Calcaneal-murtumat ja niiden komplikaatiot voivat aiheuttaa urheilijoille pitkäaikaisia ongelmia, jotka voivat vaikeuttaa pelaamisen jatkamista. Calcaneuksen tuberositeetin avulsiomurtumat ovat harvinaisia, ja niiden osuus kaikista calcaneusmurtumista on 1,3-2,7 prosenttia.1 Nämä murtumat koskevat calcaneuksen posterosuperiorista puolta eivätkä sijaitse subtalaarinivelen sisällä.2
Tuberositeetin murtumat johtuvat tavallisimmin jalkaterän pakotetusta dorsifleksiohetkestä nilkan kohdalla, johon liittyy gastrocnemius-soleus -kompleksin supistuminen, jota voi esiintyä urheilijoilla. Gastrocnemius-soleus-kompleksin supistuminen vamman tapahtumahetkellä lisää tendo-Achillesin vetovoimaa sen kiinnityskohdassa, jolloin syntyy avulsiotyyppinen murtuma.2 Posterosuperiorisen calcaneuksen tuberositeetin avulsiomurtumalinja kulkee poikittaistason läpi, jolloin tuberositeetin yläosa irtoaa. Akillesjänteen proksimaalinen veto synnyttää tällöin tyypillisen yläviistoon siirtyneen murtumakappaleen.3
Tuberositeetin avulsiomurtumia on useita eri tyyppejä. Anatomiset vaihtelut tendo-Achillesjänteen asettumisessa takimmaiseen calcaneukseen voivat johtaa näihin erityyppisiin avulsiomurtumiin. Beavis ja kollegat ehdottivat luokittelujärjestelmää, jossa nämä variaatiot otetaan huomioon.1
Tyypin I murtuma on ”holkkimurtuma”. Tässä vammassa kortikaalisen luun kuori irtoaa posteriorisesta tuberositeetista.1 Tyypin II murtuma on klassinen ”nokkamurtuma”. Näissä vammoissa näkyy viisto murtumalinja, joka kulkee posteriorisesti juuri Bohlerin kulman takaa. Sekä tyypin I että tyypin II murtumia esiintyy potilailla, joilla tendo-Achilles-luu on proksimaalisempi.1 Viimeinen vaihtoehto on tyypin III murtuma. Tyypin III murtumat ovat takimmaisen tuberositeetin keskimmäisen kolmanneksen infrabursaalisia avulsiomurtumia. Tyypin III avulsiomurtuma syntyy henkilöillä, joilla tendo-Achilles-luun kiinnittyminen calcaneukseen on laajempi.1
Calkaneuksen posterosuperiorisen tuberositeetin avulsiomurtumat esiintyvät useimmiten iäkkäillä potilailla.3 Nämä murtumat syntyvät vajaatoimintamurtumina, ja ne esiintyvät usein ilman traumahistoriaa.4 Osteoporoosi, osteomalasia, diabetes mellitus ja perifeerinen neuropatia ovat riskitekijöitä näiden murtumien kehittymiselle.2
Kun potilaat esittävät calcaneuksen avulsiomurtumia
Kun urheilija esittelee calcaneuksen avulsiomurtuman tai nokkamurtuman, on aiheellista arvioida kantapään takimmaisen alueen iho. Vaikka minimaalisesti siirtyneitä murtumia voidaan hoitaa ei-operatiivisesti, katsotaan ortopediseksi hätätilanteeksi, jos murtuman fragmentti osuu kantapään ihoon tai vaarantaa sen.1-3,5
Gardnerin ja kollegoiden tutkimuksessa 29:ssä 139:stä kielekemurtumasta kehittyi jonkinasteinen ihon vaurio.6 Jos murtumassa on ihon telttaantumista tai punoitusta, murtuma on pienennettävä ja kiinnitettävä ihon nekroosin estämiseksi.2 Lisäksi useiden liitännäissairauksien esiintymisen pitäisi varoittaa kirurgia lisääntyneestä haavakomplikaatioiden riskistä tämän vamman yhteydessä. Tapaussarjassaan, johon osallistui 33 potilasta, joilla oli calcaneuksen avulsiomurtuma, Gitajn ja kollegat havaitsivat, että diabetes, perifeerinen verisuonisairaus, kilpirauhasen vajaatoiminta ja useamman kuin yhden liitännäissairauden esiintyminen liittyivät merkitsevästi pehmytkudoskomplikaatioihin.7
Kirurgit voivat ylläpitää reduktiota useilla implantointivaihtoehdoilla. Ruuvikiinnitys, kiristysnauhan kiinnitys, ommelankkurit ja jopa avulsioituneen luufragmentin ompeleminen takaisin paikalleen ovat kaikki ehdotettuja reduktiomenetelmiä. Tekniikan valinta riippuu avulsion koosta ja luukappaleen laadusta. Beavis ja kollegat ehdottivat, että tyypin I murtumissa harkittaisiin jännitysnauhojen kiinnittämistä tai ompeluankkureita, koska näissä murtumissa on tyypillisesti rajallinen luuvarasto kiinnittämistä varten. Tyypin II murtumissa kirurgit voivat käyttää fragmentaarista ruuvikiinnitystä, koska näissä murtumissa luun pinta-ala on suurempi kuin tyypin I ja III murtumissa. Lopuksi tyypin III murtumissa Beavis ja kollegat ehdottavat jänteen ompelemista calcaneukseen.
Glanzmann ja kollegat kuvailivat menestyksekästä hoitoa urheilijoille, joilla oli calcaneuksen tuberositeetin avulsiomurtuma, käyttämällä ankkurijärjestelmää.8
Tapaustutkimus: Calcaneuksen tuberositeetin II-tyypin nokkamurtuman hoito
55-vuotias nainen tuli päivystyspoliklinikalle valittaen kipua oikeassa kantapäässä ja kävelyvaikeuksia. Hän kertoo yrittäneensä työntää jalkaansa tossuunsa kotona, kun hän tunsi kipua, eikä hän sen jälkeen pystynyt työntämään jalkaansa.
Fyysinen arviointi päivystyspoliklinikalla osoitti kipua oikean kantapään ja vasikan takaosan tunnusteluun ja lievää turvotusta tällä alueella. Hänen takimmaisessa kantapäässään oli tunnusteltavissa luinen kohouma. Lisäksi potilas ei pystynyt plantaarifleksoimaan jalkaansa vastusta vasten.
Painoa kantamattomissa AP-, lateraali- ja calcaneaalisissa aksiaaliröntgenkuvissa näkyi klassinen tyypin II nokkamurtuma hänen calcaneaalisessa tuberositeetissaan. Tarkemmissa tutkimuksissa ei havaittu ihon valkovuotoisuutta, telttaantumista tai impingementtiä.
Potilaan aiemmassa sairaushistoriassa oli todettu verenpainetauti, hyperkolesterolemia, diabetes mellitus, sairaalloinen liikalihavuus ja skitsofrenia. Lisäksi hän myönsi olevansa nykyisin tupakoiva tupakoitsija.
Potilas meni leikkaussaliin seuraavana aamuna, ja hänelle tehtiin perkutaaninen repositio käyttäen kahta ristikkäistä ruuvia. Sen jälkeen hänellä oli polven alapuolella lasikuitukipsi, jossa jalka oli plantaarifleksoidussa asennossa.
Tohtori Saleena Niehaus toimii yksityisvastaanotolla Advanced Regional Center for Ankle and Foot Care -laitoksessa State Collegessa, Pa:ssa.
Dr. Les Niehaus toimii yksityisvastaanotolla Niehaus Foot and Ankle Clinicsissä Alliancessa, Ohiossa.
- Beavis RC, Rourke K, Court-Brown C. Avulsion fracture of the calcaneal tuberosity: a case report and literature review. Foot Ankle Int. 2008; 29(8):863-866.
- Hess M, Booth B, Laughlin RT. Calcaneuksen avulsiomurtumat: viivästyneen hoidon aiheuttamat komplikaatiot. Am J Emer Med. 2008; 26(2):254-e1.
- Lui TH. Calcaneuksen posterosuperiorisen tuberositeetin avulsiomurtuma, joka on hoidettu viivästysruuvikiinnityksellä. Foot Ankle Surg. 2016; epub Nov. 16.
- Cho BK, Park JK, Choi SM. Uudelleen kiinnitys käyttäen ompelusillan lisäystä akillesjänteen avulsiomurtumaan, jossa on osteoporoottinen luinen fragmentti. Foot. 2017; 31:35-39.
- Rijal L, Sagar G, Adhikari D, Joshi KN. Calcaneuksen tuberositeetin murtuma: epätavallinen muunnos. J Foot Ankle Surg. 2012; 51(5):666-668.
- Gardner MJ, Nork SE, Barei DP, et al. Secondary soft tissue compromise in tongue-type calcaneus fractures. J Orthopaed Trauma. 2008; 22(7):439-445.
- Gitajn IL, Abousayed M, Toussaint RJ, et al. Calcaneal avulsion fractures: a case series of 33 patients describing prognostic factors and outcomes. Foot Ankle Spec. 2015; 8(1):10-17.
- Glanzmann M, Veréb L, Habegger R. . Unfallchirurg. 2005;108(4):325-6.
- Miyamura S, Ota H, Okamoto M, et al. Surgical treatment of calcaneal avulsion fracture in elderly patients using cannulated cancellous screws and titanium wire. J Foot Ankle Surg. 2016; 55(1):157-160.
- Lowery RBW, Calhoun JH. Calcaneuksen murtumat Osa I: Anatomia, vammamekanismi ja luokittelu. Foot Ankle Int. 1996; 17(4):230-235.