Testausluokat, jotka on määritetty näiden parametrien avulla, auttavat tunnistamaan ja priorisoimaan farmakogeneettistä testausta koskevia toimintatapoja erilaisissa kliinisissä tilanteissa. Testin tarkoituksenmukainen käyttö perustuu testin mahdollisuuksiin parantaa hoitotuloksia ja sen kustannustehokkuuteen (testit, joita vaaditaan tietyn lääkkeen käyttöön lääkemerkinnän mukaisesti, ovat a priori osa lääkehoitoprosessia). Lisähuolta aiheuttavat perinnöllistä variaatiota koskevat testit.
Yleisesti ottaen hankittujen varianttien farmakogeneettiseen testaukseen liittyvät poliittiset kysymykset ovat todennäköisesti samankaltaisia kuin minkä tahansa muun kliinisen biomarkkerin kohdalla, jota käytetään tautitilan kuvaamiseen. Määritelmän mukaan nämä testit tehdään diagnoosin jälkeen sairauden alatyyppien tunnistamiseksi sairauskudoksen analyysin avulla. Voidaan mainita muitakin testejä, jotka ovat samankaltaisia kuin ei-pienisoluisten keuhkosyöpien EGFR-mutaatiotestaus: esimerkiksi ERBB2-geenin (tunnetaan myös nimellä HER2/NEU) geneettisen amplifikaation havaitseminen rintasyöpäbiopsioissa antaa kliinistä ohjausta kohdennetun lääkkeen, trastutsumabin (Herceptin), käytöstä.19
Patogeenitestauksen katsotaan kuuluvan myös hankitun geneettisen muutoksen testauksen luokkaan. Esimerkiksi ihmisen immuunikatoviruksen resistenssitestaus voi auttaa valitsemaan, mitä antiretroviraalisia lääkkeitä tulisi käyttää.20
Väittämättä nämä testit eivät aiheuttaisi suurempia riskejä kuin muut ei-geneettiset testit, joita käytetään infektion aiheuttajan luonnehtimiseen hoidon valinnan tarkentamiseksi (esim. antibioottiherkkyyskoe keuhkokuumeesta kärsivän potilaan keuhkoviljelynäytteestä). Kuten sairauden kudosten hankittujen muutosten testaaminen, taudinaiheuttajatestit eivät tuottaisi lisätietoa riskistä tai tietoa perinnöllisestä riskistä, koska mahdollinen riskitieto liittyisi suoraan tautiin (infektioon) eikä yksilöön. Taudin luonteeseen liittyvät mahdolliset psykososiaaliset riskit eivät olisi suuremmat kuin muissa ei-geneettisissä taudinaiheuttajatesteissä.
Oheistietoa
Farmakogeneettiset testit saattavat paljastaa riskitietoa, joka ei liity tai ei ole informatiivista nykyiseen hoitoon.3,7,8 Vaikka perinnölliset variantit on mahdollista havaita kasvainkudosnäytteistä, ne ovat harvinaisia suhteessa hankittuihin mutaatioihin, ja niiden erottaminen toisistaan edellyttäisi varmistustestejä. Farmakogeneettinen testi voi paljastaa tietoa ennusteesta, mutta tämä tieto on yleensä merkityksellistä hoitovaihtoehtojen kannalta, kuten HER2/NEU-amplifikaation testauksen yhteydessä.19
Sen sijaan perinnöllisten muutosten testaaminen voi aiheuttaa huomattavan riskin liitännäistiedoista. Esimerkiksi guaniininukleotidia sitovan proteiinin beeta-polypeptidi 3:n (GNB3) geenin variantti voi ennustaa vastetta masennuslääkkeille.21 Vaikka GNB3-testaus voisi auttaa ohjaamaan lääkevalintaa, se antaisi myös tietoa essentiaalisen verenpainetaudin22 ja tyypin 2 diabeteksen riskistä.23 Dopamiinireseptori D2:n (DRD2) geenin A1/A2-variantti on yhdistetty vasteeseen bupropionille ja korvaushoidolle.24 Lisäksi jotkin tutkimukset viittaavat yhteyteen riskiin sairastua alkoholismiin.25 APOE-geenin E4-variantti liittyy varfariini-26 ja statiinivasteeseen27 sekä Alzheimerin tautiin28 ja sepelvaltimotautiin.29 Näissä esimerkeissä annetut lisätiedot voivat olla epätoivottuja tai leimaavia, ja ne voivat olla syy olla testaamatta tai jopa sulkea tietyt geenivariantit testauspaneelien ulkopuolelle, ellei farmakogeneettistä tietoa pidetä kriittisenä turvallisen tai tehokkaan lääkehoidon kannalta. On epäselvää, kuinka suuri osa farmakogeneettisistä testeistä tuottaa tällaista tietoa, ja sitä ei ole juurikaan tutkittu. Eräässä tutkimuksessa kuitenkin raportoitiin, että yli kolmannes 42:sta tarkastellusta perinnöllisestä farmakogeneettisestä variantista liittyi sairauteen, joka ei liittynyt farmakogeneettiseen käyttöaiheeseen.30
Suurimman riskin oheistiedon saamiseen aiheuttaa todennäköisesti prospektiivinen farmakogeneettinen profiili. Tässä testausmenetelmässä mitataan monia geenivariantteja tulevien hoitopäätösten tekemistä varten, mikä lisää oheisriskitiedon potentiaalia. Lisäksi liitännäistiedon haitat voivat ilmetä milloin tahansa testauksen suorittamisen jälkeen, kun taas hyödyt ilmenevät vasta jossakin määrittelemättömässä vaiheessa tulevaisuudessa, kun profiilista saatavaa tietoa käytetään lääkehoitoa koskevien tietojen antamiseen.
Potentiaalinen liitännäistieto on merkityksellinen määriteltäessä farmakogeneettisiä testejä koskevia toimintaohjeita ja tietoon perustuvaa suostumusta koskevia menettelyjä. Näin ollen kliinisesti merkityksellisen lisätiedon potentiaalin tutkiminen on tärkeä osa farmakogeneettisten testien arviointia, jotta voidaan varmistaa, että päätöksentekijät saavat tietoa tästä testiominaisuudesta. Liitännäistietojen validiteettia ja hyödyllisyyttä on punnittava suhteessa aiotun farmakogeneettisen tiedon validiteettiin ja hyödyllisyyteen. Jos näyttö liitännäisten tautiyhteyksien tueksi on heikko, asia ei välttämättä ole merkittävä huolenaihe, kun otetaan huomioon testeistä saatava hyöty hoidon valinnan ohjaamisessa tai haittavaikutusten ehkäisemisessä. Huolellinen tarkastelu on erityisen tärkeää silloin, kun varianttia ehdotetaan sisällytettäväksi farmakogeneettiseen profiiliin.
Tietoon perustuva suostumus/geneettinen neuvonta
Potilaiden tarvitsemien tietojen laajuus, jotta he voivat antaa riittävän tietoon perustuvan suostumuksen, riippuu testauksen mahdollisista riskeistä. Perinnöllistä vaihtelua koskevissa testeissä mahdollisista lisäriskitiedoista tulee tärkeä tekijä harkittaessa tietoon perustuvan suostumuksen asianmukaista laajuutta. Jos testi todennäköisesti paljastaa kliinisesti merkittäviä riskejä, jotka eivät liity testauksen tarkoitukseen, olisi harkittava nimenomaista ja virallista tietoon perustuvaa suostumusta, kun taas jos tällaista tietoa ei ole, farmakogeneettisen testauksen sisällyttäminen yleiseen suostumukseen voi olla järkevää.
Tietoon perustuvaan suostumukseen liittyy kysymys siitä, kuka pystyy parhaiten tiedottamaan potilaille farmakogeneettiseen testaukseen liittyvistä riskeistä ja hyödyistä.
Farmakogeneettistä testausta ei todennäköisesti voitaisi tehdä monissa kliinisissä hoitoympäristöissä, jos geneettistä neuvontaa suositeltaisiin tai vaadittaisiin rutiininomaisesti; testauksen aloittaminen luultavasti hidastuisi, kustannukset kasvaisivat ja jo ennestäänkin rajallinen työvoima kuormittuisi edelleen. Jotkin testit saattavat kuitenkin tuottaa monimutkaista riskitietoa, joka edellyttää yksityiskohtaista neuvontaa ennen testiä, jotta voidaan varmistaa tietoinen suostumus. Tämä huolenaihe korostaa tarvetta harkita virallisten neuvontavaatimusten asettamista joillekin testeille, jotta potilaalle kerrotaan asianmukaisesti riskeistä. Neuvontaa voisivat antaa genetiikan ammattilaiset tai muut kliiniset lääkärit, jotka ovat saaneet asianmukaista ammatillista koulutusta osana farmakogeneettisten testien käyttöönottoa8 .
Farmakogeneettisten testien ajoitus
Kun testejä käytetään parantamaan nykyistä hoitoa, testien ajoitus nousee esiin ensisijaisesti kysymyksenä testiprotokollan tehokkuudesta, erityisesti siitä, onko testien läpimenoaika riittävän nopea, jotta hoitopäätösten tekeminen olisi mahdollista. Prospektiivisessa farmakogeneettisessä profiloinnissa ajoituksella on kuitenkin laajempia vaikutuksia. Voidaan kuvitella useita mahdollisia skenaarioita: farmakogeneettinen profiili voitaisiin tehdä rutiininomaisesti osana lastenhoitoa; sitä voitaisiin tarjota osana aikuisten perusterveydenhuollon rutiinihoitoa; tai sitä voitaisiin tarjota silloin, kun henkilö tarvitsee ensimmäistä kertaa lääkehoitoa, jossa farmakogeneettisestä testauksesta on todennäköisesti hyötyä.
Lasten farmakogeneettisen profiilin määrittäminen herättää erityisiä eettisiä huolenaiheita, jotka liittyvät varhaisen testauksen hyötyyn välittömän hyödyn puuttuessa ja mahdolliseen täydentävään tietoon.31 Geneettisiä testejä ei yleensä suositella lapsille, elleivät hyödyt ole selvästi suuremmat kuin lapsen välittömään terveyteen kohdistuvat riskit, mikä johtuu suurelta osin siitä, että lapsi ei voi osallistua täysipainoisesti tietoon perustuvaan suostumukseen.32 Kroonista sairautta sairastava lapsi saattaa hyötyä farmakogeneettisestä prospektiivisesta testauksesta enemmän kuin terve lapsi. Jos lapsi tarvitsee lääkehoitoa, nykyiseen hoitoon liittyvä farmakogeneettinen testaus voi olla suositeltavampi vaihtoehto.31
Lisäksi useat yritykset tarjoavat farmakogeneettistä profilointia suoraan kuluttajille, jolloin kuluttajat voivat itse päättää, milloin testaus on heille sopivin. Huolimatta näiden yritysten tarjoamasta joustavuudesta ja mahdollisuudesta tulla testatuksi ilman, että tulokset kirjataan potilastietoihin potilaan yksityisyyden suojaamiseksi, testien tulkinta ja lääkehoidon asianmukainen mukauttaminen edellyttävät ammattitaitoa ja kliinisten lisämittausten huomioon ottamista. Näin ollen testitulosten rajallinen soveltaminen saattaa kumota suoraan kuluttajille suunnatusta testauksesta saatavat hyödyt.
Testitulosten tallentaminen/haku/siirrettävyys
Farmakogeneettisen tiedon tallentaminen, hakeminen ja siirrettävyys on myös suurempi huolenaihe perittyjen varianttien farmakogeneettisessä testauksessa, erityisesti tulevaa hoitoa varten tilatuissa testeissä, kuin hankittujen varianttien testauksessa. Mitä enemmän ennen hoitoa testataan, sitä suurempi tarve on tehokkaalle ja turvalliselle säilytys- ja hakujärjestelmälle. Koska perinnöllisiä variantteja koskevien tietojen käyttö kestää yksilön koko eliniän, yksilön farmakogeneettinen profiili on säilytettävä turvallisesti, mutta se on tarvittaessa haettava helposti. Tehokas ratkaisu sekä hakua että yksityisyyden suojaa varten on edellytys sille, että farmakogeneettisiä testejä voidaan käyttää osana rutiininomaista ennaltaehkäisevää hoitoa.
Farmakogeneettisten testien tuloksista tulee osa potilaan potilastietoja, ja näiden tietojen saanti on suojattu yksityisyydensuojaa koskevien lakien mukaisesti, mukaan lukien sairausvakuutuksen siirrettävyyttä ja vastuuvelvollisuutta koskeva laki (Health Insurance Portability and Accountability Act) ja mahdolliset asiaa koskevat osavaltioiden lait tai asetukset. Tyypillisesti useat potilasta hoitavat palveluntarjoajat jakavat nämä tiedot. Esimerkiksi kun diabeetikkoa hoidetaan verisuonten vajaatoiminnan vuoksi, perusterveydenhuollon palveluntarjoajalla, endokrinologilla ja kardiologilla on todennäköisesti kaikilla pääsy potilastietoihin. Asianmukaisesti sairausvakuutuksen siirrettävyyttä ja vastuuvelvollisuutta koskeva laki (Health Insurance Portability and Accountability Act) tai useimmat osavaltioiden lait eivät kiellä lääketieteellisten tietojen jakamista hoitavien palveluntarjoajien kesken; farmakogeneettisestä testauksesta saatavat hyödyt vähenisivät, jos ne eivät olisi helposti saatavilla aina, kun lääkkeitä määrätään.
Tämän vuoksi siirrettävyys on tärkeä huolenaihe, kun on kyse tiedoista, jotka on johdettu perinnöllisten varianttien farmakogeneettisestä testauksesta sekä nykyistä että tulevaa hoitoa varten. Näiden tietojen hyödyt johtuvat osittain niiden merkityksestä monille lääkeryhmille, joita potilas saattaa tarvita elämänsä aikana; jos farmakogeneettisiä tietoja ei julkisteta tai niitä ei pystytä hakemaan, seurauksena voi olla turhia testejä tai haitallisia reaktioita, jos muut lääkärit eivät tiedä potilaan geneettisestä alttiudesta. Tällainen tilanne voi syntyä, kun farmakogeneettinen testi tilataan hoidon tueksi tietyssä kliinisessä tilanteessa, eikä testitulos ole toisen hoitavan lääkärin saatavilla myöhemmässä tilanteessa. Potilas ei ehkä tiedä kertoa toiselle lääkärille farmakogeneettisen testin tulosta, koska hän ei ehkä tiedä sen merkitystä eri lääkeryhmälle.
Yksi tapa helpottaa farmakogeneettisten tietojen siirrettävyyttä olisi kehittää mekanismeja, joiden avulla potilaiden olisi helppo kantaa nämä tiedot mukanaan. Digitaalinen sähköinen tietue voitaisiin tallentaa magneettijuovakortille tai verkkotietokantaan, joka on suojattu salasanalla, mutta johon terveydenhuollon ammattihenkilöt pääsevät käsiksi potilaan luvalla.
Toinen lähestymistapa liittyisi apteekkikäytäntöön. Apteekkarien pääsy potilaan farmakogeneettisiin tietoihin voisi varmistaa näiden tietojen tarkistamisen ennen reseptin täyttämistä.33 Apteekkareilla on jo nyt tärkeä rooli lääkehoidon turvallisuuden varmistamisessa arvioimalla mahdollisia haitallisia yhteisvaikutuksia, kun uutta lääkettä määrätään, ja antamalla tietoa sopivista korvaavista lääkkeistä potilaille, joilla on lääkeallergioita ja samanaikaisia lääkkeitä, joita olisi vältettävä. Joissakin kliinisissä toimintaympäristöissä apteekkareiden tehtäväkenttää on laajennettu siten, että siihen on sisällytetty vaihtoehtoisten hoitomuotojen määrittäminen kustannusten alentamiseksi tai turvallisuuden lisäämiseksi (esim. lääkkeiden yhteisvaikutusten välttämiseksi) sekä muita palveluja, kuten tapausten hallinta potilaille, joilla on monimutkainen lääkehoito.34,35 Apteekkarit ovat joissakin toimintaympäristöissä ottaneet myös laajempia kansanterveydellisiä vastuita, mukaan luettuina rokotusten antaminen, terveystarkastukset (esim. verenpaine, luuntiheys) ja joissakin osavaltioissa reseptin määräämisoikeus hätäehkäisyvalmisteiden antamiseen. Huolimatta siitä, että joissakin laitoksissa on onnistuttu laajentamaan apteekkikäytäntöä lähinnä sairaalahoidossa, apteekkarin ja lääkärin välisen asianmukaisen yhteistyökumppanuuden rakennetta ei ole vielä tarkkaan määritelty, ja sitä on syytä tutkia tarkemmin farmakogeneettisten testien käytön lisääntyessä.36