Tapaus
42-vuotias nainen, jolla on hallitsematon diabetes, tulee päivystykseen kuumeen, vilunväristysten, dysurian ja kylkikivun vuoksi kolmen päivän ajan. Tutkimuksessa hän on kuumeinen ja takykardinen. Laboratoriotulokset osoittavat leukosytoosia, ja virtsanäyte viittaa infektioon. TT-kuva osoittaa akuutin pyelonefriitin ilman komplikaatioita. Hänet otetaan sairaalaan, ja hänelle aloitetaan keftriaksonin käyttö 2 g/24 h. Viimeaikaisessa kirjallisuudessa on keskitytty nykyisten käytäntöjen tarkasteluun ja pyrkimykseen standardoida hoitoa, kun on pyritty korkeaan arvoon tähtäävään hoitoon ja sairaalassaoloaikojen lyhentämiseen. Tästä huolimatta käytäntöjä ohjaavia yleisiä ohjeita ei ole olemassa, ja lääkärit joutuvat tekemään päätöksiä aikaisemman kokemuksen ja asiantuntijalausuntojen perusteella. GN-bakteremiaa sairastavan sairaalapotilaan hoidossa on kolme keskeistä kliinistä kysymystä: Pitäisikö veriviljelyt toistaa? Milloin siirtyminen suun kautta otettaviin antibiootteihin on asianmukaista? Ja kuinka kauan antibiootteja tulisi antaa?
Aineiston yleiskatsaus
Harkittaessa veriviljelyjen toistamista on tärkeää ymmärtää, että nykykirjallisuus ei tue käytäntöä kaikkien GN-bakteremioiden kohdalla.
Canzoneri ym. tutkivat retrospektiivisesti GN-bakteremiaa ja havaitsivat, että yhden positiivisen tuloksen saamiseksi tarvittiin 17 veriviljelyjen toistoa, mikä viittaa siihen, että veriviljelyjen toistaminen ei ole tarpeellista kaikissa tapauksissa.1 Lisäksi toistuvat veriviljelyt lisäävät sairaalahoidon kustannuksia, sairaalassaoloajan pituutta ja potilaille aiheutuvaa haittaa.2
Mushtaq ym. totesivat kuitenkin, että toistuvat veriviljelyt voivat antaa arvokasta tietoa hoitovasteen vahvistamiseksi potilailla, joilla on endovaskulaarinen infektio. Lisäksi he totesivat, että toistuvat veriviljelyt ovat järkeviä myös silloin, kun epäillään seuraavia skenaarioita: endokardiitti tai keskuslaskimoon liittyvä infektio, huoli moniresistenttien GN-bakteerien esiintymisestä ja jatkuvat todisteet sepsiksestä tai potilaan dekompensaatiosta.3
Harkinta siirtymisestä laskimonsisäisestä antibiootista suun kautta otettavaan antibioottiin on keskeinen päätöksentekokohta GN-bakteremian hoidossa. Ilman ohjeita lääkärit joutuvat arvioimaan potilaita tapauskohtaisesti.4 Tutkimuksissa on ehdotettu, että siirtymistä tulisi ohjata potilaan tilan, infektiotyypin ja viljelystä saatujen herkkyyksien perusteella.5 Lisäksi antibioottien biologinen hyötyosuus (ks. taulukko 1) on tärkeä näkökohta, ja äskettäinen tutkimus suun kautta otettavien antibioottien epäonnistumisprosentista osoitti, että alhaisemman biologisen hyötyosuuden omaavilla antibiooteilla on kohonnut epäonnistumisriski (2 % verrattuna 16 %:iin).6
Kutob ym. korostivat tutkimuksessaan, että on tärkeää, että valitaan antibiootti, jolla on korkea biologinen hyötyosuus, mutta myös antibioottiannos, joka tukee antibiootin korkeaa konsentraatiota verenkierrossa.6 He määrittelevät esimerkiksi siprofloksasiinin keskinkertaisen biologisen hyötyosuuden lääkkeeksi, mutta toteavat, että useimmissa heidän tutkimissaan tapauksissa käytettiin 500 mg:aa b.i.d., kun pitoisuusriippuvainen tappavuus ja annosriippuvainen biologinen hyötyosuus puoltaisivat 750 mg:n käyttöä b.i.d. tai 500 mg:aa kahdeksan tunnin välein.
GN:n verenkiertoinfektioiden heterogeenisyys vaikeuttaa myös hoidon standardointia. Kirjallisuuden mukaan infektiolähteellä on merkittävä rooli eristettyjen GN-bakteerien tyypissä.6,7 Parhaat tiedot suun kautta otettaviin antibiootteihin siirtymisestä on saatu urologisista lähteistä, ja edelleen on epäselvää, onko muista lähteistä peräisin olevilla bakteereilla suurempi riski suun kautta otettavien antibioottien epäonnistumiseen.8
Yhden äskettäisen, 66 potilasta käsittäneen tutkimuksen mukaan bakteereita tutkittiin sappitietulehduksen yhteydessä, ja siinä todettiin, että potilaiden tilan vakiinnuttua siirtyminen laskimonsisäisesti annettavista antibiooteista suun kautta otettaviin antibiootteihin ei ollut huonompaa kuin suun kautta annettavat antibiootit.8
Radionomaisia prospektiivisia tutkimuksia ei kuitenkaan ole vielä tehty. Huomionarvoista on, että potilaat siirrettiin suun kautta otettaviin antibiootteihin vasta sen jälkeen, kun heillä todettiin fluorokinolonille herkkä infektio, mikä mahdollisti sen, että tutkimuksen tekijät saattoivat käyttää suun kautta otettaviin antibiootteihin siirryttäessä lääkkeitä, joiden biologinen hyötyosuus on korkeampi.9 Useissa tutkimuksissa on tuotu esiin, että tietyt infektiot edellyttävät ainutlaatuista hoitoa, kuten pseudomonaaliset infektiot, joiden kohdalla useimmat asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että ne edellyttävät konservatiivisempaa hoitoa.5,6,6.
Fluorokinolonit ovat GN-bakteremian hoidon kivijalka, koska niistä on saatu historiallisia in vivo -kokemuksia ja in vitro -löydöksiä biologisesta hyötyosuudesta ja annosriippuvaisesta tappavuudesta, mutta ne ovat myös antibioottiluokka, johon liittyy korkeimmat sairaalahoitojaksot antibioottien aiheuttamien haittatapahtumien vuoksi.8 Hiljattain tehdyssä noninferioriteettitutkimuksessa, jossa verrattiin beetalaktaamien käyttöä fluorokinolonien käyttöön, todettiin, että beetalaktaamit eivät olleet huonompia, vaikkakin tutkimusta haittasi beetalaktaamia käyttäneiden potilaiden rajallinen määrä.8 On selvää, että lisätutkimuksia tarvitaan ennen kuin voidaan antaa suosituksia ihanteellisista suun kautta otettavista antibiooteista GN-bakteremiaan.
Dr. Sarah Burns
Oraaliseen on järkevää siirtyä, kun otetaan huomioon seuraavat kriteerit: potilaan tila on parantunut suonensisäisillä antibiooteilla ja lähdekontrolli on saavutettu; viljelytiedot ovat osoittaneet herkkyyttä valitulle suun kautta otettavalle antibiootille, ja erityistä huomiota on kiinnitettävä riskibakteereihin, kuten Pseudomonasiin; potilas kykenee ottamaan suun kautta otettavan antibiootin; ja valitulla suun kautta otettavalla antibiootilla on paras mahdollinen biologinen hyötyosuus, ja sitä annetaan tarkoituksenmukaisella annoksella, jotta saavutetaan sen korkeimmat tappavat ja biologisesti hyödynnettävissä olevat pitoisuudet.7
Oraaliseen antibioottiin siirtymisen tarkoituksenmukaisuuden arvioinnin jälkeen lopullinen päätös tehdään antibioottihoidon kestosta. Nykyiset Infectious Disease Society of America -järjestön ohjeet perustuvat asiantuntijalausuntoihin, ja niissä suositellaan 7-14 päivän hoitoa. Kuten monien yleisten infektioiden kohdalla, viimeaikaisissa tutkimuksissa on keskitytty arvioimaan antibioottien keston lyhentämistä.
Chotiprasitsakul ym. osoittivat, ettei kuolleisuudessa tai sairastuvuudessa ollut eroa 385:ssä propensity-matched-parissa, joissa Enterobacteriaceae-bakteerien bakteerihoito oli kestänyt 8 vrk verrattuna 15 vrk:n hoitoon.10 Vuonna 2011 tehdyssä sekamuotoisessa meta-analyysissä arvioitiin 24 satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta ja todettiin, että lyhyemmillä hoitojaksoilla (5-7 päivää) oli samankaltaiset tulokset kuin pidemmillä hoitojaksoilla (7-21 päivää).11 Hiljattain Yahav ym. tekivät satunnaistetun kontrollitutkimuksen, jossa verrattiin 7- ja 14-päiväisiä hoitojaksoja komplisoitumattoman GN-bakteremian hoidossa, ja totesivat, että 7-päiväinen hoitojakso ei ollut huonompi kuin 7-päiväinen hoitojakso edellyttäen, että potilaat olivat 5. päivään mennessä potilaansa kliininen vointi oli vakaa ja niiden hoitoa oli voitu kontrolloida lähdevalmisteen avulla.12
On syytä huomioida, että lyhennettyjen hoitojaksojen pituudet eivät ole olleet kaikkien tutkimusten mukaan haittaamattomia. Nelson ym. tekivät retrospektiivisen kohorttianalyysin ja havaitsivat, että lyhennetyt antibioottikuurit (7-10 päivää) lisäsivät kuolleisuutta ja toistuvia infektioita verrattuna pidempään kuuriin (yli 10 päivää).13 Nämä vastakkaiset havainnot korostavat, että antibioottikuuria valittaessa tarvitaan hoitohenkilökunnan harkintakykyä sekä lisätutkimuksia antibioottien optimaalisesta kestosta.