Antimikrobiset hopeasidokset haavanhoidossa:

Riittinen kolonisaatio ja haavainfektio aiheuttavat lääkäreille kaksinkertaisen ongelman. Ensinnäkin haavan paraneminen voi viivästyä, erityisesti jos immuunijärjestelmä on heikentynyt tai jos haava on karkeasti kontaminoitunut tai huonosti perfusoitu.1 Toiseksi kolonisoituneet ja infektoituneet haavat ovat mahdollinen risti-infektioiden lähde – tämä on erityinen huolenaihe antibiooteille vastustuskykyisten lajien leviämisen jatkuessa. Potilaille infektoituneella haavalla voi olla muita seurauksia, kuten lisääntynyt kipu ja epämukavuus, viivästynyt paluu normaaliin toimintaan ja mahdollinen hengenvaarallinen sairaus. Terveydenhuollon tarjoajien on otettava huomioon hoitokustannusten ja hoitoaikojen lisääntyminen.1,2 Paikallinen haavainfektio on viime aikoihin asti ollut haaste, jonka hoitoon on ollut vain vähän vaihtoehtoja. Paikallisia mikrobilääkkeitä, kuten hopeaa, sisältävien kehittyneiden haavasidosten tulo on kuitenkin tarjonnut uuden lähestymistavan haavapatogeenien hallintaan.3,4,4 Hopealla on todistetusti antimikrobista aktiivisuutta, joka kattaa myös antibiooteille vastustuskykyiset bakteerit, kuten metisilliinille vastustuskykyisen Staphylococcus aureuksen (MRSA) ja vankomysiinille vastustuskykyiset enterokokit (VRE).4 Hopea on erityisen houkutteleva antimikrobisena aineena, koska sillä on laaja mikrobilääkkeiden aktiivisuuden kirjo5,6 ja sen myrkyllisyys nisäkässoluille on minimaalinen pieninä pitoisuuksina,7 ja sillä on antibiootteja epätodennäköisempi taipumus synnyttää resistenssiä, mikä johtuu siitä, että hopea tehoaa useisiin bakteerien kohdepaikkoihin.8 Hopeaa (esim. hopeasulfadiatsiinia) sisältäviä paikallisia voiteita tai liuoksia on jo pitkään käytetty haavanhoidon tukipilarina palovammapotilailla, jotka ovat erityisen alttiita infektioille.1 Niiden käytön haittapuolina ovat kuitenkin ihon värjäytyminen ja myrkyllisyys.3 Lisäksi hopeasulfadiatsiinin usein toistuva poistaminen ja uudelleen levittäminen pseudoescharin kehittymisen vuoksi on sekä aikaa vievää ammattilaisille että tuskallista potilaille.3,9 Kliiniseen käyttöön on nyt saatavilla erilaisia antimikrobisia sidoksia, jotka sisältävät hopeaa joko sidoksen sisällä tai siihen kiinnitettynä.10 Tämä uusi sidosten luokka on suunniteltu tarjoamaan paikallisesti käytettävän hopean antimikrobinen aktiivisuus kätevämmin sovellettuna. Itse sidokset eroavat kuitenkin huomattavasti toisistaan hopeapitoisuuden sekä fysikaalisten ja kemiallisten ominaisuuksiensa suhteen. Tässä tutkimuksessa verrataan seitsemän tällaisen sidoksen in vitro antibakteerista aktiivisuutta kahta yleistä haavapatogeeniä, Staphylococcus aureusta ja Pseudomonas aeruginosaa, vastaan. Kunkin sidoksen hopeapitoisuuden ja/tai siitä vapautuvan hopean ja sen antibakteerisen vaikutuksen välistä korrelaatiota tutkitaan, ja haavojen paranemiselle optimaalisen ympäristön luomiseen liittyviä tekijöitä verrataan keskenään, jotta saadaan perusta kunkin sidoksen kliinisesti arvokkaiden ominaisuuksien kokonaisarvioinnille.Menetelmät Tässä tutkimuksessa arvioitiin seitsemän patentoitua hopeaa sisältävän antimikrobisen sidoksen ominaisuuksia: AQUACEL® Ag (ConvaTec, Skillman, NJ, USA; jäljempänä tässä artikkelissa kuitukangas A), Acticoat™ Absorbent (Smith & Nephew, London, UK; jäljempänä tässä artikkelissa kuitukangas B) ja SILVERCEL™ (Johnson & Johnson Wound Management, Somerville, NJ, USA; jäljempänä tässä artikkelissa kuitukangas C); 2 vaahtomuovisidosta – Contreet® Foam (Coloplast, Holtedam, Tanska; jäljempänä tässä artikkelissa vaahtomuovi A) ja PolyMem® Silver (Ferris, Burr Ridge, Ill, USA; jäljempänä tässä artikkelissa vaahtomuovi B); sideharsosidos-Urgotul® S.Ag (Laboratoires Urgo, Chenôve, Ranska; jäljempänä tässä artikkelissa sideharso); ja tarttumaton polymeerihydrogeelilevy-SilvaSorb® (AcryMed/Medline, Mundelein, Ill, USA; jäljempänä tässä artikkelissa hydrogeeli). Vaikka kaikki seitsemän sidosta sisältävät hopeaa, niiden komponentit ja rakenteet vaihtelevat (taulukko 1). Sidosten paino vaihteli 1,05 grammasta 6,93 grammaan 10 cm x 10 cm:n kokoisen kappaleen osalta. Bakteerit. Sidoksia testattiin kahta yleistä haavapatogeeniä vastaan: Staphylococcus aureus NCIMB 9518 (grampositiivinen) ja Pseudomonas aeruginosa NCIMB 8626 (gramnegatiivinen). Antibakteerisen aktiivisuuden mittaaminen. Antibakteerinen aktiivisuus arvioitiin 7 päivän ajan toistuvissa testeissä kunkin 7 hopeaa sisältävän sidoksen (SCD) ja hopeaa sisältämättömän vertailusiteen (NSCD, AQUACEL®, ConvaTec) osalta. Jotta voitaisiin mahdollisimman hyvin jäljitellä kliinisiä olosuhteita, joissa näitä sidoksia käytetään, ja samalla tarjota johdonmukainen ja toistettavissa oleva ympäristö kaikille testatuille sidoksille, valmistettiin simuloitu haavaneste, joka koostui 50-prosenttisesti vasikan sikiöseerumista (First Link Ltd, mykoplasmatestattu) ja 50-prosenttisesti maksimaalisesti palautuvasta laimennusaineesta (MRD, LABM, Yhdistynyt kuningaskunta; 0,1 % (w/v) peptonia ja 0,9 % (w/v) natriumkloridia). Bakteerit inokuloitiin simuloituun haavanesteeseen (SWF) siten, että lopullinen tilavuus oli 10 ml ja populaatiotiheys noin 1 x 106 cfu/ml. Vaahtomuovisidosten suuremman vapaan turvotuksen imeytymiskyvyn vuoksi käytettiin 20 ml:n tilavuutta, jotta sarjanäytteet voitiin ottaa vääristämättä sidoksia; vastaavan bakteerihaasteen aikaansaamiseksi bakteeripopulaatiotiheys kuitenkin puolitettiin. Inokulaatioon siirrettiin 5 cm x 5 cm:n neliö SCD- tai NSCD-kontrollista, ja putkia inkuboitiin 35oC:ssa. Näytteet (100 µl) otettiin elinkykyisten bakteerien kokonaismäärää varten 4, 24, 48, 72 ja 96 tunnin kuluttua sekä päivänä 7. Kumpaankin testinäytteeseen inokuloitiin 48 tunnin kohdalla uudelleen noin 1 x 106 cfu/ml alkuperäistä haasteorganismia. Kukin testi tehtiin 4 eri kertaa. Kemialliset määritykset. Kokonaishopeapitoisuuden mittaaminen. Näytteet mädätettiin kuumentamalla väkevän rikki- ja typpihapon seoksessa, jotta sidosmatriisi hajoaisi ja jotta kaikki läsnä oleva hopea vapautuisi ja liukenisi. Tämän jälkeen liuos suodatettiin ja laimennettiin tarpeen mukaan deionisoidulla vedellä, jotta hopea voitiin määrittää määrällisesti atomiabsorptiospektrofotometrialla. Määritykset tehtiin kolmena kappaleena. Sidoksen pH:n mittaaminen. Kolme näytettä kustakin sidoksesta suspendoitiin deionisoituun veteen suhteessa 1:100 (w/v) ja sekoitettiin rullalla huoneenlämmössä 3 tunnin ajan, jotta näytteet olisivat saavuttaneet tasapainon. pH mitattiin pH-mittarilla, jossa oli yhdistetty pH-elektrodi ja joka oli kalibroitu pH 4:n ja 7:n tai pH 7:n ja 10:n välille mitattavan näytteen pH:n mukaan. Mitattiin hopean vapautuminen veteen ajan kuluessa. Kustakin sidoksesta punnittu osa (kahtena kappaleena) suspendoitiin deionisoituun veteen suhteessa 1:100 (w/v), ja näytteet sijoitettiin lämpötilavalvottuun ympäristöön (37 ± 3oC) 7 päiväksi. Tänä aikana näytteet poistettiin ajoitetuin väliajoin ja neste vaihdettiin, jotta tilavuus pysyisi vakiona. Näytteet suodatettiin, laimennettiin tarpeen mukaan ja analysoitiin atomiabsorptiospektrometrisesti. Absorptiotestaus (nesteen käsittelyominaisuudet). Nesteen absorption mittaaminen eri paineissa. Kustakin sidoksesta punnittiin 5 cm x 5 cm:n kokoinen neliönäyte (W1), asetettiin rei’itetylle ruostumattomasta teräksestä valmistetulle levylle ja peitettiin litteällä Perspex-levyllä, joka oli hieman sidosta suurempi. Haluttu puristuspaine annettiin asettamalla painoja Perspex-levyn päälle. Tämän jälkeen koko järjestely upotettiin 20oC:n lämpötilassa 20 sekunnin ajaksi liuosta A (natriumkloridi- ja kalsiumkloridiliuos, 0,142 mol l-1 ja 0,0025 mol l-1) sisältävään tarjottimeen niin, että sidosmateriaali peittyi kokonaan. Näyte otettiin pois ja asetettiin kaksikerroksiselle imukykyiselle paperipyyhkeelle vapaasti valuvan nesteen poistamiseksi, minkä jälkeen se punnittiin uudelleen (W2). Imeytyneen ja pidätetyn nesteen paino grammaa kohti laskettiin (W2 – W1)/W1. Pystysuuntaisen imeytymisen mittaaminen. Pystysuuntainen imeytymismatka mitattiin ainoastaan kuitumaisista sidoksista, koska tämä menetelmä ei sovellu vapaasti valuville vaahtomuoveille ja sideharsoille eikä kiinteille hydrogeelivalmisteille. 15 mm leveä ja 100 mm pitkä sidoskaistale laskettiin pystysuoraan liuokseen A, joka sisälsi punaista väriainetta (0,25 g/l eosiinia), kunnes 10 mm sidoskaistaleen pituudesta oli veden alla. 60 sekunnin kuluttua mitattiin nesteen pystysuora liike (millimetreinä) sidoksen pinnasta ylöspäin nesteen pinnan yläpuolelle. Kuivumisnopeuden mittaaminen. Kunkin sidoksen 5 cm x 5 cm:n neliönäyte punnittiin ja upotettiin sitten ylimääräiseen määrään liuosta A 37oC:ssa 30 minuutiksi. Tämän jälkeen näytteet otettiin pois, ripustettiin kulmaan 30 sekunniksi vapaasti valuvan nesteen poistamiseksi ja punnittiin uudelleen. Kosteutetut näytteet asetettiin kuiville kannettomille Petri-maljoille ja laitettiin inkubaattoriin 37oC:een. Kunkin näytteen painonhäviö mitattiin tunneittain ja painonhäviön nopeus laskettiin. Seitsemän SCD:n antibakteerinen aktiivisuus S. aureusta (kuva 1) ja P. aeruginosaa vastaan on esitetty (kuva 2). Kuitukangas A, kuitukangas B, kuitukangas C ja sideharso osoittivat suurinta yleistä antibakteerista aktiivisuutta, sillä ne vähensivät sekä S. aureus -bakteerin että P. aeruginosa -bakteerin bakteerimäärää yli 1 miljoonasta pesäkkeitä muodostavasta yksiköstä millilitrassa nestettä (cfu/mL) alle 500 cfu/mL:aan 48 tunnin kuluessa. Kuitukangas B vähensi S. aureus -bakteerin määrän alle havaitsemisrajan (alle 10 cfu/ml) 24 tunnissa. Kuitukangas A ja kuitukangas B olivat molemmat erittäin tehokkaita P. aeruginosa -bakteeria vastaan, sillä ne vähensivät elinkykyisten mikrobien määrän alle havaitsemisrajan 24 tunnissa. Kun 48 tuntia testin aloittamisen jälkeen altistettiin uudelleen suurelle bakteeripitoisuudelle, sekä kuitukangas A että kuitukangas B olivat edelleen erittäin tehokkaita molempia testin organismeja vastaan. Harso (joka sisältää hopeasulfadiatsiinia) ja kuitukangas C osoittivat myös jatkuvaa tehoa molempia organismeja vastaan, mutta ne olivat vähemmän tehokkaita P. aeruginosa -bakteeria vastaan uudelleenkokeilun jälkeen. Vaahtomuovilla A, vaahtomuovilla B ja hydrogeelillä oli vain vähäinen antibakteerinen aktiivisuus näitä organismeja vastaan. Hopeapitoisuus ja hopean vapautuminen. Sidosten mitattu kokonaishopeapitoisuus vaihteli 6 mg:sta 113 mg:aan 10 cm x 10 cm kokoisessa näytteessä. Pitoisuus oli suurin kuitukangas B:ssä ja kuitukangas C:ssä ja pienin kuitukangas A:ssa ja hydrogeelissä (taulukko 2). Puhdistettuun veteen vapautuneen hopean määrä vaihteli myös laajalti: se vaihteli 17:stä 111:een mg:aan/10 cm x 10 cm sidoksen pinta-alasta suurimmassa osassa sidoksia 48 tunnin kuluttua ja nousi hieman yli 3 000 µg/10 cm x 10 cm kuitukangas B:ssä (1 mg = 1 000 mg). Hopean vapautumisen ja hopeapitoisuuden välillä ei ollut korrelaatiota (kuva 3). Esimerkiksi kuitukankaiden B ja C kokonaishopeapitoisuus on hyvin samankaltainen, mutta 48 tunnin kuluttua vapautuneen hopean määrä oli noin 50-kertainen kuitukankaasta B kuitukankaaseen C verrattuna. Eri sidosten antibakteerisen aktiivisuuden vertailu ei myöskään osoittanut korrelaatiota antibakteerisen vaikutuksen (mitattuna SWF-mallilla) ja sidosten hopeapitoisuuden (kuva 4) tai veteen vapautuvan hopean kokonaismäärän (kuva 5) välillä. Erityisesti hopeapitoisuuden ei havaittu ennustavan antibakteerista aktiivisuutta. Esimerkiksi kuitukangas A:n ja kuitukangas B:n välillä oli noin 10-kertainen ero hopeapitoisuudessa, sillä kahdella sidoksella oli hyvin samanlainen antibakteerinen vaikutus. Sitä vastoin, vaikka kuitukangas A:n, sideharson ja hydrogeelin hopeapitoisuus oli suurin piirtein samanlainen, sidosten antibakteerinen aktiivisuus erosi merkittävästi toisistaan (kuva 4). On kuitenkin tärkeää huomata, että tässä tutkimuksessa käytetty tekniikka mittaa hopean kokonaismäärää liuoksessa eikä siinä voida erottaa toisistaan liukoisen hopean antibakteerisesti aktiivisia muotoja (hopeaionit, Ag+) ja inaktiivisia muotoja, kuten metallista hopeaa (Ag0). Kuitukangas B vapautti nopeimmin suuria määriä hopeaa veteen (kaikki arvot koskevat 10 cm x 10 cm kokoista sidosta; 3 011 µg 48 tunnissa, 3 116 µg 7 päivässä), ja sen antibakteerinen aktiivisuus oli hyvä. Kuitukangas A vapautti hopeaa paljon vähemmän (17 µg 48 tunnissa, 27 µg 7 päivässä); tämä liittyi kuitenkin vastaavaan aktiivisuuteen P. aeruginosa -bakteeria vastaan ja vain marginaalisesti heikentyneeseen aktiivisuuteen S. aureusta vastaan. Harso, joka oli hieman tehottomampi P. aeruginosa -bakteeria vastaan kuin kuitukangas A ja kuitukangas B, vapautti hieman enemmän hopeaa kuin kuitukangas A (49 µg 48 tunnissa, 79 µg 7 päivässä). Hydrogeeli vapautti hopeaa nopeammin kuin sideharso (111 µg 48 tunnissa) ja saavutti 179 µg:n tason seitsemäntenä päivänä. Hydrogeeli osoitti vähemmän antibakteerista aktiivisuutta kuin kuitukangas A, kuitukangas B tai sideharso. Taulukossa 2 on yhteenveto kaikkien sidosten hopeapitoisuudesta, hopean vapautumisnopeudesta ja antibakteerisesta aktiivisuudesta. Nesteenkäsittelyominaisuudet. Nesteen imeytyminen. Vapaasti turpoavan nesteen imeytyminen (kun sidosta ei puristettu) vaihteli 0,2:sta 66,8:aan (kaikki arvot g/10 cm x 10 cm), ja se oli suurin kahdella vaahtomuovisidoksella ja pienin sideharsolla. Kuitukangas A:n nesteen imeytyminen vapaaseen paisumiseen oli lähes yhtä suuri kuin vaahtomuovin B:n imeytyminen, mutta suurempi kuin muiden kuin vaahtomuovisidosten imeytyminen. Kun tämä koe toistettiin 40 mmHg:n sidoksen puristusvoimalla (joka on tyypillinen kompressiosidoksen aiheuttamalle voimalle), nesteen imeytyminen oli edelleen suurinta vaahtomuovilla A (32,9), mutta suurempi kuitukankaalla A (11,4) kuin vaahtomuovilla B (taulukko 3). Vaahtomuovin B ja muiden sidosten nesteen imeytyminen vaihteli välillä 0,1-8,1. Nesteen imeytymisen eroa näiden kahden kokeen välillä käytettiin osoittamaan, kuinka paljon nestettä sidoksesta saattaisi puristua ulos, jos siihen kohdistettaisiin painetta (sidoksen nesteenpidätyskyky). Kuitukangas A:lla ja kuitukangas B:llä nestehukka oli noin 20 prosenttia, kun se muilla sidoksilla oli noin 50 prosenttia (kuva 6). Pystysuora imuetäisyys. Pystysuora imuetäisyys määritettiin kolmelle kuitusidokselle. Kuitukangas A:n ja kuitukangas C:n pystysuuntainen siivilöitymisetäisyys oli 12,5 mm ja 17,8 mm vakiotestimenetelmää käyttäen. Tätä menettelyä käyttäen kuitukangas B ei näyttänyt imevän nestettä, vaan se pysyi sidoksen pinnalla, mikä viittaa siihen, että nesteen imeytyminen tässä sidoksessa tapahtuu todennäköisesti viiveellä. Tämän jälkeen kuitukangas B:n testijaksoa pidennettiin, kunnes imeytyminen tapahtui ja imeytymisvälin annettiin tasaantua. Näissä olosuhteissa kuitukangas B:n pystysuora imeytymismatka oli 33 mm. Dehydraatio. Kuivumisnopeus arvioitiin 6 sidoksen osalta. (Kuitukangas B jätettiin pois, koska tätä sidosta ei voitu hydrata toistettavasti). Kuivumisnopeus vaihteli 0,0116 g/min kuitukankaalla A ja 0,0251 g/min vaahtomuovilla A (kuva 7). Useimmat sidokset kuivuivat noin 23 tunnissa; sideharson täydellinen kuivuminen tapahtui kuitenkin noin 40 minuutin kuluttua. Koe keskeytettiin tässä vaiheessa. Sidoksen pH. Kunkin sidoksen pH-arvo vedessä mitattiin yhden vuorokauden aikana. Kolmen tunnin kuluttua pH-arvot vaihtelivat kuitukangas A:n 5,4:stä kuitukangas B:n 9,5:een (taulukko 4). 24 tunnin kuluttua pH-alue pieneni: alemmat arvot pysyivät vakiona 5,4:ssä (kuitukangas A), mutta korkeammat arvot pienenivät 7,7:ään (kuitukangas B, vaahto B). Keskustelu Kuten odotettua, jokainen tässä tutkimuksessa tutkittu SCD osoitti jonkinasteista antibakteerista aktiivisuutta testattuja haavapatogeenejä vastaan lukuun ottamatta vaahtomuovia B, joka oli tehoton P. aeruginosa -bakteeria vastaan ja vain marginaalisesti tehokas S. aureusta vastaan. Kuitukangas B vähensi S. aureus -bakteerin määrän alle toteamisrajan 24 tunnin kuluessa. Kuitukangas A, kuitukangas B, sideharso ja kuitukangas C pysyivät kuitenkin tehokkaina sen jälkeen, kun ne oli altistettu uudelleen S. aureukselle. Kuitukangas A ja kuitukangas B olivat molemmat erittäin tehokkaita P. aeruginosa -bakteereita vastaan, sillä ne vähensivät bakteerimäärän havaitsemattomalle tasolle 24 tunnin kuluessa. Harso ja kuitukangas C olivat myös tehokkaita alkuperäistä haastetta vastaan, mutta ne eivät olleet yhtä tehokkaita P. aeruginosa -bakteerin uusintakuormitusta vastaan. Nämä tiedot, jotka osoittavat hopeaa sisältävien sidosten antibakteerisen aktiivisuuden, ovat samankaltaisia kuin ne, jotka on aiemmin raportoitu kuitukangas A:sta,5,6 kuitukangas B:stä (vaihtoehtoisissa muodoissa),11 hydrogeelistä,10 ja vaahtomuovista A.10 Seitsemän sidoksen hopeapitoisuuden vertailu osoitti, että kuitukangas C:n ja kuitukangas B:n (korkeimman hopeapitoisuuden omaavat sidokset) sekä kuitukangas A:n ja hydrogeelin (matalimman hopeapitoisuuden omaavat sidokset) välillä oli yli 10-kertainen ero. Vielä suurempi ero (180-kertainen) oli veteen vapautuvan hopean määrässä 48 tunnin kuluttua kuitukangas B:n (suurin vapautuminen) ja kuitukangas A:n (pienin vapautuva hopea) välillä. Nämä erot eivät kuitenkaan korreloi havaitun antibakteerisen aktiivisuuden kanssa. On tärkeää muistaa, että kaikissa julkaistuissa vesipitoisen hopean pitoisuuksia mittaavissa testeissä (tämä tutkimus mukaan luettuna) ei tehdä eroa aktiivisen ionisen hopean (Ag+) ja inaktiivisen liuoksessa olevan hopean (esim. Ag0) välillä, eli niissä mitataan vain kokonaishopeaa. Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat kuitenkin, että suurempi määrä hopeaa (missä tahansa muodossa), jota sidoksesta vapautuu, ei välttämättä johda suurempaan antimikrobisen aktiivisuuden määrään tai asteeseen. Yhdessä mitatun tai lasketun vesipitoisen hopean kokonaispitoisuuden kanssa laajalti raportoitu testi, jota on käytetty sidosten mahdollisen antimikrobisen tehon ennustamiseen, on pienin inhiboiva pitoisuus (MIC). Näissä laboratoriotesteissä ionista hopeaa lisätään testiviljelmään yksinkertaisena liuoksena, ja oletetaan, että kaikki lisätty hopea pysyy aktiivisena. Näissä olosuhteissa hopean MIC-arvo on tyypillisesti 5-40 µg/ml.12 Tämä arvo on pienempi kuin se hopeapitoisuus, jonka on tässä ja muissa tutkimuksissa osoitettu vapautuvan kuitukangas B:stä,12 mikä tukee MIC-arvon käyttöä sidosten valinnassa. Muilla sidoksilla (esim. kuitukangas A) on kuitenkin osoitettu hyvin samanlaista antimikrobista aktiivisuutta kuin kuitukangas B:llä, mutta hopean vapautuminen on ollut paljon vähäisempää (17 µg verrattuna 3,011 µg:aan 10 cm x 10 cm:n kokoista sidosta kohti 48 tunnin aikana) ja mitattu hopean kokonaispitoisuus liuoksessa on ollut vain 1 µg/ml13 . SCD:n tapauksessa MIC-testauksessa tehdyt oletukset eivät välttämättä pidä paikkaansa. Esimerkiksi yksinkertaista boluksena annosteltua liuosta ei voida käyttää monimutkaisen hitaasti vapautuvan formulaation edustajana. Tuotteiden mainoskirjallisuus ja yritysten sponsoroimat tutkimukset osoittavat, että monilla testatuista tuotteista on vähäinen taipumus annostella hopeaa ja että ne tarjoavat hopean pitkäkestoisen ja/tai kontrolloidun saatavuuden.14 Hopeaa ei myöskään voida rinnastaa hopean aktiivisiin muotoihin, ja kuten tässä tutkimuksessa osoitettiin, liuoksessa olevan hopean kokonaismäärän ja antimikrobisen tehon välillä ei näytä olevan korrelaatiota. Mahdollinen selitys sille, miksi SCD:t käyttäytyvät näin, on ionisen hopean oligodynaaminen luonne.4 Jatkuvasti täydennettävän ionisen hopean altistuminen pienille määrille pidemmän ajan kuluessa aiheuttaa hopeaionien valikoivan kertymisen bakteerisolun sisälle ja sitä seuraavan kuoleman. Ionisen hopean pitoisuus pidetään alhaisena, koska hopeaionien liukoisuus haavanesteisiin on alhainen. Optimaalinen aktiivisuus havaitaan sen vuoksi sidoksissa, jotka pystyvät tuottamaan ja ylläpitämään korkeimman haavan kokonaisympäristön salliman ionisen hopean pitoisuuden. Koska näitä sidoksen ominaisuuksia on vaikea arvioida tarkasti yksinkertaisilla kemiallisilla mittauksilla, on todennäköistä, että antibakteerisen aktiivisuuden suora mittaaminen simuloidussa haavaympäristössä (kuten tässä tutkimuksessa käytettiin) on tarkempi mittari mahdolliselle kliiniselle antimikrobiselle aktiivisuudelle kuin hopeapitoisuuden mittaaminen tai hopean vapautuminen epärealistiseen liuokseen, kuten veteen, tai MIC-tietojen mittaaminen. Jotkut kommentoijat ovat esittäneet, että suurten hopeamäärien vapautumisella haavaan voi olla haitallisia vaikutuksia paranemiseen15 , ja joissakin raporteissa on raportoitu systeemisistä toksisista vaikutuksista, kuten munuaisten toimintahäiriöistä.16 Burrell12 on kommentoinut sitä, että hopeasulfadiatsiinin (SSD) kaltaiset hoitomuodot, jotka kompensoivat hopeaionien inaktivoitumisen antamalla runsaasti aktiivista hopea ainetta, ovat aiheuttaneet ongelmia terveydenhuoltohenkilökunnalle ja potilaille. Tämän tutkimuksen aikana havaittiin, että deionisoitu vesi, johon hopea vapautui, muuttui keltaiseksi sen jälkeen, kun sitä oli käytetty kuitukangas B:n ja kuitukangas C:n kanssa. Tämä viittaa siihen, että tapauksissa, joissa hopea on alun perin metallisessa eikä ionimuodossa ja joissa hopean pitoisuudet sidoksessa ovat erityisen korkeita, sidosten ja niiden sisältämän hopean välillä tapahtuu reaktio. Haava saattaa altistua syntyvälle keltaiselle yhdisteelle tai kompleksille, jonka vaikutuksia ei ole vielä selvitetty. Kliininen kokemus erilaisista kuitukankaista B on osoittanut, että ne voivat johtaa hopean kerrostumiseen haavaan ja sitä seuraavaan värjäytymiseen.17 Kolme in vitro -tutkimusta on myös osoittanut, että nanokiteisen hopean vapautuminen sidoksista on myrkyllistä keratinosyyteille ja fibroblasteille.18-20 Lisätutkimuksia tarvitaan sen selvittämiseksi, miten tämä vaikuttaa haavan paranemiseen. Kuten Lansdown21 on korostanut, SCD:n fysikaaliset komponentit ovat tärkeitä myös siksi, että ne parantavat haavaympäristöä ja edistävät suotuisia olosuhteita reepitelisaatiolle ja korjautumiselle. Tässä tutkimuksessa tutkituista ominaisuuksista nesteen käsittely on erityisen tärkeää sidoksen valinnan kannalta. Ihannetapauksessa sidoksen pitäisi pystyä imemään erite nopeasti, sillä pitäisi olla suuri imukyky ja sen ei pitäisi myöskään vapauttaa nestettä, kun sitä puristetaan (esim. kun potilas kääntyy sängyssä). Seitsemän SCD:n nesteenkäsittelyominaisuuksien vertailu osoitti erilaisia vaikutuksia. Kuitukangas C ja 2 vaahtomuovia osoittivat suurta imukykyä, mutta paljon pienempi pidätyskyky viittaa siihen, että jopa 50 % imeytyneestä nesteestä saattaisi hävitä puristusolosuhteissa. Kuitukangas A osoitti suurta imeytymiskykyä, mutta se osoitti myös ylivoimaista nesteen pidätyskykyä, sillä se laski vain noin 20 prosenttia puristuksessa. Tämä yhdistettiin vähäiseen kapillaariseen kosteudensiirtoon. Sitä vastoin sideharso osoitti huonoja nesteenkäsittelyominaisuuksia, ja sen imukyky oli hyvin alhainen. Aluksi kuitukangassidos B:n pinta näytti olevan hydrofobinen ja vastustavan kaiken nesteen imeytymistä. Kun imeytymistä tapahtui, se oli vähäisempää kuin alginaattityyppiseltä sidokselta odotettiin. Kuitukangas B:llä oli myös taipumus imeä nestettä, mikä on fysikaalinen ominaisuus, joka voi johtaa vuotoon, maseeraatioon ja mahdollisiin kudosvaurioihin haavan ympäröivällä alueella. Kuivuminen on mittari sille, kuinka hyvin neste on sidottu sidokseen, ja se voi olla osoitus sidoksen kyvystä ylläpitää kosteaa haavaympäristöä optimaalisen haavan paranemisen kannalta. Tässä tutkimuksessa kuivumisasteet mitattiin ilman toista peittosidettä, ja ne ovat osoitus itse sidosten suhteellisista ominaisuuksista. Kiinteän sidospinta-alan osalta kuitukangas A:n ja kuitukangas C:n kuivumisasteet olivat alhaisimmat. Harso, vaahtomuovit ja hydrogeeli osoittivat huomattavasti korkeampia kuivumisnopeuksia. Sidoksen pH mitattiin, jotta saataisiin selville, miten sidoksen pinta muuttuu märkänä. On ehdotettu, että sidoksia, joiden pH-arvo on hieman hapan (samanlainen kuin terveellä iholla; pH 5,5), on ehkä miellyttävin käyttää. On kuitenkin raportoitu, että jotkin sidokset aiheuttavat ärsytystä tai kirvelyä sen jälkeen, kun niihin on imeytynyt eritteitä, mikä viittaa siihen, että sidoksen pH-arvo saattaa muuttua. Sidosten, kuten kuitukangas B:n ja sideharson, pH oli emäksinen (yli pH 7), ja se muuttui vähitellen neutraalimmaksi pH:ksi (pH 7) 24 tunnin aikana, mikä viittaa siihen, että jonkinlainen kemiallinen reaktio saattaa tapahtua. Kuitukangas A ja hydrogeeli sen sijaan pysyivät koko ajan vakaina, ja niiden pH-arvot olivat lievästi happamat, 5,4 ja 6,6/6,5. Taulukossa 5 esitetään yhteenveto tutkittujen SCD-levyjen fysikaalisista, kemiallisista ja antibakteerisista ominaisuuksista. Tämä osoittaa tutkittujen sidosten ominaisuuksien vaihteluväliä, millä voi olla vaikutusta niiden kliiniseen käyttöön. Näissä tutkimuksissa havaittu antibakteeristen ja nesteenkäsittelyominaisuuksien yhdistelmä viittaa siihen, että yksittäisillä hopeaa sisältävillä antibakteerisilla sidoksilla on erilaisia ominaisuuksia, joiden vuoksi ne soveltuvat paremmin tai huonommin erityyppisiin haavoihin. Tässä tutkimuksessa ehdotetaan, että antibakteeristen sidosten valinnan olisi perustuttava haavatyypin ja -tilan kannalta kliinisesti merkityksellisten sidosten kokonaisominaisuuksien arviointiin eikä pelkästään hopeapitoisuuteen tai -kerrostumiseen. Johtopäätökset Sidoksen valinta on olennainen osa infektoituneiden haavojen ja infektioriskissä olevien haavojen onnistunutta hoitoa. Sopivan antibakteerisen sidoksen valinnan tulisi perustua haavatyyppiin ja -tilaan sekä kliinisesti sovellettaviin toimenpiteisiin, kuten antibakteerisiin, paranemiseen ja eritteen käsittelyyn liittyviin vaikutuksiin, eikä mihinkään yksittäiseen laboratorioparametriin.