Testauksen indikaatiot
Lapset
Laboratoriotestaus GHD:n varalta on aiheellinen lapsipotilaille, joilla on:
- Lyhytkasvuisuus (ts. pituuskasvu ≥ 2 keskihajontaa alle keskiarvon)
- Kova kasvun hidastuminen
- Historiaa hypotalamukseen tai aivolisäkkeeseen kohdistuneesta leikkauksesta tai sädehoidosta
- Radiologisia viitteitä rakenteellisesta hypotalamuksen ja aivolisäkkeen välisestä taudista
- Historiaa aivojen traumaattisesta vammasta
- GHD:n synnynnäisiä merkkejä (esim, hypoglykemia)
Potilaat, jotka siirtyvät lasten hoidosta aikuisten hoitoon (siirtymävaiheen potilaat)
Laboratoriossa tehtävä uusintatutkimus GHD:n varalta on aiheellinen myös sen selvittämiseksi, onko GHD pysyvää potilailla, jotka siirtyvät lasten hoidosta aikuisten hoitoon (ts. myöhäisen murrosiän ja aikuisen pituuskasvun sekä luu- ja lihaskokoonpanon vakiinnuttamisen välisenä aikana), ja jotka eivät ole saaneet GHD:n hoitoa enää ainakaan 1 kuukauden ajan:
- Epäilty hypotalamuksen GHD
- Idiopaattinen eristetty GHD (pienen aivolisäkkeen tai ektooppisen posteriorisen aivolisäkkeen kanssa tai ilman)
- Organoottinen GHD, jossa on GH:n lisäksi kahden tai harvemman aivolisäkehormonin puutos
GHD:n testaus on aiheellista myös siirtymävaiheessa olevilla potilailla sädehoidon jälkeen.
Aikuiset
Laboratoriotestaus GHD:n varalta on aiheellinen aikuispotilaille, joilla on :
- Hypotalamus-aivolisäkkeen sairauden (mukaan lukien hypotalamus-aivolisäkkeen kasvaimet)
- Hypotalamus-aivolisäkkeen toimintahäiriöön viittaavat oireet (esim. vähäinen vähärasvainen painoindeksi, lisääntynyt kehon rasvapitoisuus, dyslipidemiat, sydämen toimintahäiriöt, vähäinen lihasvoima, vähäinen liikuntakyky, vähäinen luun mineraalitiheys, lisääntynyt insuliiniresistenssi, vähentynyt fibrinolyysi, ennenaikainen ateroskleroosi)
- Historia traumaattisesta aivovammasta, subaraknoidaalivuodosta, iskeemisestä aivohalvauksesta tai keskushermostoinfektiosta
Laboratoriokokeet
Testausmenetelmät
Kahta erityyppistä koetta, staattista koetta ja stimulaatiokoetta, käytetään GHD:n diagnosoinnissa.
Staattiset testit
Staattiset testit tarkoittavat GH-akselin yhden komponentin kertaluonteista mittausta. Koska testien välillä ei ole yhdenmukaistamista, suositellaan saman testin käyttöä koko arvioinnin ja diagnoosin ajan. Myös laboratoriokohtaisia ja ikään mukautettuja vertailuvälejä suositellaan. Staattisista testeistä on hyötyä myös seurannassa (ks. Hoidon seuranta).
| Testi | Käyttökohteet | rajoitukset |
|---|---|---|
| IGF-1 |
Preferred initial test for GHD Pitoisuudet ovat vähemmän vaihtelevia kuin GH-pitoisuudet Matalat pitoisuudet katabolisen tilan puuttuessa (esim, diabetes) on vahva todiste GHD:stä; stimulaatiotutkimusta suositellaan |
Alhainen pitoisuus viittaa GHD:hen, mutta ei riitä GHD:n diagnosoimiseen, ja se voi olla toissijainen jonkin muun sairauden (esim. hallitsemattoman diabeteksen, maksasairauden, tai oraalinen estrogeenihoito) Normaali pitoisuus ei sulje pois GHD:tä |
| GH |
Apua GH:n yli- tai alijäämähäiriöiden diagnostiikkaan |
Yksi, satunnainen GH-tulos ei ole diagnostinen, koska GH:ta tuotetaan sykäyksittäin |
| IGFBP-3 | Voidaan käyttää GH-konsentraation ja IGF-1:n testauksen lisäksi epäillyn anteriorisen hypopituitarismin tutkimiseen; pitoisuudet heijastavat IGF-1-pitoisuuksia | Matalat pitoisuudet viittaavat GHD:hen, mutta eivät riitä GHD:n diagnosoimiseksi |
|
IGFBP-3, insuliinin kaltainen kasvutekijää sitova proteiini 3 Lähteet: AACE, 2019 ; Grimberg, 2016 ; Molitch, 2011 |
||
Stimulaatiotestit
Useimmissa tapauksissa pelkkä staattinen testaus ei riitä GHD:n diagnosoimiseksi, vaan sitä tulisi seurata stimulaatiotesteillä. Stimulaatiotesteissä (joita kutsutaan myös provokatiivisiksi testeiksi) annetaan lääkettä, minkä jälkeen GH-testi toistetaan ajan mittaan elimistön vasteen arvioimiseksi. Stimulaatiotestejä suositellaan vain, jos on olemassa perusteltu kliininen epäily GHD:stä ja jos on tarkoitus hoitaa rhGH:lla, jos diagnoosi varmistuu.
| Testi | Kuvaus | Limiitit | Peak GH Cutpoints |
|---|---|---|---|
| GST | Turvallinen ja tarkka testi GHD:n toteamiseksi, jos sopiva BMI-arvo…adjusted GH cutpoints are used |
Diagnostinen tarkkuus potilailla, joilla on glukoosi-intoleranssi, on tuntematon Pitkä kesto, useita verinäytteitä, vaatii lihaksensisäistä antoa Mahdollisesti aiheuttaa ruoansulatuskanavan haittavaikutuksia |
Lapset: <5.0 ng/mLb Transitiopotilaat ja aikuiset:
|
| ITT | ”Gold standard” -testi aikuisilla |
Turvallisuusongelmat tietyissä potilasryhmissä Työläs Voi aiheuttaa vakavan hypoglykemian Vasta-aiheutettu potilailla, jotka ovat |
Lapset: <5,0 ng/mlb Transitiopotilaat ja aikuiset: ≤5.0 ng/mL |
| Makimoreliinitesti | Sopiva vaihtoehto, kun ITT on vasta-aiheinen; FDA:n hyväksymä aikuisten GHD:n hoitoon vuonna 2017 |
Intraindividuaalinen vaihtelu Sopivia viitearvoja ei ole määritetty monille väestöryhmille (esim. potilaille, joiden BMI >40 kg/m2) Kustannuksiltaan |
Lapset: <5,0 ng/mlb Transitiopotilaat ja aikuiset: ≤2,8 ng/ml |
|
aGHRH-arginiinitestaus ei ole tällä hetkellä saatavilla Yhdysvalloissa. bLasten osalta jotkut asiantuntijat pitävät 5-8 ng/ml:n arvoja epäselvinä ja vain huippuarvoja >8 ng/ml todella normaaleina. BMI, painoindeksi; FDA, Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto; GHRH, kasvuhormonia vapauttava hormoni, GST, glukagonin stimulaatiotesti; ITT, insuliinin sietotesti Lähteet: AACE, 2019 ; Molitch, 2011 |
|||
Childhood-Onset Growth Hormone Deficiency
Laboratoriokokeet ovat tärkeitä pediatristen potilaiden COGHD:n diagnosoinnin lisäksi GHD:n uusintatestauksessa potilailla, jotka siirtyvät pediatrisesta hoidosta aikuishoitoon, erityisesti idiopaattisen GHD:n tapauksissa. Testaus jatkuvan GHD:n vahvistamiseksi siirtymävaiheen potilailla olisi tehtävä vähintään 1 kuukausi sen jälkeen, kun rhGH-hoito on lopetettu. On huolehdittava siitä, että potilas on mahdollisimman vähän aikaa ilman rhGH-hoitoa, jos GHD vahvistetaan.
Diagnostiikka
Staattinen testaus
Pediatrisilla potilailla ja siirtymävaiheen potilailla staattinen testaus riittää pysyvän GHD:n vahvistamiseksi, jos potilas on ollut ilman GH-hoitoa vähintään 1 kuukauden ajan ja jos potilaalla on rakenteellisia vaurioita, joihin liittyy useita hormonipuutoksia, tai jos hänellä on todettu geneettinen syy GHD:lle. Staattinen testaus riittää diagnoosiin myös lapsilla, joilla on kaikki kolme seuraavista: auxologiset kriteerit, vähintään yksi hypotalamus-aivolisäkkeen vika (esim. synnynnäinen epämuodostuma) ja vähintään yhden ylimääräisen aivolisäkehormonin puutos. Stimulaatiotutkimusta ei tarvita diagnoosin tekemiseksi vastasyntyneillä, joilla on kaikki kolme seuraavista: hypoglykemia, seerumin GH ≤5 ng/ml ja joko jonkin toisen aivolisäkehormonin puutos tai ektooppinen posteriorinen aivolisäke ja aivolisäkkeen hypoplasia, jossa on epänormaali varsi.
Stimulaatiotestaus
Stimulaatiotestaus voi olla aiheellinen pediatrisille tai siirtymävaiheessa oleville potilaille, jos staattinen testaus ei tuota tulosta. Päätöstä stimulaatiotestauksen suorittamisesta olisi perusteltava potilaan yksilöllisillä ominaisuuksilla, kuten kasvuhäiriön asteella. Stimulaatiotestien BMI-korjattuja vertailuvälejä ei ole määritetty lapsipotilaille. Sukupuolisteroidien antoa suositellaan ennen stimulaatiotestausta yli 11-vuotiaille prepuberteettisille pojille ja yli 10-vuotiaille prepuberteettisille tytöille, joiden ennustettu aikuispituus on enintään 2 keskihajontaa viitekeskiarvosta, jotta voidaan erottaa toisistaan GHD ja konstitutionaalinen kasvun ja murrosiän viivästyminen.
Hoidon annostelu
IGF-1:een perustuvia annostelutavoitteita ei ole vielä vahvistettu lapsipotilaille, joten tässä väestössä suositellaan kehon pinta-alaan tai painoon perustuvaa annostelua.
Serum IGF-1:tä tulisi käyttää rhGH:n annostelun ohjaamiseen siirtymävaiheen potilailla, jotka aloittavat hoidon uudelleen. Normaalin viitevälin ylärajaa ei saa ylittää.
Hoidon seuranta
RhGH:lla hoidetuille lapsille ei suositella rutiininomaisia sydäntutkimuksia, kaksoisröntgenabsorptiometriaa eikä lipidiprofiileja. Seerumin IGF-1-testaus on suositeltavaa hoitoon sitoutumisen ja hoitovasteen seuraamiseksi. Lisämunuais- ja kilpirauhashormonipuutosten testausta suositellaan potilaille, joiden GHD saattaa liittyä moniin aivolisäkkeen hormonipuutoksiin. Glukoosiaineenvaihdunnan arviointia suositellaan potilaille, joilla on suurentunut diabetesriski.
Fasting-lipidit on mitattava rhGH:n lopettaneilta siirtymäkauden potilailta lähtötilanteessa ja sen jälkeen vuosittain. IGF-1:tä tulisi käyttää jatkuvassa seurannassa, jonka tulisi olla yhdenmukainen aikuispotilaiden seurantasuositusten kanssa.
Aikuisiän kasvuhormonipuutos
Diagnostiikka
Seerumin staattiset GH- ja IGF-1-pitoisuudet eivät riitä AOGHD:n diagnosoimiseksi, ellei potilaalla ole orgaanista hypotalamus-aivolisäkkeen sairautta, johon liittyy puutos vähintään kolmella aivolisäkkeen hormonaalisella akselilla, tunnettuja geneettisiä vikoja tai rakenteellisia hypotalamus-aivolisäkkeen vikoja. Stimulaatiotutkimus on tehtävä vasta sen jälkeen, kun kaikki muut aivolisäkehormonipuutokset on hoidettu ja annostus on vakaa.
Kahta positiivista stimulaatiotestiä suositellaan idiopaattisen GHD:n diagnoosin tekemiseksi aikuisilla, joilla ei ole viitteellisiä kliinisiä olosuhteita, koska yksittäisten stimulaatiotestien väärien positiivisten tulosten osuus on suuri. Lihavilla potilailla vaste stimulaatiotesteihin näyttää usein heikentyneen, vaikka todellista GHD-puutosta ei olekaan; siksi IGF-1-testi voi olla hyödyllinen diagnoosin tukemiseksi tässä väestössä.
Hoidon annostelu
IGF-1 on suositeltava testi ohjaamaan rhGH-annoksen määrittämistä aikuisilla, vaikka IGF-1-pitoisuudet korreloivat vain heikosti kliinisten päätetapahtumien kanssa. Vaikka ei ole riittävästi tietoa ihanteellisen seerumin IGF-1:n tavoitepitoisuuden määrittämiseksi, suositellaan seerumin IGF-1:n tavoitepitoisuuden pitämistä ikäkorjatun, laboratoriokohtaisen viitealueen sisällä (kliinisistä olosuhteista ja potilaan hoitoa edeltävästä IGF-1-tasosta riippuen). Annoksen säätämistä varten suositellaan 1-2 kuukauden uusintatutkimusväliä ja saman määrityksen käyttöä, jota käytettiin GHD:n diagnoosissa.
Hoidon seuranta
RhGH:lla hoidetuille aikuisille suositellaan IGF-1-testausta 6-12 kuukauden välein, kun sopiva ylläpitoannos on saavutettu. Kliinisistä olosuhteista riippuen (esim. iäkkäillä potilailla tai diabetes mellitusta sairastavilla potilailla) lyhyemmät aikavälit voivat olla aiheellisia.
GH voi olla vuorovaikutuksessa muiden aivolisäkkeen hormonien kanssa, mukaan lukien kilpirauhas- ja glukokortikoidihormoniakselin kanssa. Kilpirauhasakselin seurannassa on otettava huomioon vapaa T4, koska GH:n korvaamiseen liittyy vapaan T4:n pitoisuuksien aleneminen. Lisämunuaisakselin ja lisämunuaisten toiminnan seuranta on suositeltavaa. Hemoglobiini A1c ja kortisoli- tai kosynotropiinistimulaatiotestit voivat olla aiheellisia kliinisistä olosuhteista riippuen. Paastolipidit suositellaan otettavaksi 6-12 kuukauden välein, koska GHD:tä sairastavien aikuispotilaiden kardiovaskulaarisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden riski on suurentunut.