Raskauden aikainen keuhkokuume (CAP)
Kliiniset piirteet, esiintyvyys ja riskitekijät
Raskauden aikaisen keuhkokuumeen kliiniset piirteet muistuttavat ei-raskaana olevien henkilöiden tautia. Kuume, tuottava yskä, keuhkoputkentulehdus ja hengenahdistus ovat yleisimpiä oireita. Raskaana olevilla naisilla voi olla suurempi riski sairastua ja kuolla keuhkokuumeeseen raskauden aiheuttamien immunologisten ja fysiologisten muutosten vuoksi.
Lisäisiä sairastumisriskitekijöitä ovat tupakointi, astma, immunosuppressio ja lihavuus.
Huomioon otettavia keuhkokuumeen tyyppejä ovat mm. yhteisperäinen keuhkokuume (0.4-2,7/1000 syntymää suurissa syntymäkohorteissa), virusperäinen keuhkokuume ja aspiraatiopneumonia.
Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka
Diagnoosin asettaminen
Diagnoosin tekeminen onnistuu parhaiten kliinisten oireiden, fyysisen tutkimisen ja rintakehän röntgenkuvauksen varmistuksen perusteella. Tärkeitä tietoja anamneesissa ovat muun muassa matkustaminen ja erityiset altistukset. Lisäksi on otettava huomioon kansalliset ja kansainväliset taudinpurkaukset, kuten H1N1 tai SARS.
Kuntotutkimus:
Rintakehän röntgenkuvissa bakteeriperäisen CAP:n yhteydessä nähdään yleensä konsolidoituneita alueita yhdessä keuhkolohkossa tai monilohkoisia alueita. Pleuranesteet ovat harvinaisia. Laikkumaiset infiltraatit viittaavat enemmän epätyypilliseen keuhkokuumeeseen tai virusperäiseen etiologiaan.
Sputumiviljely ja gramvärjäys organismin tunnistamiseksi voivat olla hyödyllisiä hoidon määrittämisessä, mutta ne ovat usein negatiivisia. Jos naiset ovat sairaita, veriviljelyt voivat olla hyödyllisiä. Virtsan antigeenitestit S. pneumoniae- ja Legionella-lajien varalta voivat olla tärkeitä joillakin naisilla.
Yhteisön hankkiman keuhkokuumeen voivat aiheuttaa Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (voi olla metisilliinille resistentti) ja Pseudomonas aeruginsa. Myös epätyypillisiä taudinaiheuttajia, kuten Legionella species, Mycoplasma pneumoniae ja Chalmydophila pneumoniae, esiintyy. CAP:tä voivat aiheuttaa virukset, kuten influenssa A ja B sekä varicella. Muita harvinaisempia organismeja ovat sienet, pneumocystis carinii ja kokkidiomykoosi. Muiden epätavallisten organismien todennäköisyyttä arvioitaessa matkahistoria tiettyjen altistusten dokumentoimiseksi voi olla ratkaisevan tärkeä.
Lisäkokeita, joista voi olla apua, ovat muun muassa pulssioksimetria, joka osoittaa hypoksemian jopa hyvältä vaikuttavalla raskaana olevalla naisella. Keuhkoputkien tähystys ja bronkoalveolaarinen huuhtelu voidaan varata kriittisesti sairaille naisille tai niille, jotka eivät ole vastanneet alkuperäiseen antibioottihoitoon.
Taudin vaikeusastepisteitä käytetään rutiininomaisesti aikuispotilailla, joilla on keuhkokuume, jotta voidaan määritellä sairaalahoidon tarve sekä tehohoidon tarve. Vaikka näitä pisteitä on validoitu aikuisilla, niitä ei ole käytetty raskauden aikana. Suurin osa keuhkokuumetta sairastavista raskaana olevista naisista joutuu sairaalahoitoon iv-antibioottien antoa ja tarkkailua varten, koska äidin ja sikiön sairastumisriski on suuri.
Differentiaalidiagnostiikka
Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen erotusdiagnostiikkaan voivat kuulua pyelonefriitti, johon liittyy ARDS, keuhkoödeema, keuhkoputkentulehdus, astma, keuhkoparenkyymista tai imusolmukkeista peräisin oleva rintakehän kasvain, keuhkoembolia, kardiomyopatia, refluksitulehdus ja muu keuhkosairaus kuten tuberkuloosi. Kuten edellä todettiin, rintakehän röntgenkuvaus, keuhkoputkien tähystys ja anamneesi ovat hyödyllisimpiä diagnoosiluettelon läpikäymisessä.
Aspiraatiopneumoniaa esiintyy yleensä postoperatiivisena komplikaationa. Oraalifloora ja/tai mahansisältö keuhkotilaan voi johtaa takypneaan, keuhkopöhöön, kouristuksiin ja diffuusiin pneumoniakuvaan rintakehän röntgenkuvassa.
Sienipneumoniat voivat komplisoida disseminoituneita infektioita, kuten kokkidioidomykoosia. Tätä organismia tavataan yleensä Yhdysvaltojen lounaisosissa. Näillä potilailla voi esiintyä kuumetta, yskää, päänsärkyä, huonovointisuutta ja erythema nodosum. Muita epätavallisten taudinaiheuttajien suuressa riskissä olevia ovat naiset, joilla on immuunisuppressio, kuten HIV-infektoituneet henkilöt, joilla on alhainen CD4-arvo ja jotka ovat Pneumocystis jirovecii -taudinaiheuttajan riskiryhmä.
Hoito
Keuhkokuumeen hoidon peruspilari on ripeä antibioottihoito. Empiiriset antibiootit, jotka sisältävät beetalaktaameja, kuten kefotaksiimia tai keftriaksonia, tai ampisilliini-sulbaktaamia ja atsitromysiiniä, kattavat CAP:n todennäköisimmät organismit. Vältä fluorokinoloneita ja doksisykliiniä. Jos tarvitaan pseudomanien kattavuutta, harkitse antipseudomonaalista beetalaktaamia, kuten kefopiimia, impeeneemiä, piperasilliinitatsobaktaamia sekä aminoglykosidia plus atsitromysiiniä.
Jos kyseessä on A-influenssa, välitön oseltamaviirihoito on indikoitu ilman, että influenssan esiintymistä on vahvistettu. Jos kyseessä on varicella-keuhkokuume, välitön hoito asikloviirilla on aiheellista. Kliininen vaste hoidolle on odotettavissa 48-72 tunnissa; oireiden ja rintakehän röntgenlöydösten häviäminen voi kuitenkin viivästyä. Kun suonensisäisen hoidon jälkeen kliininen tilanne paranee, siirtyminen suun kautta otettaviin antibiootteihin 7-10 päivän antibioottikuurin loppuunsaattamiseksi on asianmukaista.
Hoidon epäonnistuminen voi edellyttää antibioottivalinnan uudelleenarviointia. Vaikka ysköksen uudelleenviljely on aiheellista, on tärkeää tulkita tuloksia varoen ja tietäen, että ylähengitystiet voivat olla kolonisoituneet sellaisilla organismeilla, jotka eivät aiheuta keuhkokuumetta. Jos epäillään, että hoito on epäonnistunut, on harkittava anamneesin toistamista epäilyttävien altistusten tai matkustushistorian selvittämiseksi. Lisäksi keuhkoputkien tähystys huuhteluineen voi olla hyödyllinen.
Antipyreettiset lääkkeet ja huolellinen nestehoito ovat tärkeitä raskaana oleville naisille, jotka ovat alttiita vuotaville kapillaareille. Jatkuva pulssioksimetria voi olla hyödyllistä yhdessä sikiön jatkuvan seurannan kanssa elinkelpoisten sikiöiden osalta, kun ennenaikainen synnytys on ilmeinen tai äidin hypoksemiaa ei ole korjattu.
Synnytyksen jälkeinen ja synnytyksen jälkeinen hoito on sama. Fluorokinoloneja ja doksiklyliiniä voidaan käyttää atsitromysiinin sijasta, jos imetystä ei ole.
Komplikaatiot
Maternaalisia keuhkokuumeen komplikaatioita ovat hengitysvajaus, keuhkoödeema, ARDS ja hypoksemia. Viruspneumoniaa sairastaville naisille voi myös kehittyä päällekkäisiä bakteeri-infektioita.
Sikiöongelmia voi ilmetä ennenaikaisen synnytyksen, ennenaikaisen kalvojen puhkeamisen ja ennenaikaisen synnytyksen yhteydessä. Jotkut tutkimukset osoittavat, että ennenaikaisen synnytyksen ja synnytyksen lisäksi myös sikiön kasvun rajoittuminen on mahdollinen pitkäaikainen seuraus näille altistuneille sikiöille.
Nesteen hallinta on kriittisen tärkeää keuhkoödeeman riskin minimoimiseksi. Antipyreettiset lääkkeet ovat aiheellisia, jotta voidaan vähentää sitä aikaa, jonka vauva on alttiina kuumeelle; infektio voi kuitenkin lisätä alttiutta tylenolin toksisuudelle, ja tylenolin annostelua on seurattava.
Ennuste ja lopputulos
Vähäisimmät tutkimukset keuhkokuumeen antibioottihoidosta osoittavat, että mahdollisimman varhaisessa vaiheessa aloitettu hoito on yhteydessä parhaaseen ennusteeseen. Tämä on tärkeää bakteeri-, epätyypillisissä ja virusperäisissä keuhkokuumeissa. Esimerkiksi H1N1-viruksen aiheuttama kuolleisuus raskauden aikana oli korkein niillä raskaana olevilla ja synnytyksen jälkeen olevilla naisilla, joilla viruslääkehoitoa lykättiin odottamaan influenssan varmistumista. Lisäksi teho-osastolle otettiin enemmän hengitysvajauksen vuoksi hengitystukihoitoa tarvitsevia potilaita ryhmässä, jossa viruslääkehoito aloitettiin muutama päivä taudin ilmaantumisen jälkeen.
Preventio on tärkein keino suojata aikuisia keuhkokuumeelta. Influenssarokotusta inaktivoidulla viruksella suositellaan kaikille raskaana oleville naisille vuosittain influenssakauden aikana raskausiästä riippumatta. Pneumokokkirokotusta suositellaan raskaana oleville naisille, joilla on tietyt korkean riskin tilat, kuten tupakointi, munuais-, sydän- ja verisuoni- tai maksasairaudet, diabetes mellitus, aivoverenkiertohäiriöt, alkoholismi tai asplenia. Varicella-rokotetta suositellaan synnytyksen jälkeisille naisille, jos heillä ei ole ollut vesirokkoa tai heitä ei ole aiemmin rokotettu.
Mitä on näyttöä erityisistä hoito- ja hoitosuosituksista
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. ”Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Societyn yhteisymmärrysohjeet aikuisten yhteisöperäisen keuhkokuumeen hoidosta”. Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. S27(Näissä ohjeissa tarkastellaan yhteisökuumeeseen sairastuneiden aikuisten keuhkokuumeen arviointia ja hoitoa ja keskitytään sopiviin antibioottivalintoihin empiiristä hoitoa varten sekä hoitopaikkaan. Nämä ohjeet eivät koske erityisesti raskautta.)
Sheffield, JS, Cunningham, FG. ”Community-acquired pneumonia in pregnancy”. Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 915(Tämä on kattava katsaus raskauden aikaisesta keuhkokuumeesta, jossa käsitellään IDSA/ATS-ohjeita raskauden yhteydessä. Lisäksi käsitellään perusteellisesti keuhkokuumeen ilmenemismuotoja raskauden aikana sekä sikiötuloksia.)
Siston, AM, Rasmussen, SA, Honein, MA. ”Pandemic 2009 Influenza A(H1N1)-viruksen aiheuttama sairastuminen raskaana olevien naisten keskuudessa Yhdysvalloissa”. JAMA. vol. 303. 2010. s. 1517(Retrospektiivinen katsaus 788 raskaana olevasta naisesta, joiden ilmoitettiin sairastuneen H1N1-virukseen ja joista 5 prosenttia kuoli ja 22,6 prosenttia joutui teho-osastolle. Nämä tiedot paljastavat H1N1-tartunnan saaneiden raskaana olevien ja synnytyksen jälkeisten naisten H1N1-tartunnan esittelyn ja hoidon viivästymisen tuloksen vuonna 2009.)
Brito, V, Niederman, MS. ”Pneumonia Complicating Pregnancy”. Clin Chest Med. vol. 32. 2011. pp. 121-32. (Erinomainen katsaus raskautta komplisoivaan keuhkokuumeeseen, jossa käsitellään perusteellisesti yleisimpiä esiintyviä organismeja ja kliinistä esitystä.)