Viimeisin päivitetty:
Lujuus on olkapään toimintojen suorittamiseksi välttämätöntä.
Olkapään heikkoudesta
Normaalin toiminnan kannalta jokaisen lihaksen on oltava terveessä kunnossa, turvallisesti kiinnittyneenä ja koordinoituna.
Olkapään heikkous voi johtua koordinaatiohermon lihaksen tai jänteen koordinaatiopuutteista. Usein heikot olkapäät reagoivat asteittain etenevään vahvistusohjelmaan. Jos olkapään heikkous ei reagoi näihin harjoituksiin, se voi johtua kiertäjäkalvosimen ongelmasta tai hermovammasta. Tässä keskitymme olkapään heikkouden yleisimmän mekaanisen syyn, kiertäjäkalvosimen vian, arviointiin ja hoitoon.
Leffat
Hartiaseudun toiminta
Hartiaseudun lihakset
Historia
Tyypillistä ikäjakaumaa on potilailla, jotka tulevat arvioitavaksi täydellisen paksuisen rotaattorihaarekkeen vajaatoiminnan vuoksi.
Tyypillinen anamneesi
Tyypillinen anamneesi degeneratiivisen kalvosimen kuituvian yhteydessä iäkkäämmällä henkilöllä paljastaa salakavalasti alkaneen fleksio- ja ulkokiertoheikkouden, jota kenties rikkovat ”bursiitin” tai ”jännetuppitulehduksen” jaksot. Heikentyneen jännekudoksen pettäminen ei välttämättä aiheuta juurikaan kipua, verenvuotoa tai turvotusta. Olkapäätä on saatettu hoitaa steroidipistoksilla, jotka ovat lievittäneet jonkin verran epämukavuutta, mutta eivät ole parantaneet voimaa. Akuutimpi lisääntyvä voiman menetys repeämän etenemisestä voi seurata nostoja tai kaatumisia.
Ikäjakauman nuoremmassa päässä olevien henkilöiden olkavarren repeämiseen tarvitaan suurempi vamma. Nuoremmat potilaat, joilla on kalvosimen repeämä, kertovat yleisesti äkillisestä eksentrisestä kuormituksesta, kuten yrityksestä tukea putoavaa kuormaa tai yrittää pehmentää putoamista kädellä. Yli 40-vuotiaiden traumaattisilla nilkan ja olkavarren sijoiltaanmenoilla on vahva yhteys kiertäjäkalvosimen repeämiin. Näihin traumaattisiin kalvosimen repeämiin voi liittyä myös subscapularis, mikä aiheuttaa heikkoutta sisärotaatiossa.
Muiden yleisten olkapään heikkoutta aiheuttavien syiden anamneesissa esiintyviä tyypillisiä elementtejä ovat:
- pitkä rintahermon lamaantuminen: lapaluun posteriorinen protruusio yrittäessä nostaa käsivartta;
- kaularangan radikulopatia: Hauislihaksen heikkous vähentynyt hauislihasrefleksi ja tuntomuutokset kyynärvarren lateraalipuolella;
- suprascapulaarinen neuropatia, joka johtuu brachiaalineuriitista:
- vetovamman aiheuttama suprascapulaarinen neuropatia: ulkokiertoheikkous sellaisen vamman jälkeen, jossa olkapää on painettu alaspäin ja kaula on painettu vastakkaiselle puolelle (voi olla osa täydellistä Erbin halvausta); ja
- puristuksesta/entrapmentista johtuva suprascapulaarinen neuropatia: ulkokiertoheikkous alkaa salakavalasti. Facioscapulohumeraaliseen lihasdystrofiaan viittaa lapalihasten molemminpuolisen symmetrisen heikkouden atraumaattinen alkaminen.
Kuvio 1 – Ikäjakauma
potilaista, jotka tulevat
arvioitavaksi täydellisen paksuuden
rotaattorimansetin vioista
FKuvio 2 – Potilaiden ikäjakauma
. Kiertäjäkalvosimen repeämien aiheuttamat toiminnalliset haitat
Yksinkertainen olkatesti tarjoaa joukon tietoja, joilla voidaan luonnehtia joitakin kiertäjäkalvosimen repeämien aiheuttamia toiminnallisia haittoja. On ilmeistä, että vahingoittuneella puolella nukkuminen, käden asettaminen pään taakse, kahdeksan kilon nostaminen ja yli käden heittäminen ovat erityisen heikentyneitä kalvosimen repeämien vuoksi.
Merkittävää tietoa, jolla on merkitystä rotaattorikalvosimen vian korjattavuuden kannalta, voidaan selvittää myös anamneesista. Nuorempien terveiden henkilöiden akuutit repeämät, joilla ei ole aiempaa olkapääsairautta, ovat todennäköisesti korjattavissa. Iäkkäiden potilaiden pitkäaikaisiin repeämiin, joihin liittyy huomattavaa heikkoutta, on huono ennuste. Kestävän korjauksen ennuste on vielä huonompi, jos anamneesissa ilmenee paikallista tai systeemistä steroidien tupakointia tai vaikeuksia aiempien vammojen tai leikkausten paranemisessa. Kirurgi voi myös määrittää ennen leikkausta potilaan tavoitteet ja toiminnalliset odotukset leikkaushoidolle, jotta nähdään, ovatko ne kohtuullisia todennäköisen ennusteen kannalta.
Kuntotutkimus
Kroonisiin kiertäjäkalvosimen repeämiin liittyy spinatuslihaksen surkastuminen.
Tuntomerkit ja oireet
Hieno surkastuminen on helpointa havaita heittämällä varjo valaisimesta potilaan pään päälle. Hauislihaksen pitkän pään repeämä näkyy usein tarkastettaessa olkapäitä, joilla on kiertäjäkalvosimen repeämä. Kiertäjäkalvosimen vauriot voidaan usein tunnustella kiertämällä proksimaalista olkaluuta tutkijan sormen alla, joka on asetettu akromionin etukulmaan. Vika on tavallisesti hieman takapuolella bicipitaalisen uran takana ja mediaalisesti tuberosus majorin kohdalla. Käden kiertäessä olkapään korkeudelle nostettua käsivartta voi aiheutua repeytyneen jänteen reunojen hankautumisesta korakoakromiaalikaarta vasten, mikä on positiivinen ”hankausmerkki”. Boutonniere-muodonmuutos on ilmeinen, kun mansettia ei voida tunnustella olkavarren pään yli. Krooniset massiiviset mansettiviat voivat ilmetä siten, että olkavarren pää on anterosuperiorisesti epävakaa, kun käsivartta yritetään kohottaa. Tämä voi olla erityisen vakavaa aikaisemman korakoakromiaalisen kaaren kirurgisen vaurioitumisen jälkeen. Mansetin repeämäartropatiaan viittaa luun ja luun välinen krepitanssi, kun olkavarren päätä käännetään korakoakromiaalikaaren alapuolella jopa nostamattomassa asennossa.
Mansetin eri osien lujuuden arvioimiseksi käytetään kolmea isometristä testiä. Heikkoutta tai ponnistusta rajoittavaa kipua isometrisessä testissä pidetään positiivisena ”jänteen merkkinä”. Supraspinatus testataan isometrisellä fleksiolla sisäisesti kiertyneessä kädessä, joka on nostettu 90 astetta lapaluun tasossa. Infraspinatus-jänne testataan isometrisellä ulkorotaatiolla käden ollessa neutraalissa rotaatiossa sivulla. Subscapularista kuormitetaan isometrisellä sisärotaatiolla, jossa käsi työnnetään poispäin vyötäröstä posteriorisella keskiviivalla. Kalvosimen repeämän koko voidaan arvioida fyysisen tutkimuksen perusteella. Osittaiset repeämät aiheuttavat yleensä suhteellisesti enemmän kipua, mutta voiman menetys on vähäistä. Pienet repeämät heikentävät yleensä vain supraspinatuksen toimintaa. Suuret repeämät koskevat myös infraspinatusta ja heikentävät ulkokiertoa. Massiiviset repeämät vaarantavat subscapulariksen toiminnan ja heikentävät sisäkiertoa.
Olkapäässä, jossa on epätäydellisen paksuinen kalvosimen vaurio, ilmenee usein liikerajoituksia erityisesti fleksiossa, sisäkierrossa ja vartalon poikkisuuntaisissa liikkeissä, jotka johtuvat takakapselin selektiivisestä kireydestä.
Heikentyneestä olkapäästä kärsivän potilaan tutkimukseen on sisällyttävä myös kaulan kaula-aukko ja plexus brachialis. Pään asettaminen ojennukseen ja leuan kiertäminen sairastuneelle puolelle pahentaa yleensä kaularangan radikulopatian oireita. Neurologisessa tutkimuksessa testataan hermojuurten ihonalainen jakautuminen C5:stä T1:een. Hauisrefleksi auttaa seulomaan C5/6- ja C7/8-hermon. Neurologisen tutkimuksen seuraava osa edellyttää nivelen liikkeen segmentaalisen innervaation tunnistamista:
- Abduktio C5 adduktio C6 7 ja 8.
- External rotation C5 internal rotation C6 7 ja 8.
- Kyynärpään fleksio C5 ja 6 kyynärpään ojennus C7 ja 8.
- Ranteen ojennus ja fleksio C6 ja 7.
- Sormien fleksio ja ojennus C7 ja 8.
- Sormien adduktio/abduktio T1.
Kuva 3 – Positiivinen ”hiertymismerkki”
Kuva 4 – Positiivinen ”jänteen merkki”
Sarjassa seulontatestejä tarkistetaan tärkeimpien ääreishermojen motoriset ja sensoriset osat:
- kaulahermo (deltoideuksen etummainen keski- ja takaosa ja iho juuri deltoideuksen insertiokohdan yläpuolella);
- rannehermo (extensor pollicis longus ja iho ensimmäisen selkäpuolisen verkkoalueen yläpuolella);
- välihermo (pollicis opponens pollicis ja iho etusormen tyvitumakkeen yläpuolella);
- kyynärhermo (ensimmäinen dorsaalinen välikarsina ja iho pikkusormen tyvitumakkeen yläpuolella); ja
- lihashermo (lihaksen kaksoiskantalihas ja iho kyynärvarren sivusivun yläpuolella).
Pitkä rintahermo tarkistetaan siten, että potilas nostaa käsivartta 60 astetta anteriorisessa sagittaalitasossa, kun tutkija painaa käsivartta alaspäin ja hakee lapaluun siipimäisyyttä posteriorisesti. Trapeziushermo tarkistetaan tarkkailemalla olkapään kohautuksen voimakkuutta. Suprascapulaarihermon vauriot aiheuttavat kohoamisen ja ulkokierron heikkoutta ilman sensorista heikkenemistä.
Muut diagnostiset menetelmät
Röntgenkuvat
Vakioröntgenkuvista on vain vähän apua olkapään heikkouden arvioinnissa. Nuoremmilla potilailla, joilla on mansettivaurio, saattaa näkyä pieniä kyhmyn irronneen osan fragmentteja. Krooniseen mansettisairauteen voi liittyä akromionin alapinnan skleroosia tai koroakromiaaliligamentin vetoiskuja, jotka johtuvat mansetin ja olkavarren pään väkisin tapahtuvasta kosketuksesta. Suurissa mansettirepeämissä olkaluun pää voi siirtyä ylöspäin kohti akromionin alapintaa tai sitä vasten. Kalvosimen repeämäartropatiassa olkavarren pää on saattanut menettää tuberoosien ulkoneman (muuttua ”femoralisoituneeksi”), ja korakoidaalinen akromioni ja glenoidi ovat saattaneet muodostaa syvän socketin (muuttua ”acetabularisoituneeksi”).
Kalvosimen kuvantaminen
Rotaattorikalvosimen kuvantamiseen on saatavissa useita erilaisia tutkimuksia. Yksittäinen kontrastiarthrogrammi voi paljastaa koko paksuuden mansettiviat paljastamalla ruiskutetun kontrastiaineen vuodon nivelestä subacromiaaliseen subdeltoideaaliseen bursaan. Magneettikuvaus voi paljastaa joitakin tietoja jänteestä ja lihaksesta. Ultraäänitutkimus voi paljastaa mansetin eri osien paksuuden ja mansettivian laajuuden. Jokainen näistä testeistä lisää kustannuksia potilaan arviointiin.
Kuva 5 – Nivelkalvosimen repeämäartropatia
Resursseja voidaan säästää tilaamatta kuvantamistutkimuksia, ellei se muuta potilaan hoitoa. Alle 40-vuotiailla potilailla, joilla ei ole merkittävää vammaa, ei todennäköisesti ole merkittäviä mansettivikoja, joten mansetin kuvantamisesta ei ole hyötyä heidän arvioinnissaan. Toisessa ääripäässä potilaat, joilla on heikko ulkokierto ja spinatus-lihasten surkastuminen ja joiden tavallisissa röntgenkuvissa nähdään, että olkaluun pää on kosketuksissa akromioniin, eivät tarvitse mansettikuvantamista kiertäjäkalvosimen vian ilmeisen diagnoosin vahvistamiseksi. Myöskään sellaisten potilaiden hoitoa, joilla on epäspesifisiä olkapääoireita ja joiden fyysinen tutkimus on merkityksetön, ei todennäköisesti muuteta mansettikuvantamistutkimuksen tuloksilla. Yhteenvetona voidaan todeta, että kiertäjäkalvosimen kuvantamista ei yleensä tarvita silloin, kun kiertäjäkalvosimen repeämä on hyvin epätodennäköinen (35-vuotias potilas, jonka olkapääkipu on alkanut minimaalisesti traumaattisesti) tai kun se on hyvin todennäköinen (70-vuotias potilas, jolla on vähitellen alkanut olkapään heikkous, spinatuksen atrofia ja röntgenkuvausnäyttöä, joka osoittaa, että olkavarren pää on kosketuksissa olkavarren päähän ja akromioniin). Ensisijainen indikaatio rannekkeen kuvantamiselle on diagnoosin vahvistaminen tilanteissa, joissa se vaikuttaisi hoitoon, kuten 47-vuotiaalla, jolla on fleksio- ja ulkorotaatioheikkous ojennettuun käteen kohdistuneen suuren kaatumisen jälkeen.
Elektromyografia
Elektromyografia voi olla tärkeä diagnostinen testi potilaalle, jolla on olkapääheikkoutta ilman rannekkeen vaurioita. Se on erityisen hyödyllinen nuoremmilla potilailla, joiden anamneesi viittaa kaularangan radikulopatiaan tai suprascapulaarihermon vaurioon ja joiden fyysisessä tutkimuksessa on havaittavissa neurologisia oireita.