Potilaat, joilla on hengitysvajaus, tulisi intuboida endotrakeaalisesti ja laittaa mekaaniseen hengityskoneeseen. Intubaatiota ja verisuonikatetrien asettamista ei saa viivyttää, vaan ne on suoritettava varovasti samalla, kun sydämen rytmiä seurataan tarkasti kammiovärinän varalta.
Mittakaa ydinlämpötila käyttämällä matalalukuista ruokatorven, peräsuolen tai virtsarakon lämpömittaria. Tympaaniset lämpömittarit ovat epäluotettavia syvän hypotermian yhteydessä, eikä niitä tulisi käyttää. Jos käytetään peräsuolilämpömittaria, sen asettaminen ulosteeseen voi antaa virheellisen alhaisia lukemia.
Määritä, onko kylmettynyt potilas syvästi vai lievästi hypoterminen. Syvästi hypotermisilla potilailla esiintyy stuporia tai sydämen rytmihäiriöitä (riippumatta mitatusta lämpötilasta) ja ydinlämpötila on 30 °C tai alhaisempi. Lievästi hypotermiset potilaat voidaan lämmittää millä tahansa käytettävissä olevalla tavalla (esim. lämpimät peitot, kylmien, märkien vaatteiden riisuminen), koska heidän sydämen rytmihäiriöiden riskinsä on pieni. Pintalämmitys on näissä tapauksissa riittävä, mutta se on tehotonta hyvin alhaisissa ruumiinlämpötiloissa, ja siihen liittyy lisäriski lämpötilan laskun jälkeen ja perifeerisen verisuonten laajentumisen aiheuttamasta sokista.
Poistetaan märät vaatteet ja vaihdetaan ne lämpimiin, kuiviin materiaaleihin.
Perusteinen hypotermia on todellinen hätätilanne, ja se oikeuttaa samoihin resursseja vaativiin elvytystoimenpiteisiin kuin sydäninfarkti. Hoito on suunnattava sydämen perfuusion ylläpitämiseen tai palauttamiseen; hapetus on maksimoitava pitkäksi aikaa, kunnes ydinlämpötila on vähintään 32 °C.
Älä yritä elvyttää potilasta, jonka rintakehä on jäässä, jos painelu ei ole mahdollista.
Käsittele syvästä hypotermiasta tunnistettuja potilaita varovasti ja ryhdy välittömiin toimenpiteisiin, joilla estetään sydämen toiminnan rappeutuminen pahanlaatuiseksi rytmihäiriöksi.
Monet kirjoittajat ovat aiemmin puoltaneet ennaltaehkäisevää bretylliumia vaikeassa hypotermiassa silloin, kun spontaani konversio kammiovärinäksi on mahdollinen. Tämä suositus johtui tällaisen hoidon vähäisestä onnistumisesta sekä kontrolloiduissa eläinkokeissa että anekdoottisissa ihmiskertomuksissa. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston mukaan bretyllium vedettiin pois markkinoilta vuonna 2011. Vuonna 2014 julkaistussa katsauksessa ei anneta suositusta bretylliumista tai muista rytmihäiriölääkkeistä riittämättömän näytön vuoksi. Sydämen rytmihäiriöt alkavat kehittyä 30 °C:n sisälämpötilassa. Kammiovärinäalttius on suurin alle 22 °C:n sisälämpötilan. Jotkut kirjoittajat suosittelevat bretylliumia (aluksi 5 mg/kg) kaikille hypotermisille potilaille, joilla ilmenee merkittäviä uusia kammioektopioita tai avoimia rytmihäiriöitä. Kaikki valmistajat ovat kuitenkin lopettaneet bretylliumin käytön, mikä on johtanut maailmanlaajuiseen pulaan, ja sitä ei ole ollut saatavilla useimmissa keskuksissa vuodesta 1999 lähtien.
Aloittakaa lämmitetty, kostutettu happi, antakaa lämmitettyä laskimonsisäistä keittosuolaliuosta ja asettakaa lämmitettyjä peittoja tai lämpölamppuja hypotermisen potilaan ympärille.
Vaikka monissa teksteissä ehdotetaan laskimonsisäisten nesteiden lämmittämistä 45 °C:seen, tämä lämpötilavalinta perustuu pikemminkin aiempien tutkimusten tarkoituksenmukaisuuteen kuin pitävään näyttöön. Tutkimus, jossa käytettiin 65 °C:een lämmitettyjä nesteitä, osoitti suurempaa tehoa vakavan hypotermian hoidossa. Päivystysosastot, jotka hoitavat rutiininomaisesti hypotermiaa, voivat pitää huopia ja suonensisäisiä nestepusseja yhteisessä lämmittimessä. Kiireellisissä tilanteissa suonensisäiset nesteet, jotka eivät sisällä dekstroosia tai verta, voidaan lämmittää mikroaaltouunissa. Kun näitä yksinkertaisia toimenpiteitä on sovellettu, voidaan harkita vaikeampia uudelleenlämmityshoitoja.
Potilas, joka ei kylmene asteittain, on tajuissaan ja jolla on perfusoiva sydämen rytmi, ei välttämättä vaadi intensiivisiä toimenpiteitä jo käsiteltyjen menetelmien lisäksi.
Keskustelua käydään sellaisten potilaiden toimenpiteistä, joiden vointi huononee, jotka ovat koomassa, joilla on ei-perfuusiokykyinen rytmi tai jotka vaikuttavat kuolleilta. Useimmissa teksteissä suositellaan aggressiivista hoitoa vaikeasti hypotermisille potilaille, ja suositus perustuu anekdoottisiin kertomuksiin onnistumisesta.
Tutkijat vahvistivat hiljattain aggressiivisen hoidon oikeutuksen 16 vuotta kestäneessä pitkittäistarkastelussa, joka koski syvää hypotermiaa. Tässä 32 sveitsiläispotilaan hypotermia- ja sydänpysähdyssarjassa 15 potilasta elvytettiin aggressiivisilla tekniikoilla, ja kaikki 15 potilasta toipuivat täysin neurologisesti.
Ensimmäisessä vanhemmassa katsauksessa todettiin, että nopeampi kuin 2 °C/h lämmittäminen vähentää kuolleisuutta verrattuna hitaampaan.
Optimaalista lämmittämisstrategiaa ei ole löydetty. Jotkut ovat esittäneet, että potilaan nopea lämmittäminen 33 °C:een ja hänen pitämisensä tässä lämpötilassa sekä hypotermian käyttäminen terapeuttisesti ikään kuin hän olisi sydänpysähdyspotilas, saattaisi olla hyödyllistä.
Optimaaliset uudelleenlämmittämistekniikat riippuvat potilaan tilasta, hoitajien kyvyistä sekä sairaalahoidon ja lämmittämislaitteiden saatavuudesta. Jos kehon sisälämpötila ei reagoi lämmityspyrkimyksiin, on otettava huomioon taustalla oleva infektio tai hormonitoiminnan häiriöt.
Yksinkertaisuuden vuoksi aggressiiviset uudelleenlämmitysmenetelmät voidaan luokitella hitaiksi, kohtalaisiksi tai nopeiksi. Hidas uudelleenlämmitys tuottaa lämpöä 17-30 kcal/h, mikä vastaa lämpötilan nousua 0,3-1,2 °C/h. (Vertailut ovat jossain määrin vaikeita, koska eri tutkimusryhmät käyttivät erilaisia mittauksia lämmöntuotosta). Hitaita uudelleenlämmitysmenetelmiä ovat 45 °C:een lämmitetyt infuusioliuokset (17 kcal/h), lämmitetty, kostutettu happi maskin kautta (30 kcal/h tai 0,7 °C/h), lämmitetyt peitot (0,9 °C/h) ja lämmitetty, kostutettu happi endotrakeaaliletkun kautta (1,2 °C/h). Jos potilaan endogeeniset fysiologiset mekanismit (muut kuin vapina) ovat ehjiä, ne tuottavat samankaltaisen uudelleenlämpenemisnopeuden (30 kcal/h).
Mittaiset uudelleenlämpenemismenetelmät tuottavat lämpöä noin 3 °C/h. Menetelmiin kuuluvat lämmitetty mahahuuhtelu (2,8 °C/h), 65 °C:een lämmitetyt suonensisäiset liuokset (2,9 °C/h) ja vatsakalvon huuhtelu 45 °C:n nesteellä 4 l/h (70 kcal/h tai 3 °C/h).
Nopeat uudelleenlämmittelymenetelmät tuottavat lämpöä yli 100 kcal/h. Menetelmiin kuuluvat rintakehän huuhtelu 500 ml/min (6,1 °C/h), kardiopulmonaalinen ohitus (400 kcal/h tai 18 °C/h), rintakehän huuhtelu 2 L/min (19,7 °C/h), ECMO ja AV-dialyysi (1 – 4 astetta tunnissa ja lämpimään veteen upottaminen ).
Vertauksena tähän endogeeninen tärinä tuottaa uudelleenlämmitystä 300 kcal/h. Mikään ei-invasiivinen tekniikka ei lämmitä yhtä nopeasti kuin kokovartalon upottaminen lämpimään veteen. Hubbardin säiliötekniikkana tunnettu upottaminen on onnistuneesti lämmittänyt ihmisiä, joilla on vakava hypotermia. Lämminvesikylpyjen tehokkuus hypotermisten potilaiden hoidossa on kuitenkin kiistanalainen. Lämpimään veteen upottamista ei suositeltu vuonna 2014 tehdyssä asiantuntijapaneelin katsauksessa, koska ydinlämpötilan jälkilämpötilan lasku ja sydän- ja verenkiertoelimistön romahtamisen riski aiheuttivat huolta.
Defibrillointi on myös vaikeaa; defibrillointi on kuitenkin todennäköisesti turhaa, kun potilaan ydinlämpötila laskee alle 30 °C:n.
Aloittakaa elvytys hypotermisille potilaille, joiden tila heikkenee kammiovärinään. Nämä potilaat vaativat myös välitöntä painoon perustuvaa defibrillaatiota (2 J/kg).
Harkitse kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen aloittamista kaikissa tapauksissa, joissa kammiovärinä tai syvä hypotermia pahenee. Potilaiden, joilla on tämän asteinen hypotermia, hoitotulokset ovat optimaaliset kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen ja pleurahuuhtelun kaltaisilla toimenpiteillä. Nämä menetelmät ovat kuitenkin invasiivisia, niitä ei useinkaan ole saatavilla ja niitä käytetään harvoin, ja sellaisenaan ne ovat alttiita käyttäjäkokemattomuudelle.
Kammiovärinä on hoidettava välittömästi defibrillaatiolla, vaikka useimmat muut rytmihäiriöt korjaantuvat pelkällä lämmittämisellä. Jos ensimmäiset defibrillointiyritykset eivät onnistu, lisäyrityksiä defibrillointiin ja rytmihäiriölääkkeiden suonensisäiseen antamiseen on lykättävä, kunnes potilas on lämmennyt yli 30 °C:een. Tänä aikana jatketaan peruselintoimintoja. Jos kammiovärinä jatkuu uudelleenlämmityksestä huolimatta, nykyisissä AHA:n ohjeissa suositellaan amiodaronin antamista.
Vaikka hätälääketieteen tutkimukset puuttuvat, sydän- ja rintakirurgit, jotka aiheuttavat hypotermiaa suorittaakseen avosydänleikkauksia, lämmittävät potilaita päivittäin käyttämällä avointa sydänhierontaa lämmitetyllä suolaliuoksella. Siksi epätoivoisessa vakavassa hypotermiatapauksessa voi olla perusteltua harkita sydämen suoraa uudelleenlämmitystä avoimen hätäkirurgisen osaston thorakotomian ja avoimen sydänhieronnan avulla.
Kardiothorakaalista ohitusleikkausta on käytetty menestyksekkäästi sydänpysähdyksen yhteydessä ilmenneiden hypotermiatapausten hoitoon. Jotta ohitus onnistuisi, se on tehtävä nopeasti. Jos odotettavissa on viivettä, lääkäri voi nopeuttaa ohitusleikkausta välivaiheen aikana asettamalla cordis-katetrit potilaan reisilaskimoon ja -valtimoon. Nivusleikkaukset voivat olla tarpeen tällaisen asettamisen helpottamiseksi; jos leikkauksia tarvitaan, ne on tehtävä epäröimättä. Jos ohitusleikkausta ei voida toteuttaa tai se viivästyy, käytettävissä on kaksi aiemmin kuvattua sisäistä uudelleenlämmitysmenetelmää: lämmitetty rintakehän huuhtelu ja arteriovenoosinen (AV) lämmitetty vastavirtavaihto.
Extracorporeal membrane oxygenation (EMCO) -veren uudelleenlämmitys on käytettävissä joissakin päivystyspoliklinikoissa Euroopassa ja Yhdysvalloissa, ja siitä voi tulla käyttökelpoinen vaihtoehto muille sydän- ja keuhkoverenkierron ohitusleikkausmenetelmille, jos päivystyslääkäreiden osaaminen niiden käytössä kasvaa. Jos venoarteriaalinen ECMO on käytettävissä, se on suositeltavampi kuin muut ohitusmenetelmät, koska siinä veri hapetetaan verenkierron yhteydessä.
Kirjallisuudessa kuvataan kaksi rintakehän huuhtelumenetelmää; yksinkertaisimmassa menetelmässä käytetään käytettävissä olevia laitteita ja sillä saavutetaan kardiopulmonaalista ohitusleikkausta vastaava uudelleenlämmitysnopeus.
Tekniikkaan kuuluu kahden vasemmanpuoleisen, 38 ranskalaisen rintakehän putken asettaminen (kolmannen rintakehän välitilan keskiviivaan klavikulaarilinjaan ja kuudennen rintakehän välitilan keskiviivaan). Isotonista keittosuolaliuosta, joka on 3 litran pusseissa, jotka on lämmitetty vähintään 41 °C:seen, infusoidaan etupuolen putken kautta 2 l/min, minkä jälkeen se tyhjennetään painovoiman avulla takapuolen putken kautta. Kun lämmitettyä suolaliuosta ei ollut saatavilla, lääkärit infusoivat menestyksekkäästi lämmitettyä vesijohtovettä.
Washingtonin yliopistossa kehitetyssä AV-lämmitysmenetelmässä käytetään modifioitua ohitustekniikkaa veren nopeaan uudelleenlämmitykseen käyttäen ensimmäisen tason nesteenlämmitintä, joka on tuttu trauman elvytykseen perehtyneille lääkäreille. Hoitoa suositaan potilailla, joilla on syvä hypotermia ja selvästi alentunut hemodynaaminen tila tai sydänpysähdys. AV-lämmitys edellyttää spontaania pulssia, koska potilaan oma verenpaine ohjaa virtausta vastavirtamoduulin läpi. (Todellisessa sydämen ja rintakehän ohitusleikkauksessa koneeseen on rakennettu ulkoinen pumppu.) Katetrit asetetaan reisivaltimoon ja laskimoon cordis.
Kun katetrit on asetettu, arteriaalinen ulostulo kytketään tason yksi vastavirtalämmittimen sisäänvirtausporttiin, johon liitetään laskimonsisäiset nesteet. Ulosvirtausportti liitetään reisilaskimokatetriin. Verta sisältävän letkun ympärillä kierrätetään vettä, jonka lämpötila on esiasetettu tason yksi laitteessa; veri lämpenee, kun se virtaa vastavirtamoduulin läpi. AV-menetelmä on lämmittänyt syvästi hypotermiset potilaat viisi kertaa nopeammin (39 min vs. 199 min) kuin tavanomaiset menetelmät, ja sen on osoitettu vähentävän kuolleisuutta.
Vaihtoehtoisessa endovaskulaarisessa lämmittämistekniikassa katetri viedään alempaan laskimoon ja siinä kierrätetään lämmitettyjä nesteitä. Katetri toimii sisäisenä jäähdyttimenä, koska se on liitetty ruokatorven lämpötila-anturiin ja käyttää palautesilmukkaa potilaan ohjelmoidun lämpötilan saavuttamiseksi ja ylläpitämiseksi. Tällä menetelmällä kehon sisälämpötilaa voidaan nostaa 3 astetta tunnissa. Lisäksi se on invasiivinen tekniikka ydinlämpötilan nostamiseksi, jossa hyödynnetään taitoja, joihin ensihoitolääkärit ovat jo hyvin koulutettuja ja tottuneita.
Vasodilataatio kasvattaa verisuonitilaa; näin ollen potilaat, jotka ovat olleet hypotermisia yli 45-60 minuuttia, tarvitsevat usein nesteen antoa. Hypotensioon olisi puututtava tilavuuselvytyksellä; inotrooppisia aineita, kuten dopamiinia, olisi vältettävä, ellei hypotensio ole vastustuskykyinen laskimonsisäiselle nesteytykselle painelääkkeiden mahdollisesti aiheuttaman sydämen stimulaation/ektopian vuoksi.
Korviin tai otsaan sijoitettuihin pulssioksimetriatunnistimiin näyttäisi vaikuttavan vähemmän alentuneeseen ruumiinlämpötilaan liittyvä perifeerinen verisuonten supistuminen sormenpäissä.
Arviointiin tulisi sisältyä koko kehon tutkimus, jotta voidaan sulkea pois paikalliset kylmyyden aiheuttamat vammat.
Erityiset huolenaiheet
Kiistaa herättää kysymys hypotermisen potilaan kuoleman toteamisesta.
Järkevä lähestymistapa on aloittaa elvytys kaikilla hypotermisillä potilailla, ellei potilaalla ole jäätynyttä rintaonteloa tai muita ilmeisiä vammoja, joista ei voi selvitä. Potilasta voidaan lämmittää aggressiivisesti ja elvyttää, kunnes ydinlämpötila nousee yli 32 °C:n. Tässä vaiheessa, jos elonmerkkejä ei ole havaittavissa eikä potilas reagoi pitkälle kehitettyihin sydämen elvytystoimiin, elvytyksen lopettaminen voi olla aiheellista.
Yksilöllinen kliininen harkinta on ensiarvoisen tärkeää näissä tilanteissa, ja muuttujat, kuten potilaan ikä ja mahdolliset liitännäissairaudet, on otettava huomioon. Seerumin kaliumarvot voivat olla hyödyllisiä määritettäessä, milloin elvytys on lopetettava; potilailla, joiden kaliumarvot ovat 10 mmol/l tai korkeammat, on erittäin huono hoitotulos.
Syvä hypotermia voi selvästi jäljitellä kliinistä kuolemaa. Syvästä hypotermiasta kärsiviä potilaita voidaan kuitenkin elvyttää onnistuneesti, ja neurologiset tulokset ovat hyvät. Sanonta, jonka mukaan ”potilas ei ole kuollut ennen kuin hän on lämmin ja kuollut”, on jossain määrin käyttökelpoinen.
Jossain tapauksissa pitkittyneet ponnistelut sellaisen potilaan saattamiseksi normaaliin ruumiinlämpöön, jolla ei ole elonmerkkejä, voivat olla turhia. Jos potilaan rintakehä on jäässä, elvytystoimet eivät ole tarpeen.
Jatkohoito sairaalassa
Hypotermiasta aiheutuu usein lääketieteellisiä komplikaatioita, jotka aiheuttavat keskivaikeassa ja vaikeassa hypotermiassa sairaalahoidon tarpeen. Vakavasti hypotermiset potilaat on otettava tehohoitoyksikköön, jossa heidän hengitys- ja sydämen toimintaansa sekä lämpötilaa voidaan seurata tarkasti.
Akuuttia keuhkoödeemaa on hoidettava hapella, empiirisillä antibiooteilla aspiraatiopneumoniaa varten ja diureeteilla tarpeen mukaan. Erityistapauksissa, joissa ECMO aloitetaan, keuhkoödeemaa voidaan hoitaa samanaikaisesti, kun potilasta lämmitetään uudelleen.
Paleltumat ja muut paikalliset kylmävammat aiheuttavat syviä kudosvaurioita. Kirurginen tutkimus ja puhdistaminen voi olla tarpeen. Vaurioituneet ruumiinosat voidaan joutua amputoimaan, jos kuolio kehittyy. Tällainen toimenpide tehdään tavallisesti jollakin viiveellä, kun demarkaatiolinja on ilmoittautunut päiviä tai viikkoja myöhemmin.
Rabdomyolyysin kehittymistä on seurattava.
Haavojen kehittymistä on seurattava.Haavojen kehittymistä on seurattava.