Abstract
Kolorektaalisten toimenpiteiden jälkeisiin komplikaatioihin, kuten anastomoosivuotoon (AL), liittyy merkittävää sairastuvuutta. Subkliininen AL voi olla harhaanjohtava kliinisen käyttäytymisen vuoksi ja aiheuttaa siten diagnostisen pulman. Joskus radiologiset tutkimukset täydentävät diagnoosia, mutta ne voivat olla kiertotie diagnoosin etenemisessä. Esittelemme subkliinisen AL:n tapauksen, jossa läheltä piti -diagnoosi johti epäsuotuisaan lopputulokseen. Herkillä potilailla diagnostisia tuloksia on tulkittava varovaisesti kliinisen skenaarion taustalla. Kirurgien ja radiologien on oltava hyvin perehtyneitä alemman ruoansulatuskanavan leikkausten jälkeisten postoperatiivisten komplikaatioiden erilaisiin esiintymismuotoihin ja niiden kuvantamisessa ilmeneviin ilmenemismuotoihin.
Avainsanat
anastomoosivuoto, subkliininen vuoto, kontrastia sisältävä peräruiske
Tietoa
Suoli-suoli-suoli-suoli-suolikanavan kirurgiset toimenpiteet muodostavat merkittävän osan yleiskirurgiassa. Kaikesta kehityksestä ja tarkasta leikkaustekniikasta huolimatta komplikaatiot, kuten anastomoosivuoto (AL), aiheuttavat merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta . Paikallinen tai rajoitettu vuoto ilmenee ilman hälyttäviä oireita, joten sitä kutsutaan subkliiniseksi anastomoosivuodoksi . Vatsan tietokonetomografiasta (TT) on tullut ensisijainen menetelmä arvioitaessa leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Vaikka sen paremmuutta tällaisissa tapauksissa ei ole todistettu, inhimilliset virheet raportoinnissa, jotka johtavat huonompiin tuloksiin, eivät ole harvinaisia. Luottamus kuvantamiseen diagnostisena välineenä, joka korvaa kliinisen arvion (lääketieteellis-juridisten vaikutusten vuoksi), on tullut huolenaiheeksi.
Tapauksen esittely
82-vuotias mieshenkilö otettiin sairaalahoitoon epätavallisen uneliaisuuden vuoksi. Hänelle oli tehty laparoskooppisesti avustettu anteriorinen resektio, johon liittyi peittävä ileostomia keskimmäisen peräsuolen adenokarsinooman vuoksi kuusi viikkoa sitten. Anastomoosi tehtiin 30 mm:n pyöreällä nitojalla. Nykyisen esittelyn aikana hän valitti lisääntynyttä stooman ulostuloa ja epätavallista väsymystä. Fyysinen tutkimus oli merkityksetön. Rutiininomaisissa hematologisissa testeissä todettiin korkea urean ja kreatiniinin suhde ja elektrolyyttihäiriöitä. Tilavuus- ja elektrolyyttipoikkeavuuksien hoito aloitettiin.
Sittemmin ulostulo stoomasta väheni vähitellen, ja potilas alkoi valittaa vatsakipua ja oksentelua. Kirurginen tiimi osallistui hoitoon tässä vaiheessa. Vatsan röntgenkuvat osoittivat laajentuneita ohutsuolen silmukoita ja useita ilmanestetasoja. Vatsan tietokonetomografiassa näkyi laajentuneita ohutsuolen silmukoita. Paksusuolen anastomoosin todettiin olevan ehjä, eikä siinä ollut merkkejä vuodosta. Erotusdiagnoosina oli joko tarttuva suolitukos tai elektrolyyttihäiriöiden aiheuttama ileus. Nasogastrinen dekompressio ja nesteytys aloitettiin. Parenteraalinen ravitsemus aloitettiin, koska toipuminen oli viivästynyt kiinnikkeiden ja aikaisemman leikkauksen vuoksi. Aluksi obstruktiiviset oireet paranivat 48 tunnin kuluttua, ja stooman toiminta palautui.
Potilaalle ilmaantui kuitenkin toistuvaa kipua ja sappitautia aiheuttavaa oksentelua, kun hän aloitti uudelleen suun kautta nautittavien nesteiden antamisen. Vesiliukoista kontrastia annettiin nenämahaletkun (NGT) kautta diagnostisten ja terapeuttisten tulosten saavuttamiseksi. Tutkimuksessa todettiin ohutsuolen tukos ileostomian läheisyydessä, ja radiologi suositteli kontrastin antamista ileostomian kautta varmistusta varten. Foleyn katetri asetettiin stooman kautta, ja potilas lähetettiin kuvantamisosastolle uusintatutkimusta varten. Raportissa todettiin yllättäen kontrastiaineen ekstravasaatio peritoneaalionteloon ja pneumoperitoneumiin. Mahdolliseksi syyksi ehdotettiin perforaatiota ileostomian kohdalla, joka saattoi johtua katetrista.
Harkittaessa ileostomian perforaatiota päätettiin tehdä hätälaparotomia. Koska primaarileikkauksesta oli kulunut jo kuudes viikko, tehtiin vesiliukoinen kontrastiperäruiske anastomoosin eheyden tarkistamiseksi ennen mahdollista ileostomian resektiota tai peruuttamista, jos se oli tarpeen. Sen mukaan kolorektaalinen anastomoosi oli ehjä ja peräsuolen laajentuma oli hyvä. Vapaan kontrastin kerääntyminen lantioon oletettiin vuotaneeksi ileostomian perforaatiosta edellisessä instanssissa (kuva 1 nuoli).
Kuva 1: Kontrastin ekstravasaatio lantiossa.
Suoritettiin uusintatutkimus keskilinjan laparotomia. Yllättäen makroskooppista perforaatiota ei visualisoitu. Löydökset sisälsivät kohtuullisen määrän hemoseroosista nestettä, jossa oli muutama fibriininen adheesio ilman obstruktiivisia nauhoja. Lantiossa havaittiin normaalikokoisia, tarttuvia ohutsuolisilmukoita. Leikkaava kirurgi ei häirinnyt niitä (ei anastomoosivuotoa kuvantamisessa). Jäljelle jääneen ohutsuolen adhesiolyysi tehtiin ja ileostomia peruttiin.
Potilas siirrettiin korkean riippuvuuden yksikköön ja häntä seurattiin tarkasti. Hän pysyi vakaana viidenteen postoperatiiviseen päivään asti, jolloin hän houraili ja sai nopean eteisvärinän. Laparotomiahaavan todettiin olevan kuivumassa. Monimutkaisen leikkaushistorian vuoksi CT-kuvaus oli syytä toistaa. Siinä todettiin laaja pneumoperitoneum ja noin 200 ml:n suuruinen reunaa vahvistava keräys vasemmassa parakoliittisessa kourussa. Potilas vietiin jälleen päivystysleikkaussaliin, jossa tehtiin uusi tähystys. Kun vatsa avattiin, havaittiin ulosteperitoniitti ja suuri vika paksusuolen anastomoosissa, jonka peittivät ohutsuolen kiinnikkeet. Anastomoosi purettiin ja luotiin sigman loppupään stooma ja suljettiin peräsuolen tynkä.
Potilaan toipuminen oli hidasta ja hänet siirrettiin kuntoutuslaitokseen. Lopulta hänet kotiutettiin 14 päivän siirtymävaiheen hoitojakson jälkeen.
Keskustelu
AL on edelleen tärkein sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy kolorektaalileikkauksissa. Jos sitä ei tunnisteta ajoissa ja hoideta asianmukaisesti, kuolleisuus voi olla jopa 50 % . Toimimaton stoma ei välttämättä takaa alemman ruoansulatuskanavan anastomoosin eheyttä .
Kirjallisuudessa on kuvattu erilaisia anastomoosin termejä ja asteita. Kliininen hoito riippuu anatomisesta kohdasta, vuodon asteesta ja oireiden vakavuudesta . Rajoitettujen vuotojen subliiniset piirteet aiheuttavat usein sekaannusta diagnoosissa. Korkea epäilyaste ja varhainen havaitseminen ovat avain nopeaan kliiniseen hoitoon. Jos näin ei tehdä, kliininen tila heikkenee ja terveydenhuoltojärjestelmän talous kuormittuu entisestään.
CT-kuvaus on helpoimmin saatavilla oleva tutkimus postoperatiivisten suolistokomplikaatioiden varalta. Tiettyjä radiologisia vuodon piirteitä, kuten peri anastomoosin ilmaa, nestettä tai molempien yhdistelmää, voi esiintyä harvoin. Sen diagnostista tehoa alemman suoliston AL:n yhteydessä ei kuitenkaan ole vakiintuneesti osoitettu. Kuvantamisen tulkinta voi olla sekavaa postoperatiivisten muutosten ja muiden sekoittavien tekijöiden, kuten jäljellä olevan pneumoperitoneumin, arpeutumisen tai sakraalia edeltävien pehmytkudosten tulehduksellisten kerrostumien vuoksi. Vuodon koko ja laajuus on toinen tärkeä tekijä, joka on pidettävä mielessä.
Kontrastiperäruiske ei ainoastaan osoita vuodon määrää ja laajuutta, vaan auttaa myös diagnosoimaan sakraalia edeltävien kerääntymien kaltaisia ilmiöitä. Sen merkitys rutiinitutkimuksena ennen stooman kääntämistä on edelleen kyseenalainen erityisesti kliinisesti epäilemättömillä potilailla. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet vesiliukoisen kontrastipitoisen peräruiskeen paremmuuden vuodon havaitsemisessa distaalisen anastomoosin kohdalla, kun molempia menetelmiä on käytetty.
Monissa tutkimuksissa on myös raportoitu väärien negatiivisten tulosten osuudeksi 35 % – 49 % epäiltyjen anastomoosivuodon röntgenkuvantamisessa .
Haastavissa tilanteissa tulisi luottaa pikemminkin kliiniseen harkintaan kuin pelkkään kuvantamiseen, sillä negatiivinen tähystys ei ole lopullinen vastaus, jos kliinistä epäilyä ei ole asianmukaisesti käsitelty .
Tässä skenaariossa suolen tukkeutuminen oli harhaanjohtava tekijä (todennäköisesti meneillään oleva ileus, joka johtui subkliinisestä sepsiksestä). Ensimmäisessä tutkimuksessa ileostomiasta ei löytynyt makroskooppista vuotoa. Resekoidun näytteen histologiassa ei havaittu limakalvovaurioita. Seerumin repeämä viittasi kuitenkin siihen, että katetri oli kulkenut subserosaalisen kanavan läpi ennen vatsakalvoon pääsyä. Kuvien retrospektiivinen analyysi tehtiin yhdessä radiologian osaston kanssa. Yhdessä kuvassa katetrin kärjen havaittiin kulkevan ihonalaisen tason läpi (kuva 2). Tämä selittää vapaan kontrastin pääsyn vatsaonteloon eikä varsinaista ileostomian lumenin perforaatiota. Oletus kontrastin alkuperästä vaikutti osaltaan diagnoosin arvoitukseen.
Kuva 2: Aksiaalinen kuva, jossa näkyy katetrin kärjen kulkeutuminen ihonalaisesta tasosta vatsaonteloon
Vaikkakin vähäpätöinen, mutta kontrastin vuotaminen ja lammikoituminen anastomoosikohdan lähelle peräruiskeessa oli merkittävä löydös. Valitettavasti se johtui aiemmasta ekstravasaatiosta stooman perforaation kautta.
Potilaalla oli äskettäin tehty leikkaus pahanlaatuisen kasvaimen vuoksi, ja huonon ravitsemuksen ja jatkuvan suolen tukkeutumisen vuoksi anastomoosin paraneminen oli jo vaarantunut. Tämä lisää alttiutta vuodolle, mikä jälleen vahvistaa korkean epäilyindeksin tarvetta tässä kliinisessä tilanteessa.
Aiemmasta matalasta anteriorisesta resektiosta johtuen ohutsuolisilmukat olivat kiinni lantiossa ja rajoittivat alun perin vähäisen AL:n, joten klassiset kliiniset piirteet puuttuivat. Kun ileostomia peruttiin ja ulosteen diversio ei enää suojannut anastomoosin eheyttä, vuodon koko eteni ja johti peritoniitin ja vatsaontelon dehiskenssin pahenemiseen.
Diagnoosivirheitä voi tapahtua millä tahansa lääketieteen alalla. Tutkimustulosten tulkinnassa on noudatettava varovaisuutta kliinisen terävyyden taustalla . Tällaisia tapauksia voidaan vähentää tarkistamalla kuvantamiset rutiininomaisesti ennen toimenpiteitä, ja myös tulevien tapausten pankki voidaan perustaa säännöllisellä rakentavalla palautteella kuvantamisista, jotka poikkeavat operatiivisista löydöksistä.
Potilaat, joilla on kasvainsairaus, johon liittyy muita liitännäissairauksia ja heikentynyt ravitsemustila, ovat erittäin alttiita heikentyneelle suolen anastomoosin paranemiselle. Heitä on pidettävä alttiina subkliiniselle anastomoosille erityisesti silloin, kun klassiset vuodon merkit puuttuvat. Postoperatiivista radiologiaa olisi tässä tapauksessa tulkittava varovaisesti, ja kirurginen toimenpide voi olla parempi diagnostinen ja siten myös terapeuttinen tapa.
Lisäksi kirurgisen radiologian oppiminen on kirurgien kannalta ensiarvoisen tärkeää, ja säännöllinen palaute radiologeille voi auttaa tunnistamaan uusia postoperatiivisten komplikaatioiden ilmenemismuotoja paksu- ja peräsuolen leikkauksen jälkeen.
- Trencheva K, Morrissey KP, Wells M, Mancuso CA, Lee SW, et al. (2013) Identifying important predictors for anastomotic leak after colon and rectal resection: prospective study on 616 patients. Ann Surg 257: 108-113.
- Lim M, Akhtar S, Sasapu K, Harris K, Burke D, ym. (2006) Kliiniset ja subkliiniset vuodot matalan paksusuolen anastomoosin jälkeen: kliininen ja radiologinen tutkimus. Dis Colon Rectum 49: 1611-1619.
- Bruce J, Krukowski ZH, Al-Khairy G, Russell EM, Park KG (2001) Systematic review of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery. Br J surg 88: 1157-1168.
- Guillem JG, Cohen AM (1999) Current issues in colorectal cancer surgery. Semin Oncol 26: 505-513.
- Leester B, Asztalos I, Polnyib C (2002) Septiset komplikaatiot matalan anteriorisen peräsuolen resektion jälkeen–onko diverting stoma edelleen perusteltu? Acta Chir Iugosl 49: 67-71.
- Power N, Atri M, Ryan S, Haddad R, Smith A (2007) CT assessment of anastomotic bowel leak. Clin Radiol 62: 37-42.
- Nicksa GA, Dring RV, Johnson KH, Sardella WV, Vignati PV, et al. (2007) Anastomotic leaks: what is the best diagnostic imaging study? Dis Colon Rectum 50: 197-203.
- Kalady MF, Mantyh CR, Petrofski J, Ludwig KA (2008) Matalan lantion anastomoosin rutiinikontrastikuvantaminen ennen defunktionaalisen ileostomian sulkemista: onko se tarpeen? J Gastrointest Surg 12: 1227-1231.
- Khair G, Alhamarneh O, Avery J, Cast J, Gunn J, ym. (2007) Rutiinikäyttöinen gastrograffiiniperäruiskeen käyttö ennen silmukan ileostomian peruuttamista. Dig Surg 24: 338-341.
- Akyol AM, McGregor JR, Galloway DJ, George WD (1992) Varhainen postoperatiivinen kontrastiradiologia kolorektaalisen anastomoosin eheyden arvioinnissa. Int J Colorectal Dis 7: 141-143.
- Goligher JC, Graham NG, De Dombal FT (1970) Anastomotic dehiscence after anterior resection of rectum and sigmoid. Br J Surg 57: 109-118.
- Haynes IG, Goldman M, Silverman SH, Alexander-Williams J, Keighley MR (1986) Vesiliukoinen kontrastikäryke paksusuolen anastomoosin jälkeen. Br J Surg 69: 714-717.
- Khoury W, Ben-Yehuda A, Ben-Haim M, Klausner JM, Szold O (2009) Abdominaalinen tietokonetomografia postoperatiivisten alemman maha-suolikanavan vuotojen diagnosoimiseksi. J Gastrointest Surg 13: 1454-1458.
- Doeksen A, Tanis PJ, Wüst AF, Vrouenraets BC, van Lanschot JJ, et al. (2008) Radiological evaluation of colorectal anastomoses. Int J Colorectal Dis 23: 863-868.