Hypoperfuusio-oireet ennustavat huonosti vertebrobasilaarisessa taudissa esiintyvää hemodynaamista kompromissia ja aivohalvausriskiä

Hemodynaaminen kompromissi on tunnistettu aivohalvauksen vaaratekijäksi, joka liittyy aivoverisuonten tukkeutumissairauksiin, jotka vaikuttavat sekä etu- että takaympyröintiin.3 Vaikka tämä yhteys on parhaiten osoitettu tutkimuksissa, joissa on käytetty aivoverenkierron kvantitatiivista kuvantamisarviointia, muissa tutkimuksissa on käytetty hemodynaamisen heikentymisen korvikkeena kliinisiä oireita, joiden oletetaan viittaavan hemodynaamiseen heikentymiseen.4,5 Kliiniset hypoperfuusio-oireet määritellään tyypillisesti neurologisiksi oireiksi, jotka liittyvät 1) asennon muutokseen (esim. selinmakuulla istuvasta istuvaan asentoon), 2) ponnisteluihin tai ponnistelusta johtuvaan rasitukseen, tai 3) hiljattaiseen muutokseen verenpainelääkityksessä. Näiden oireiden pätevyyttä todellisen virtauskompromissin tunnistamisessa ei ole kuitenkaan osoitettu hyvin. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin, korreloivatko kliiniset hypoperfuusio-oireet kuvantamiseen perustuvan virtauskompromissin arvioinnin kanssa VERiTAS-tutkimuksen (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) prospektiivisessa, havainnoivassa kohortissa.

Methods

VERiTAS-tutkimukseen osallistui potilaita, joilla oli hiljattain ollut vertebrobasilaarinen ohimenevä iskeeminen kohtaus tai aivohalvaus ja ≥50 % ateroskleroottinen ahtauma tai tukos, joka vaikutti nikama- tai basilaarivaltimoihin. Tutkimusasetelman yksityiskohdat ja tutkimuskohortin perusominaisuudet on julkaistu aiemmin6,7 , ja kaikki tiedot ovat saatavissa vastaavalta kirjoittajalta perustellusta pyynnöstä. Hemodynaaminen tila vertebrobasilaarialueen suurten verisuonten virtausta käyttäen mitattiin kvantitatiivisella magneettiresonanssiangiografialla (QMRA),8 ja potilaat luokiteltiin matalaan, rajalliseen tai normaaliin virtaukseen distaalialueen alueellisen virtauksen perusteella, joka sisälsi kollateraalikapasiteetin, kuten aiemmin on raportoitu.6,9 Hypoperfuusio-oireiden esiintyminen arvioitiin suhteessa kvantitatiivisesti määritettyyn virtauksen tilaan (normaali vs. rajallinen/matalan virtauksen tilaan) χ2-analyysin avulla, johon oli liitetty Fisherin eksakti testi. Vastaanottajan käyttöominaiskäyrän analyysi suoritettiin tarkastelemalla käyrän alle jäävää pinta-alaa logistisella regressiomallilla hypoperfuusio-oireiden tarkkuuden testaamiseksi virtaustilanteen ennustamisessa. Virtaustilaa ja hypoperfuusio-oireita tutkittiin myöhemmän aivohalvausriskin ennustajina Kaplan-Meierin analyysin ja log-rank-tilastojen avulla. Tilastolliset analyysit suoritettiin käyttäen SAS-ohjelmaa (versio 9.4, SAS Institute, Cary, NC).

Tulokset

Seuraavista 72:sta tutkittavasta 66:lla oli käytettävissä tiedot hypoperfuusio-oireista. QMRA:n perusteella 43 koehenkilöä luokiteltiin normaalivirtaukseksi, kun taas 23 koehenkilöä luokiteltiin vähäiseksi virtaukseksi (n=16) tai rajavirtaukseksi (n=7). Näistä 5 (11,6 %) normaalivirtauksen ja 3 (13,0 %) matalan/rajavirtauksen koehenkilöä ilmoitti vähintään yhden hypoperfuusio-oireen (P=0,99, Fisherin tarkka testi). Erityiset hypoperfuusio-oireet olivat seuraavat: pelkkä asennon muutos (n=2 normaalivirtaustaista ja n=2 matalavirtaustaista); pelkkä hiljattainen muutos verenpainelääkityksessä (n=2 normaalivirtaustaista ja n=1 matalavirtaustaista); hiljattainen muutos verenpainelääkityksessä ponnistuksen tai rasituksen yhteydessä (n=1 normaalivirtaustainen). Hypoperfuusio-oireiden positiivinen ennustearvo oli 37,5 % (95 % CI, 8,5 % – 75,5 %) ja negatiivinen ennustearvo 65,5 % (95 % CI, 53,3 % – 77,8 %) matalan/rajallisen virtauksen tilan osalta. Vastaanottajan käyttöominaiskäyrän analyysi osoitti, että hypoperfuusio-oireet olivat huono todellisen virtaustilanteen indikaattori (käyrän alle jäävä pinta-ala = 0,51, 95 % CI, 0,42-0,59). Verrattuna virtausstatukseen, joka ennusti voimakkaasti myöhempää aivohalvausriskiä VERiTAS-testissä (P=0,03, log-rank-testi; kuva ), hypoperfuusio-oireet eivät olleet yhteydessä aivohalvauksen lopputulokseen (P=0,87; kuva ).

Keskustelu

Aivoverenkierron ateroskleroottisessa taudissa yleensä ja vertebrobasilaarisessa taudissa erityisesti ohimenevän iskeemisen kohtauksen ja aivohalvauksen mekanismeihin kuuluvat distaalinen hypoperfuusio ja tromboembolia.10 Ateroskleroottiseen ahtaumaan liittyvien hemodynaamisten haittojen tarkka määrittäminen voi tunnistaa potilaat, joilla on suurin riski hypoperfuusiolle ja näin ollen myöhemmälle ohimenevälle iskeemiselle kohtaukselle ja aivohalvaukselle. Kallonsisäisen hemodynaamisen heikentymisen merkitys aivohalvauksen riskitekijänä on vakiintunut kaulavaltimoiden verenkierrossa1,2 , ja se on hiljattain osoitettu takaosan verenkierrossa VERiTAS-tutkimuksen tulosten perusteella3 . VERiTAS-tutkimuskohortissa vertebrobasilaarista tautia sairastavilla potilailla, joilla oli QMRA:lla mitattu heikentynyt distaalinen virtaus, todettiin olevan huomattavasti suurempi riski saada myöhemmin vertebrobasilaarinen aivohalvaus, ja yhden vuoden aivohalvausriski oli 22 % verrattuna 4 %:iin potilailla, joilla distaalinen virtaus oli normaali.3 VERiTAS-tutkimuskohortin analyysi osoittaa, että hypoperfuusio-oireet, jotka määrittelevät hypoperfuusio-oireet vaativat, ennustavat huonosti varsinaista hemodynaamista heikentymistä, joka arvioitiin QMRA:lla, ja että niiden ennustearvot ovat sekä matalat että matalat positiiviset ja negatiiviset. Vielä tärkeämpää on, että toisin kuin mitattu virtaustila, hypoperfuusio-oireet eivät liittyneet myöhempään aivohalvausriskiin vertebrobasilaarisessa taudissa.

Tietojemme mukaan missään aiemmissa tutkimuksissa ei ole tutkittu kliinisten hypoperfuusio-oireiden tarkkuutta suhteessa todelliseen virtauskompromissin mittaukseen. Aiemmissa aivohalvaustutkimuksissa, joissa hemodynaaminen häiriö on määritelty pelkästään hypoperfuusio-oireiden perusteella, on saatu ristiriitaisia tuloksia niiden yhteydestä aivohalvausriskiin. GESICA-tutkimuksessa (Groupe d’Etude des Sténoses IntraCrâniennes Athéromateuses symptomatiques),4 kliinisten hypoperfuusiokriteerien perusteella määritetty hemodynaamisesti merkittävä ahtauma todettiin 28:lla 102:sta tutkimukseen osallistuneesta potilaasta, ja nämä potilaat saivat todennäköisemmin toistuvan aivohalvauksen tai ohimenevän sepelvaltimotautikohtauksen (60,7 % verrattuna 39,3 %:iin; P=0,009). SAMMPRIS-tutkimuksen (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis) lääkinnälliseen osaan osallistuneista 227 potilaasta 31:llä (13,6 %) oli kuitenkin hypoperfuusio-oireita, ja myöhemmän 2-vuotisen aivohalvauksen riski oli yllättäen pienempi tässä ryhmässä (7,1 %) kuin potilailla, joilla ei ollut hypoperfuusio-oireita (15,1 %).5 Lisäksi, kuten koko kohortissa, potilaat, joilla oli hypoperfuusio-oireita, eivät saavuttaneet hyötyä stenttauksesta, ja 2-vuotinen aivohalvausriski oli 7,1 % ja 5,6 %.

Huolimatta analyysimme post hoc -luonteesta, rajoittumisesta takaverenkierron tautiin ja suhteellisen pienestä otoskokoomme, tietomme korostavat sitä, että kliinisiä kriteerejä ei pitäisi olettaa luotettaviksi hemodynaamisen kompromissin määrittämisessä. Näin ollen ei ole perusteltua hylätä hemodynaamisen häiriön merkitystä aivohalvauksen riskitekijänä tai sen kykyä tunnistaa alaryhmiä, jotka voivat hyötyä verenkierron palauttamiseen tähtäävistä toimenpiteistä, pelkästään kliinisten hypoperfuusio-oireiden perusteella. Verenkierron kvantitatiiviset mittausmenetelmät on nyt validoitu aivohalvausriskin biomarkkereiksi etu- ja takaverenkierrossa, eikä niitä pitäisi korvata kliinisillä kriteereillä.

Johtopäätökset

Nämä tulokset viittaavat siihen, että pelkät hypoperfuusio-oireet korreloivat huonosti QMRA:lla arvioitujen todellisten hemodynaamisten haittojen ja myöhemmän aivohalvausriskin kanssa selkärankaperäisessä vertebrobasilaarisessa taudissa, eivätkä ne ole luotettava virtauksenmittauksen korvaava menetelmä.

Kiitokset

Kiitämme VERiTAS-tutkimusryhmää (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) ja kiitämme Christa Wellmania avusta kuvien valmistelussa.

Footnotes

.