Eteisvärinä: luokittelu, patofysiologia, mekanismit ja lääkehoito | Heart

FARMAKOLOGINEN HOITO

Potilailla, joilla on lyhyitä eteisvärinän paroksyymeja, terapeuttisten strategioiden olisi yleensä keskityttävä itse rytmihäiriön hallintaan. Pysyvää AF:ää sairastavilla potilailla kliinikko joutuu kuitenkin usein dilemman eteen: yritetäänkö palauttaa sinusrytmi ja ylläpitää sitä (rytminhallinta) vai hyväksytäänkö rytmihäiriö (kuten pysyvän AF:n tapauksessa) ja kontrolloidaanko kammion sykettä (sykkeenhallinta). Rytmihäiriömallista tai valitusta hoitostrategiasta riippumatta ja jos vasta-aiheita ei ole, potilaille olisi harkittava antikoagulaatiota, jos heillä on yksi tai useampi tromboembolian riskitekijä (kuva 2). Potilaat, joilla on pieni tai keskisuuri riski, ja suuremman riskin potilaat, joille varfariini on vasta-aiheinen, voivat hyötyä trombosyyttihoidosta.13

Rytmin- vs. rytmihäiriönhallinta

Ei edelleenkään ole päästy yksimielisyyteen siitä, onko pysyvää eteisvärinää sairastavien potilaiden hoidossa parasta käyttää strategioita, jotka kohdistuvat rytmihäiriöön itsessään, vai strategioita, jotka hyväksyvät rytmihäiriön ja kontrolloivat sydämen sykettä. Rytminhallintastrategioissa rytmihäiriön annetaan jatkua, ja oireiden paraneminen saavutetaan pelkästään kammiotaajuuden paremman hallinnan ansiosta. Koska eteiset värähtelevät edelleen, tromboemboliariski säilyy, ja kammioiden täyttö tapahtuu vain passiivisesti ilman eteisten supistumisen aktiivista vaikutusta. Rytminhallinnalla taas pyritään palauttamaan sinusrytmi ja siten synkronoitu eteis-kammiosupistus. Teoriassa tämän strategian pitäisi myös auttaa hidastamaan tai ehkäisemään pysyvän AF:n kehittymistä ja vähentämään tromboemboliariskiä, vaikka jälkimmäisen olettamuksen tueksi ei toistaiseksi olekaan näyttöä. Toinen tärkeä näkökohta on kuitenkin rytminhallintaan käytettävien lääkkeiden taipumus aiheuttaa vakavia rytmihäiriöitä.

Satunnaistetussa avoimessa pilottitutkimuksessa, jossa verrattiin rytminhallintaa, jossa käytettiin pääasiassa diltiatseemiä, ja rytminhallintaa, jossa käytettiin pääasiassa amiodaronia, johon liittyi tai johon ei liittynyt tasavirtakardioversio AF-potilailla, nämä kaksi strategiaa paransivat elämänlaatua samalla tavalla. Rytminhallintaryhmässä rasituksen sietokyky parani merkittävästi kuuden minuutin kävelytestillä arvioituna, vaikka vain 56 prosenttia tämän ryhmän potilaista saavutti sinusrytmin. Rytminhallintaryhmässä oli kuitenkin enemmän sairaalahoitojaksoja, pääasiassa DC-kardioversioita varten.14

Viime aikoina on raportoitu paljon laajemman AFFIRM-tutkimuksen (atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management) tulokset.15 Tutkimukseen osallistui yli 4 000 potilasta, joilla oli pääasiassa pysyvä eteisvärinä. Mukaan otetuilla potilailla (keski-ikä 70 vuotta) oli vähintään yksi aivohalvauksen tai kuoleman riskitekijä, joka liittyi eteisvärinän aiheuttamaan aivohalvaukseen, ja he pystyivät lähtötilanteessa sietämään rytmihäiriötä oireenmukaisesti. Noin 50 prosentilla satunnaistetuista potilaista oli ollut verenpainetauti, ja 25 prosentilla oli sepelvaltimotauti tai sydämen vajaatoiminta. Rytminhallintaan satunnaistetut potilaat saivat digoksiinia, β-salpaajia tai kalsiumantagonisteja, kun taas rytminhallintaan satunnaistetut saivat amiodaronia, sotalolia tai propafenonia ja tarvittaessa DC-kardioversiota. Seurannassa sinusrytmi saavutettiin vain 60 prosentilla rytmihoitoa saaneista potilaista, kun taas 80 prosentilla rytmihoitoa saaneista potilaista saavutettiin tyydyttävä rytminhallinta. Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma, kaikkien syiden aiheuttama kuolleisuus, ei eronnut merkitsevästi näiden kahden ryhmän välillä, vaikka suuntaus olikin sykekontrollin hyväksi. Myöskään toissijaisissa päätetapahtumakomponenteissa, kuten aivohalvausten määrässä, elämänlaadussa tai toiminnallisessa tilassa, ei ollut eroja, ja vaikka jälleen kerran havaittiin suuntaus, joka suosi rytminhallintaa, antikoagulaatiohoito lopetettiin useammalta potilaalta rytminhallintaryhmässä kuin rytminhallintaryhmässä. Suurin osa molempien ryhmien aivohalvauksista tapahtui potilailla, joiden antikoagulaatio oli subterapeuttisella tasolla tai varfariinin lopettamisen jälkeen. Ennalta määritellyssä alle 65-vuotiaiden potilaiden ryhmässä, joka muodosti noin neljänneksen tutkimukseen osallistuneista potilaista, havaittiin suuntaus rytminhallinnan hyväksi.

Nämä tulokset viittaavat siihen, että ainakin tässä iäkkäässä potilasryhmässä, jolla on eteisvärinäpotilaita ja aivohalvauksen tai kuoleman riskitekijöitä, rytminhallinta on vähintään yhtä hyvä kuin rytminhallinta. On kuitenkin korostettava, että näitä johtopäätöksiä ei välttämättä voida soveltaa erilaisiin potilasryhmiin, kuten nuorempiin potilaisiin, joilla on rakenteellisesti normaali sydän, tai potilaisiin, jotka eivät pysty sietämään rytmihäiriötä kohtuullisesta sykekontrollista huolimatta. AFFIRM-tutkimuksen tulokset näyttävät myös olevan ristiriidassa DIAMOND-tutkimuksen (Danish investigations of arrhythmia and mortality on dofetilide) tulosten kanssa. DIAMOND-tutkimuksessa (Danish investigations of arrhythmia and mortality on dofetilide) oli satunnaistettu potilaat (keski-ikä 72 vuotta), joilla oli sydämen vajaatoiminta tai äskettäinen sydäninfarkti ja eteisvärinähäiriö ja jotka saivat satunnaistettua hoitoa dofetilidillä tai lumelääkkeellä. Tässä tutkimuksessa dofetilidi osoittautui kohtalaisen tehokkaaksi sinusrytmin palauttamisessa, mutta sillä ei ollut osoitettavissa olevaa vaikutusta kuolleisuuteen. Monimuuttujamallissa sinusrytmin palauttaminen riippumatta siitä, saavutettiinko se farmakologisesti, spontaanisti vai sähköisesti, oli kuitenkin yhteydessä huomattavaan kuolleisuuden vähenemiseen.16

Sinusrytmin palauttaminen

Sinusrytmin palauttaminen AF-potilailla voi parantaa oireita ja sydämen hemodynamiikkaa, kumota rytmihäiriön jatkumiseen liittyvän eteisen uudelleenmuotoilun ja ainakin teoriassa pienentää tromboembolian riskiä. On osoitettu, että sinusrytmin palauttamiseen liittyy liikuntakyvyn ja maksimaalisen hapenkulutuksen paranemista sekä potilailla, joilla on rakenteellinen sydänsairaus, että potilailla, joilla on normaali sydän.17

Koska AF:n keston ja onnistuneen kardioversion tai rytmihäiriön uusiutumisen todennäköisyyden välillä on merkittävä käänteinen yhteys, on tärkeää, että sinusrytmi yritetään palauttaa niin pian kuin se on mahdollista ja turvallista. Vaikka useimpien ohjeiden mukaan lääkkeellisellä tai sähköisellä kardioversiolla 48 tunnin kuluessa rytmihäiriön alkamisesta on vähäinen tromboemboliariski jopa ilman antikoagulaatiota, kirjoittajat ovat kuitenkin sitä mieltä, että potilaita, jotka ovat olleet AF:ssä ilman antikoagulaatiota pidempään kuin 12-24 tuntia, ei kannata elektiivisesti kardioversioida.

Potilaille, joilla AF on ollut pidempään tai joilla rytmihäiriön kesto on epäselvä, suositellaan vähintään kolmen viikon antikoagulaatiojaksoa ennen kardioversiota.1 Vaihtoehtoinen lähestymistapa, joka on erityisen hyödyllinen, jos sinusrytmin palauttaminen on kliinisesti kiireellistä, on tehdä transoesofageaalinen kaikukardiografia, jolla pyritään sulkemaan pois eteisperäisen trombin esiintyminen ennen kardioversiota. Vaikka transoesofageaalisessa kaikukardiografiassa ei olisikaan todettu trombia ennen kardioversiota, potilaita on kuitenkin hoidettava antikoagulaatiolla vähintään kuukauden ajan kardioversion jälkeen, koska mekaaninen eteisen toiminta voi palautua hitaasti kardioversion jälkeen.

Farmakologinen kardioversio on usein mahdollinen hiljattain puhjenneen eteisvärinän hoidossa, mutta teho heikkenee huomattavasti potilailla, joilla eteisvärinä on jatkunut yli 48 tuntia. Flekainidin, jota annetaan suonensisäisesti potilaille, joilla on hiljattain alkanut AF, on osoitettu palauttavan sinusrytmin 72-95 prosentilla potilaista, ja suurin onnistumisprosentti on potilailla, jotka saavat hoidon 24 tunnin kuluessa AF:n alkamisesta. Flekainidi näyttää myös olevan tässä tilanteessa parempi kuin propafenoni ja amiodaroni.

Farmakologinen kardioversio on paljon epätodennäköisemmin tehokas, kun AF on jatkunut yli 48 tuntia. Dofetilidin antamisen potilaille, joilla on yli kaksi viikkoa kestänyt persistoiva AF, on osoitettu palauttavan sinusrytmin 22-42 prosentilla potilaista kolmen päivän kuluessa. Koska proarytmian riski on kuitenkin huomattava, hoito on aloitettava sairaalassa tapahtuvan jatkuvan seurannan aikana. Amiodaroni näyttää olevan tehokkain aine sinusrytmin palauttamiseksi potilailla, joilla on jatkuva eteisvärinä, ja eräässä pienessä tutkimuksessa osoitettiin, että sinusrytmi palautui 44 %:lla potilaista kahden päivän ja 68 %:lla potilaista yhdeksän kuukauden kuluttua18 . Sähköistä kardioversiota, jonka onnistumisprosentti on 65-90 %, ei käsitellä tässä.

Sinusrytmin ylläpito

Flekainidin ja propafenonin on osoitettu olevan yhtä tehokkaita tukahduttamaan AF:n oireenmukaisia paroksyymeja, eikä kumpikaan lääkeaine näytä aiheuttavan merkittävää rytmihäiriöalttiutta, jos rakenteellista sydänsairautta ei ole. Yleensä nämä Ic-luokan aineet ovat yleensä paremmin siedettyjä ja tehokkaampia kuin Ia-luokan aineet, kuten kinidiini ja disopyramidi.

Digoksiinin antaminen ei muuta sinusrytmin palautumisen tai ylläpitämisen todennäköisyyttä potilailla, joilla on äskettäin alkanut AF. Puhtailla β-adrenoseptoriantagonisteilla on pieni suotuisa vaikutus sinusrytmin ylläpitämiseen potilailla, joille on tehty kardioversio AF:stä. Puhtaiden β1-antagonistien ja sotalolin välillä ei näytä olevan eroa AF-taakan vähentämisessä paroksismaalista AF:ää sairastavilla potilailla eikä AF:n uusiutumisen todennäköisyydessä kardioversion jälkeen, mutta sotalolia saaneilla potilailla on havaittu enemmän proarytmisiä tapahtumia. Sotaloli saattaa olla propafenonia parempi AF-paroksysmien ehkäisyssä.

Amiodaronin teho on osoitettu sekä paroksismaalista AF:ää sairastavilla potilailla että sellaisilla potilailla, joilla on pysyvää AF:ää, joka on refraktorinen muille lääkkeille, ja rytmihäiriöiden eston todennäköisyys on 50-80 % 1-3 vuoden kuluttua. Suorassa vertailussa amiodaronin on äskettäin osoitettu olevan sinusrytmin ylläpitämisessä parempi kuin propafenonin ja sotalolin.19 Tärkeä näkökohta määrättäessä amiodaronia pitkäaikaishoitoon on se, että sen harvinaisten vakavien haittavaikutusten lisäksi amiodaronia pitkään (> 5 vuotta) käyttäville potilaille kehittyy usein kilpirauhasen toimintahäiriöitä.

Viime kädessä sinusrytmin ylläpitoon käytettävän farmakologisen lääkkeen valinnan on oltava yksilöllistä, ja sen on perustuttava paitsi eri aineiden suhteelliseen tehoon myös niiden haittavaikutusprofiileihin, vasta-aiheisiin ja potilaan kammiotoimintaan. β Adrenoseptoriantagonisteja voidaan suosia potilailla, joiden sydän on suhteellisen normaali, ja vaihtoehtona voivat olla luokan Ic aineet, ja amiodaroni voidaan varata potilaille, jotka eivät reagoi muihin lääkkeisiin tai joilla on huono kammion toiminta.

Kammiolisälyöntitiheyden hallinta

Digoksiinia käytetään laajasti kammiolisälyöntitiheyden hallintaan AF:n aikana. Vaikka sitä on yleensä turvallista käyttää myös potilailla, joilla on huono kammiotoiminta, se näyttää olevan vähemmän tehokas kuin muut aineet kammiotaajuuden hallinnassa, erityisesti akuutin tai paroksismaalisen AF:n, rasituksen tai kriittisten sairauksien aikana. Digoksiinin teho kammiotaajuuden hallinnassa AF:ssä on myös rajallinen akuuttien AF-paroksyymien aikana, ja lääkkeen käyttö voi pidentää paroksyymien kestoa.20 Diltiatseemi on tehokas kammiotaajuuden hallinnassa potilailla, joilla on AF ja nopea kammiotaajuus. Sekä diltiatseemi että verapamiili ovat digoksiinia parempia kammiotaajuuden hallinnassa rasituksen aikana, ja niiden avulla rasituskyky paranee vaatimattomasti aiheuttamatta lepobradykardiaa tai taukoja. Kalsiumkanavasalpaajien ja β-salpaajien edut digoksiiniin verrattuna näyttävät olevan erityisen merkittäviä potilailla, joilla on heikentynyt diastolinen täyttö, kuten mitraalistenoosi. Digoksiinin ja kalsiumkanavasalpaajien tai β-salpaajien yhdistelmät saattavat paitsi parantaa kammiotaajuuden hallintaa sekä levossa että rasituksen aikana myös parantaa rasituskykyä jopa potilailla, joilla on taustalla kammion toimintahäiriö.

Potilailla, joilla on heikentynyt kammiotoiminta, amiodaronin krooninen anto vähentää AF-taakkaa ja alentaa lisäksi merkittävästi kammiotaajuutta. Laskimonsisäinen amiodaroni saattaa myös olla kohtalaisen tehokas kammiotaajuuden säätelyssä kriittisesti sairailla potilailla, joilla on AF.

Yleiset virheet

Antikoagulaatio

Klinikkakäytännössä lääkärit eivät useinkaan ole yhtä innokkaita määräämään antikoagulaatiota potilaille, joilla on paroksysmaalinen AF, kuin potilaille, joilla on persistentti AF. Vaikka tromboemboliariski voi todellakin olla suurempi potilailla, joilla on jatkuva AF, tromboemboliariski voi olla huomattava myös potilailla, joilla on paroksysmaalinen AF. Sen vuoksi antikoagulaatiota koskevien päätösten olisi perustuttava ensisijaisesti tromboembolian vakiintuneiden riskitekijöiden, kuten aikaisemman aivohalvauksen tai ohimenevän sepelvaltimotautikohtauksen, läppävaltimotautien tai muiden rakenteellisten sydänsairauksien, verenpainetaudin, diabeteksen, yli 65 vuoden iän ja kaikukardiografisten muuttujien, kuten vasemman kammion toiminnan ja vasemman sydämen eteisen koon, olemassaoloon tai poissaoloon eikä niinkään taudin ajalliseen malliin.

Rytminhallinta

Lääkärit määräävät usein pelkkää digoksiinia yrittäessään kontrolloida kammiovastetta AF:n yhteydessä. β-salpaajat tai kalsiumantagonistit ovat tehokkaampia.

Rytminhallinta

Lääkärit määräävät usein myös digoksiinia kardioverttipotilaille. Digoksiinilla ei ole vaikutusta kardioversion todennäköisyyteen, kun taas luokan I rytmihäiriölääkkeet tai amiodaroni ovat usein tehokkaita.