä (pyöristettynä lähimpään puoleen vuoteen) ja sukupuoli
• Haavan ominaisuudet: Aukkoiset haavan reunat, likimääräinen koko, sijainti, läpileikkaus
• Tapaturman ja päivystykseen tulon välillä kulunut aika
• Haavan hoito
• Tulokset
• Vaivojen (likimääräinen) kesto
• Päivystyskäynnin ja puhelinhaastattelun välillä kulunut aika: alle 6 kk:n aika, 6-12 kk:n aika, yli 1 vuoden aika

Menetelminä käytettiin kahta menettelyä. Ensinnäkin arvioitiin, oliko haavan reuna aukkoinen, kun kieli oli lepoasennossa eikä kielen työntyessä esiin, mikä on vakiintunut tutkimustekniikka päivystyspoliklinikallamme (kuva 1). Toiseksi tietojen täydentämiseksi kaikkiin perheisiin otettiin yhteyttä tietoon perustuvaa suostumusta, valokuvadokumentointia parantuneesta kielestä ja puhelinhaastattelua varten. Jos meillä ei ollut valokuvadokumentaatiota, hyväksyimme arvion tai kuvauksen haavasta.

fullscreen

Haavanhoito

Riippumatta haavan sulkemiseen valitusta menetelmästä kaikki potilaat tutkittiin samanaikaisten vammojen varalta, ja haavat tarkastettiin huolellisesti mahdollisten vierasesineiden, erityisesti hampaanpalasten varalta. Kielen repeämät ompeli aina päivystävä lääkäri Vicryl® 3-0 tai 4-0 (päällystetty polyglaktiini 910, Ethicon) -ompeleilla sekä yksittäisillä ja upotetuilla nappiompeleilla. Antibiootteja ei koskaan määrätty; ainoa kipulääkehoito oli parasetamoli tai ei-steroidinen tulehduskipulääke.

Tilastot

Kategoriset tiedot kuvattiin frekvensseinä, kun taas jatkuvat muuttujat kuvattiin keskiarvoina keskihajontoineen (SD) tai mediaaneineen tarpeen mukaan. Tilastolliset analyysit tehtiin IBM® SPSS® Statistics -ohjelmalla, versio 24.

Tulokset

Potilaspopulaatio

Tutkimusjakson aikana hoidettiin yhteensä 133 lasta, joilla oli kielen repeämä. Kuusikymmentä (45,1 %) potilasta jouduttiin jättämään pois, koska tietoista suostumusta ei ollut annettu (vaikka perheisiin oli otettu yhteyttä jopa kolme kertaa). Kaiken kaikkiaan 73 (54,9 %) tapausta voitiin analysoida, joista 55 (75,3 %) koski poikia. Keski-ikä oli 4 ± 2,6 vuotta (vaihteluväli 6 kuukaudesta 13,5 vuoteen).

Tapaturman ja päivystykseen saapumisen välinen aika oli 2,6 ± 6,1 tuntia.

Haavan ominaisuudet ja hoito

Taulukosta 1 käy ilmi, että kielen repeämät, joihin tehtiin ensisijainen haavan ompelu, olivat suurempia kuin spontaanisti paranevassa ryhmässä, ja niissä esiintyi useammin aukkoisia haavanreunoja ja kielen reunojen osallistumista. Yksikään kielihaavoista ei ollut monimutkainen vamma, johon liittyi aktiivista verenvuotoa tai puolittuvia haavoja.

Jäljelle jäänyt arpi oli 28:lla (38,4 %) hoidetulla potilaalla, joista seitsemälle tehtiin ensisijainen ompelu aukkoisten haavojen vuoksi, kuudella oli läpileikkaushaava ja viidellä vaikutti kielen reunat.

Vaivojen keston mediaani oli 13 päivää ommellussa ryhmässä ja 6,2 päivää spontaanisti paranevassa ryhmässä.

81 prosentissa tapauksista päivystyskäynnin ja standardoidun puhelinhaastattelun välinen aika oli kaksitoista kuukautta tai pidempi.

Esimerkkejä kielen repeämistä tapaturmahetkellä ja paranemisen jälkeen on esitetty kuvassa 2.

fullscreen

Keskustelu

Kielen repeämän saaneen lapsen optimaalinen hoito on haaste hoitavalle lääkäriryhmälle, kun on kysymys siitä, ommellaanko vai ei. Tutkimuksemme tulokset osoittavat, että useimmat kielen repeämät eivät todennäköisesti vaadi ompelua kielen huomattavan uusiutumiskyvyn vuoksi.

Suurin osa tutkimuksemme potilaista oli pieniä lapsia, joiden keski-ikä oli 4 vuotta ja joista suurin osa oli poikia. Tämä tulos on linjassa aikaisempien tutkimusten kanssa, jotka ovat osoittaneet, että tässä ikäryhmässä on enemmän miespuolisia potilaita . Monet vanhemmat tulivat suoraan päivystykseen 3 tunnin kuluessa vammasta, muut vanhemmat ohjasivat yleislääkärit tai lastenlääkärit aikaisemman kokemuksensa perusteella päivystykseemme kielen repeämän hoitoon.

Kielen repeämät sijaitsivat useimmiten kielen etupuolen selkäpuolella, ja niiden keskikoko oli noin 12 mm. Vaikka kielen reunat olivat mukana 51 tapauksessa (69,9 %), ompelu tehtiin vain 11 tapauksessa (21,6 %). Näin ollen on todennäköistä, että ratkaisevia tekijöitä, jotka määrittivät sen, tehtiinkö primaarinen haavan sulkeminen, olivat pikemminkin kielen repeämän pituus ja se, jäivätkö haavan reunat auki, kun kieli oli levossa, kuin se, oliko kielen reuna mukana. Lisäksi suosittelemme, että kielen repeämä arvioidaan kielen ollessa levossa, koska tämä asento on yleisin asento. Jos haavan reunat eivät aukea tässä asennossa, tyydyttävän sekundaarisen haavan paranemisen mahdollisuudet ovat suuret.

Kielihaavojen konservatiivinen haavanhoito ilman ompelua näyttää aiheuttavan vähemmän haittoja, olevan vähemmän traumaattinen lapselle ja vanhemmille ja aiheuttavan vähemmän aikaa ja kustannuksia kuin ompelu. Rudresh ym. ja Flinzberg ym. ehdottivat yksittäistapauksissa vaihtoehtoista hoitoa kudosliimalla; on kuitenkin epäselvää, olisiko ilman toimenpidettä päästy samaan lopputulokseen.

Päätös ommella lapsen kielen repeämä on arvioitava huolellisesti. Tavallisesti kirurginen toimenpide on suoritettava yleisanestesiassa, johon liittyy mahdollisia riskejä. Lisäksi lapset menettävät toisinaan ompeleet pian leikkauksen jälkeen, koska he pureskelevat tikkejä . Tämän vuoksi suosittelemme ompelutekniikkaa, jossa käytetään yksittäisiä ja upotettuja nappilankoja ja riittävän paksua imeytyvää lankaa (esim. Vicryl® 3-0/4-0). Lisäksi ompeleminen ei yleensä paranna toiminnallisia ja kosmeettisia tuloksia . Monimutkaisia kielen repeämiä, jotka on korjattava, ovat puolittuvat haavat, suuret läpät ja haavat, joissa on aktiivista verenvuotoa .

Analysoimamme kielen repeämät johtivat toivottaviin tuloksiin ja normaaliin toimintaan paranemisen jälkeen, ja komplikaatioita esiintyi vain vähän (6,8 % tapauksista). Esimerkiksi granulooma voi kehittyä sen jälkeen, kun haava on ommeltu ei-imeytyvällä materiaalilla vierasesinereaktion vuoksi . Granulooman muodostumisesta johtuvia haavan paranemisvaikeuksia todettiin 5,5 prosentilla lapsista. Tämä korjaantui spontaanisti 75 prosentissa tapauksista (3 lasta 4:stä). Yhdellä lapsella (1,4 %) esiintyi lipsumista haavan ompelemisen jälkeen. Haavainfektioita ei esiintynyt, mikä osoittaa, että sekundaarinen haavan sulkeminen ei lisää infektioriskiä eikä antibioottiprofylaksiaa tarvita.

Arpi havaittiin 38,4 %:lla potilaista. Konservatiivisen hoidon ryhmässä (ei ompeleita) osuus oli 34,4 % (21/61 potilasta), kun taas kirurgisen hoidon ryhmässä (ompeleita) 58,3 % (7/12 potilasta). Ensisijaisen haavan sulkemisen ryhmässä vammat olivat todennäköisesti vakavampia kuin toissijaisen haavan sulkemisen ryhmässä, mikä saattaa selittää suuremman arpeutumisasteen. Valitusten kesto kesti myös kaksi kertaa kauemmin primaarisen haavan sulkemisen ryhmässä (2 viikkoa) kuin sekundaarisen haavan sulkemisen ryhmässä (1 viikko).

Zurich Tongue Scheme (ZTS) on tutkimuksemme tietoihin perustuva menetelmä, jonka avulla voidaan tunnistaa, mitkä lasten kielihaavat hyötyvät ompelemisesta (kuva 3). Monimutkaisten kielihaavojen, joihin liittyy kielen toiminnallinen menetys (puolittuvat haavat ja suuret läpät) ja jatkuva aktiivinen verenvuoto, lisäksi primaarisesta haavan sulkemisesta näyttäisivät hyötyvän seuraavat kielivammat, joissa haavan reunat ovat lepoasennossa aukkoiset: kielen kärkeen kohdistuvat kielihaavat ja yli 2 cm:n pituiset kielen selkäkielellä sijaitsevat kielihaavat. Näiden haavojen ompelematta jättäminen voi johtaa joko epätyydyttävään kosmeettiseen lopputulokseen kielen kärjessä tai haavan paranemisen viivästymiseen. ZTS on myös tarkoitettu ohjeeksi niiden potilaiden oikeassa valinnassa, jotka on siirrettävä päivystyspoliklinikalle ompelua varten. Sen pitäisi siten auttaa kaikkia hoitajia ja lastenlääkäreitä heidän tehdessään päätöksiä siitä, ommellaanko vai ei. Riippumatta haavanhoitotavan valinnasta hoitohenkilökunnan on kuitenkin arvioitava haava huolellisesti, jotta vierasesineitä ei jää huomaamatta ja jotta voidaan sulkea pois hampaiden aiheuttamat vammat.

fullscreen

Rajoitukset

Kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus, joten siihen liittyy useita rajoituksia. Ensinnäkin näitä tuloksia ei voi yleistää, koska se oli yksioikoinen. Toiseksi satunnaistamista ei suoritettu, koska kukin hoitava ED-lääkäri valitsi hoitomuodon. Kolmanneksi haavan kokoa ja valitusten kestoa koskevat asiakirjat olivat joskus epätarkkoja, koska vanhemmat arvioivat ne. Lisäksi kielen repeämien pituutta koskevat keskihajonnat, erityisesti sekundaarisesti paranevien haavojen ryhmässä, olivat suuria, mikä johtui luultavasti siitä, että lääkärit eivät noudattaneet ohjeita ja hyväksyivät suurempien haavojen spontaanin paranemisen vuosien mittaan. Neljänneksi, retrospektiivinen menetelmä tarkoitti sitä, että haavakontrolleja ei arvioitu vakiomuotoisesti. Siksi suosittelemme, että ZTS:n arvioimiseksi tehdään prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus.

Johtopäätös

Kielen repeämiä esiintyy tyypillisesti pienillä lapsilla, ja siksi on arvioitava huolellisesti, tarvitaanko primaarinen haavan sulkeminen yleisanestesiassa ja siihen mahdollisesti liittyvät komplikaatiot. Suosittelemme ZTS:ää oppaaksi hoitajille/lääkäreille heidän tehdessään päätöksiä; suosittelemme myös konservatiivista haavanhoitoa, jopa haavoissa, joissa haavan reunat ovat aukkoiset, kaikissa alle 2 cm:n pituisissa kielen haavoissa, paitsi jos kyseessä on kielen kärki.