Tapauksen tavoitteet
- Ymmärtää akuutin sivuontelotulehduksen antibioottihoidon käyttöaiheet.
- Tunnistaa epäasianmukaisen antibioottien määräämisen mahdolliset haitat yksittäisille potilaille ja koko väestölle.
- Katsoa näyttöä epäasianmukaisen antibioottien käytön vähentämiseen tähtäävien laadunparannustoimien tehokkuudesta.
Tapaus & Kommentti: Osa 1
Terve 53-vuotias nainen hakeutui perusterveydenhuollon lääkärille ylähengitystieoireiden ja mahdollisen poskiontelotulehduksen vuoksi. Hänelle määrättiin Augmentinia (amoksisilliini-klavulanaattia). Tästä hoidosta huolimatta hänen oireensa jatkuivat. Tämän jälkeen hänelle määrättiin atsitromysiiniä.
Ylempien hengitysteiden infektio-oireet ovat yleisimpiä perusterveydenhuollon lääkäreille esitettyjä vaivoja, ja vuonna 2002 tehtiin 83,1 miljoonaa käyntiä (1) , joista 3,1 miljoonaa johtui lopulta aikuisten akuutista poskiontelotulehduksesta (2).(3) Poskiontelotulehdusta esiintyy virusperäisen poskiontelotulehduksen jälkeen tai sen yhteydessä. Nenän sivuonteloita (tavallisimmin poskionteloita) peittävän hengitysteiden epiteelin tulehdus johtaa sivuonteloiden suuaukkojen tukkeutumiseen ja liman kertymiseen sivuonteloihin. Myös viereinen nenän limakalvo on poikkeuksetta tulehtunut. Tämä prosessi johtaa tyypillisiin poskiontelo-oireisiin, joita ovat päänsärky, nenän tukkoisuus ja vuotaminen sekä kasvojen kipu tai paine, johon liittyy joskus aivastelua, hammassärkyä tai kuumetta.
Useimmat akuutit poskiontelotulehdustapaukset ovat virusten aiheuttamia, ja vain 0.5-2 % virusperäisen sinuiitin tapauksista kehittyy bakteeri-infektioksi. 3) Virusperäisen ja bakteeriperäisen sinuiitin erottaminen toisistaan kliinisin perustein on kuitenkin vaikeaa, sillä minkään yksittäisen oireen tai fyysisen tutkimuslöydöksen ei ole todettu ennustavan bakteeriperäistä sinuiittia. Sinuiitille tyypilliset oireet – päänsärky ja nenän tukkoisuus – eivät ennusta luotettavasti bakteeri-infektiota, ja kuvantamistutkimukset (kuten tietokonetomografia tai poskionteloiden röntgenkuvaus) ovat usein epänormaaleja sekä virusperäisessä että bakteerien aiheuttamassa sinuiitissa. Vuonna 2001 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) suositteli, että akuutti bakteeriperäinen poskiontelotulehdus diagnosoidaan vain silloin, kun potilaalla on kolme kliinistä kriteeriä (4):
– Kipu tai arkuus kasvoissa tai hampaissa.
– Nenän limakalvovuotoa.
– Oireet ovat kestäneet vähintään 7 päivää.
Oireiden paheneminen alkuperäisen paranemisen jälkeen näytti lisäksi joissakin tutkimuksissa ennustavan kohtalaisesti bakteeri-infektiota. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery -akatemian vuonna 2007 julkaisema käytäntöohje vahvisti yleisesti CDC:n ohjeet.5 Molemmissa ohjeissa suositellaan amoksisilliinia ensisijaiseksi aloitusantibiootiksi silloin, kun antibiootit ovat perusteltuja, koska useimmat bakteeriperäiset sinuiittitapaukset johtuvat Streptococcus pneumoniae-, Haemophilus influenzae- tai Moraxella catarrhalis -bakteereista.
Näistä ohjeistuksista huolimatta akuutin poskiontelotulehduksen ylilääkitys antibiooteilla on yleistä. Vuonna 2007 tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että antibiootteja määrättiin 82,7 %:ssa akuutin sinuiitin vuoksi tehdyistä avohoitokäynneistä.2 Monet näistä määräyksistä ovat tarpeettomia, sillä valtaosa sinuiittitapauksista on virusperäisiä – varsinkin kun oireet ovat kestäneet alle viikon.
Tässä tapauksessa perusterveydenhuollon lääkärin olisi pitänyt kysyä potilaalta oireiden kestosta, nenän vuotamisen luonteesta ja hammassäryn olemassaolosta sekä tutkia hänet etsimällä viitteitä hellävaraisuudesta poskionteloiden yläpuolella. Antibioottihoito amoksisilliinilla olisi ollut perusteltua, jos edellä mainitut kolme kliinistä kriteeriä olisivat täyttyneet. Jos antibiootit eivät olleet perusteltuja, hoidossa olisi pitänyt keskittyä oireenmukaiseen hoitoon, mukaan lukien dekongestantit ja tulehduskipulääkkeet.
Potilaalle määrättiin alkuhoitona Augmentinia (amoksisilliini-klavulanaattia). Vaikka tämä aine on toiseksi yleisin akuuttiin poskiontelotulehdukseen määrätty antibiootti (amoksisilliinin jälkeen) (2) , sen valinta tässä skenaariossa havainnollistaa antibioottien epätarkoituksenmukaisen käytön toista puolta: laajakirjoisten aineiden määräämistä, kun kapeakirjoiset antibiootit ovat aiheellisia. Laajakirjoisten antibioottien käyttö lisääntyi merkittävästi 1990-luvulla. Sinuiitissa laajakirjoisten lääkkeiden määrääminen lisääntyi alle 20 prosentista (tapauksista, joissa antibiootteja määrättiin) vuonna 1991 yli 40 prosenttiin vuonna 1999.(6) Sekä amoksisilliini-klavulanaattia että atsitromysiiniä pidetään laajakirjoisina antibiootteina, eikä kummankaan ole osoitettu parantavan sinuiittia merkittävästi tehokkaammin kuin amoksisilliini. Vaikka antibiootit olisivat olleet perusteltuja tässä tapauksessa – mikä on epätodennäköistä – hoidon olisi pitänyt koostua amoksisilliinista ja oireenmukaisesta hoidosta. Toinen antibioottikuuri voisi olla perusteltu vain, jos epäiltäisiin resistentin organismin aiheuttamaa infektiota, mikä olisi epätodennäköistä aiemmin terveellä potilaalla, jolla ei ole ollut viimeaikaista antibioottien käyttöä.
Tapaus & Kommentti: Osa 2
Potilas alkoi voida huonosti pian toisen antibioottikuurin aloittamisen jälkeen. Muutamaa päivää myöhemmin hänen tyttärensä löysi hänet kaatuneena kotoaan. Potilas tuotiin päivystyspoliklinikalle arvioitavaksi. Hänen tutkimuksissaan ilmeni syvä anemia, joka johtui reippaasta autoimmuunisesta hemolyysistä. Tämän arveltiin johtuvan hänen saamastaan amoksisilliini-klavulanaatista. Hänelle aloitettiin suuriannoksinen immunosuppressiivinen hoito steroideilla.
Vaikka antibiootit ovat tuoneet kiistattomia hyötyjä potilaille siitä lähtien, kun ne otettiin käyttöön lääketieteellisessä käytännössä, näiden aineiden epäasianmukainen käyttö aiheuttaa haittavaikutuksia sekä yksilöille että koko väestölle. Beetalaktaamiantibiootit, kuten amoksisilliini, ovat yleensä melko turvallisia, mutta lääkkeitä määräävien lääkäreiden ja potilaiden on oltava tietoisia monenlaisista mahdollisista haittavaikutuksista, jotka vaihtelevat yleisistä ongelmista, kuten antibioottien aiheuttamasta ripulista (jota voi esiintyä jopa 34 %:lla potilaista, jotka saavat tyypillisen amoksisilliini-klavulanaattikuurin), harvinaisiin, mutta vaarallisiin reaktioihin, kuten Clostridium difficile -koliittiin, anafylaksiaan tai tämän potilaan ongelmaan: autoimmuuniverenvuotoon. Monet antibiootit voivat aiheuttaa lääkeaineen aiheuttamaa autoimmuunista hemolyyttistä anemiaa; penisilliinien tapauksessa mekanismi on yleensä lääkeaineelle spesifisten IgG-vasta-aineiden muodostuminen potilaan seerumissa, mikä johtaa suoraan antiglobuliinipositiiviseen (Coombsin) hemolyyttiseen anemiaan.(7) Amoksisilliini tunnistettiin ensimmäisen kerran autoimmuunisen hemolyyttisen anemian aiheuttajaksi yli kaksi vuosikymmentä sitten.(8) Vaikka lieviä tapauksia voidaan hoitaa peruuttamalla antibiootti, vaikeat oireiset anemiatapaukset vaativat hoitoa suurilla glukokortikoidiannoksilla, kuten tällä potilaalla.
Antibioottien liikakäytön tärkein väestötason vaikutus on laajalle levinnyt ja kasvava mikrobilääkeresistenssin (AMR) ongelma. AMR on paheneva ongelma monien bakteerien keskuudessa, mukaan lukien Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae ja Escherichia coli -organismit, jotka aiheuttavat yleisiä kliinisiä oireyhtymiä, kuten selluliittia, yhteisöperäistä keuhkokuumetta ja virtsatieinfektioita. Nämä lääkkeille vastustuskykyiset taudinaiheuttajat, jotka ovat aiemmin rajoittuneet sairaaloihin, ovat yleistymässä yhä useammin yhteisöissä, ja joidenkin tietojen mukaan aiempi antibioottihoito voi lisätä yksittäisen potilaan todennäköisyyttä saada lääkkeille vastustuskykyisen bakteerin aiheuttama infektio.(9) Lääkkeille vastustuskykyinen mikrobilääkeresistenssi aiheuttaa huomattavia yhteiskunnallisia kustannuksia, sillä lääkkeille vastustuskykyisten bakteerien aiheuttamiin infektioihin liittyy lisääntynyttä sairastuvuutta, kuolleisuutta ja terveydenhuoltomenoja.
Antibioottien käyttö johtaa mikrobilääkeresistenssiin kahdella mekanismilla: luomalla altis isäntä eliminoimalla yksilön normaali bakteerifloora ja valikoivalla paineella, joka edistää sellaisten bakteerikantojen selviytymistä, joilla on antibioottiresistenssiä aiheuttavia geneettisiä mutaatioita.(10) Koska antibioottien määräämisen ja mikrobilääkeresistenssin kehittymisen välillä on näin läheinen yhteys, laajoissa kansallisissa ja kansainvälisissä ponnisteluissa (11) on keskitytty vähentämään antibioottien määräämistä tiloissa, joissa antibiootit eivät yleensä ole aiheellisia. CDC:n ”Get Smart” -kampanja on näkyvä esimerkki tästä.(12) Näissä toimissa keskitytään erityisesti vähentämään antibioottien määräämistä akuutteihin hengitystieinfektioihin, mukaan lukien poskiontelotulehdus, sillä nämä infektiot ovat harvoin bakteeriperäisiä.
Tapaus & Kommentti: Osa 3
Potilaan sairaalahoitoa leimasi monielinvaurio, septinen sokki ja spontaani suolen perforaatio, joka vaati hemikolektomian. Suolen tutkimuksessa todettiin Aspergillus, mikä johti disseminoituneen aspergilloosin diagnoosiin. Aggressiivisesta sienilääkehoidosta huolimatta potilas lopulta menehtyi ylivoimaiseen infektioon ja kuoli.
Tämän potilaan traaginen lopputulos liittyi todennäköisesti epäasianmukaiseen antibioottien määräämiseen. Vaikka tämän tapauksen komplikaatiot ja lopputulos ovat erittäin harvinaisia, epäasianmukainen antibioottien määrääminen on valitettavasti edelleen yleinen ongelma. Viime vuosikymmenen aikana antibioottien määrääminen mikrobilääkeresistenssiä varten on vähentynyt mikrobilääkeresistenssiä koskevan julkisuuden ja valistuksen myötä. Virusinfektioiden lääkemääräykset ovat kuitenkin edelleen korkeat: vuonna 2002 lähes puolelle aikuisista, joilla oli epäspesifinen virusinfektio, määrättiin edelleen antibiootteja.(13) Antibioottien kokonaismäärän vähentämisessä saavutetun vähäisen menestyksen vastapainona voi olla laajakirjoisten antibioottien määräämisen huomattava lisääntyminen, sillä näiden antibioottien käyttö kaksinkertaistui 1990-luvun aikana.(6)
Lääkärin päätös määrätä antibiootteja on seurausta useista tekijöistä, kuten potilastekijöistä (potilaat odottavat usein saavansa antibiootteja hengitystieinfektioiden hoitoon), lääkärin tekijöistä (lääkärit käyttävät usein heuristiikkaa arvioidessaan, onko antibioottien käyttö perusteltua, sen sijaan, että tukeutuisivat näyttöön perustuviin kriteereihin) ja terveydenhuoltojärjestelmään liittyvistä tekijöistä (akuuttien tapaamisten edellyttämä etukäteisluvan saaminen voi johtaa harvempiin käyntikertoihin hengitystieoireiden vuoksi ja vastaavasti harvempiin antibioottimääräyksiin).(10) Laadun parantamiseen tähtäävissä pyrkimyksissä vähentää epäasianmukaista antibioottien määräämistä on käytetty erilaisia menetelmiä potilaiden ja lääkäreiden valistamiseksi antibioottien määräämisen indikaatioista. Lääkäreille on myös annettu kohdennettua palautetta heidän lääkkeiden määräämiskäytännöistään. Yhteisön laajuisia kampanjoita, joissa käytetään joukkotiedotusvälineitä ja muita strategioita potilaiden ja lääkäreiden samanaikaiseksi kohderyhmäksi, on meneillään useissa Euroopan maissa ja Yhdysvaltojen osavaltioissa.
Julkaistujen laadunvalvontapyrkimysten tarkastelu osoittaa, että ne ovat kohtuullisen tehokkaita epäasianmukaisen lääkkeenmääräämisen vähentämisessä ja laajakirjoisten antibioottien tarpeettoman käytön vähentämisessä.10, 14 Vaikka mikään yksittäinen strategia ei näytä olevan yksiselitteisen tehokasta, lupaaviksi strategioiksi on osoittautunut muun muassa joukkotiedotusvälineissä toteutettavien kampanjoiden yhdistäminen kohdennettuun koulutukseen lääkäreiden keskuudessa sekä kliinisen päätöksenteon tukena olevien selkeiden kliinisen päätöksentekokyvykkyyden algoritmeja, joiden avulla voidaan osoittaa, milloin antibioottien lääkkeiden määrääminen on asianmukaista. Päätöksentukijärjestelmä olisi voinut olla erittäin hyödyllinen tässä tapauksessa. Tällaisessa järjestelmässä lääkäriä olisi pyydetty syöttämään potilaan oireet ja oireet, ja järjestelmä olisi antanut potilaskohtaisia hoitosuosituksia. Hiljattain tehdyssä klusterisrandomisoidussa tutkimuksessa, jossa käytettiin kannettavaa tietokonepohjaista päätöksenteon tukijärjestelmää hengitystieinfektioiden lääkkeenmääräämisessä, saatiin aikaan huomattavia yhteisön laajuisia vähennyksiä antibioottien käytössä Utahin ja Idahon kunnissa.(1)
Hengitystieoireiden antibioottien määräämistä ohjaa usein lääkärin halu vastata potilaan nimenomaiseen (tai epäsuoraan ilmaistuun) pyyntöön antibioottien ottamisesta.(16) Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että jopa potilaat, jotka nimenomaisesti pyytävät antibiootteja, ovat tyytyväisiä, jos lääkärit puuttuvat suoraan heidän huolenaiheisiinsa selittämällä perustelut sille, miksi antibiootteja ei määrätä, ja tarjoavat sen sijaan oireenmukaista hoitoa.(17) Antibioottien määräämisen vähentämiseen tähtäävät laadullisen laadun parantamiseen tähtäävät pyrkimykset eivät ole aiheuttaneet lisääntynyttä tyytymättömyyttä hoitotyöhön.(10)
Tämän tapauksen traaginen kliininen lopputulos on epäilemättä harvinainen, mutta jos epätarkoituksenmukainen antibioottien määrääminen jatkuu hillitsemättöminä, yhteiskunnalliset kustannukset voivat olla yhtä lailla dramaattiset. Metisilliinille resistentin Staphylococcus aureus -bakteerin (MRSA) aiheuttamien infektioiden huomattava lisääntyminen (18) on vain yksi esimerkki lääkkeille resistenttien bakteerien kliinisistä seurauksista – ongelma, joka epäilemättä pahenee, jos harkitsematon antibioottien käyttö jatkuu. Joistakin saavutuksista huolimatta epäasianmukainen antibioottien määrääminen on edelleen laajalle levinnyttä, ja lääkäreiden on otettava vastuu lääkkeiden määräämiskäytäntöjensä parantamisesta. Vaikka tämä tapaus saattaa päällisin puolin vaikuttaa pikemminkin esimerkiltä ”kaskadi-iatrogeneesistä” (19) kuin todelliselta hoitovirheeltä, näyttöön perustuvien hoito-ohjeiden noudattamatta jättämistä pidetään yhä useammin virheenä (20). Lääkäreillä on vastuu antibioottien harkitusta määräämisestä, jotta he voivat tulevaisuudessa välttää potilaidensa terveydelle aiheutuvat huomattavat seuraukset.
Take-Home Points
- Epäasianmukainen antibioottien määrääminen on edelleen yleistä erityisesti akuuttien hengitystieinfektioiden yhteydessä.
- Klinikoiden tulisi noudattaa näyttöön perustuvia hoito-ohjeita poskiontelotulehduksen hoidossa.
- Yhteisön laajuiset kampanjat ja kliinisten lääkäreiden päätöksenteon tukijärjestelmät ovat lupaavia keinoja puuttua antibioottien liialliseen määräämiseen.
Sumant Ranji, MD Assistentti, kliininen professori, sairaalalääketieteen osasto Kalifornian yliopisto San Franciscossa
Faculty Disclosure: Tohtori Ranji on ilmoittanut, että hänellä tai kenelläkään hänen perheenjäsenellään ei ole taloudellista järjestelyä tai muuta suhdetta tässä lääketieteellisessä täydennyskoulutuksessa käsiteltyjen kaupallisten tuotteiden valmistajien kanssa. Lisäksi hänen kommenttinsa ei sisällä tietoa lääkkeiden tai lääkinnällisten laitteiden tutkimuksellisesta tai off-label-käytöstä.
1. Woodwell DA, Cherry DK. National Ambulatory Medical Care Survey: 2002 summary. Adv Data. Elokuu 2004:1-44.
2. Sharp HJ, Denman D, Puumala S, Leopold DA. Akuutin ja kroonisen nuhakuumeen hoito Yhdysvalloissa 1999-2002. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133:260-265.
3. Piccirillo JF. Akuutti bakteeriperäinen sinuiitti. N Engl J Med. 2004;351:902-910.
4. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med. 2001;134:498-505.
5. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: Adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(suppl 3):S1-S31.
6. Steinman MA, Gonzales R, Linder JA, Landefeld CS. Antibioottien muuttuva käyttö yhteisöpohjaisessa avohoitokäytännössä 1991-1999. Ann Intern Med. 2003;138:525-533.
7. Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmuuninen hemolyyttinen anemia. Am J Hematol. 2002;69:258-271.
8. Gmür J, Wälti M, Neftel KA. Amoksisilliinin aiheuttama immuunihemolyysi. Acta Haematol. 1985;74:230-233.
9. Moellering RC Jr, Graybill JR, McGowan JE Jr, Corey L ja American Society for Microbiology. Antimicrobial resistance prevention initiative–an update: proceedings of an expert panel on resistance. Am J Infect Control. 2007;35:S1-S23; kysymys S4-S6.
10. Ranji SR, Steinman MA, Shojania KG, et al. Antibiotic Prescribing Behavior; vol 4. In: Shojania KG, McDonald KM, Wachter RM, Owens DK, eds. Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies. Tekninen katsaus 9. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2006. AHRQ Publication No. 04-0051-4.
11. Goossens H, Guillemot D, Ferech M, et al. National campaigns to improve antibiotic use. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62:373-379.
12. Interagency Task Force on Antimicrobial Resistance. A Public Health Action Plan to Combat Antimicrobial Resistance. Centers for Disease Control and Prevention -verkkosivusto. Saatavilla osoitteessa: http://www.cdc.gov/drugresistance/actionplan/html/index.htm.
13. Roumie CL, Halasa NB, Grijalva CG, et al. Trends in antibiotic prescribing for adults in the United States–1995 to 2002. J Gen Intern Med. 2005;20:697-702.
14. Steinman MA, Ranji SR, Shojania KG, Gonzales R. Improving antibiotic selection: a systematic review and quantitative analysis of quality improvement strategies. Med Care. 2006;44:617-628.
15. Samore MH, Bateman K, Alder SC, et al. Clinical decision support and appropriateness of antimicrobial prescribing: a randomized trial. JAMA. 2005;294:2305-2314.
16. Wilson AA, Crane LA, Barrett PH, Gonzales R. Yleiset uskomukset ja antibioottien käyttö akuuttien hengitystiesairauksien hoitoon. J Gen Intern Med. 1999;14:658-662.
17. Mangione-Smith R, McGlynn EA, Elliott MN, Krogstad P, Brook RH. Vanhempien havaittujen odotusten ja lastenlääkärien mikrobilääkkeiden määräämiskäyttäytymisen välinen suhde. Pediatrics. 1999;103:711-718.
18. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasiiviset metisilliiniresistentit Staphylococcus aureus -infektiot Yhdysvalloissa. JAMA. 2007;298:1763-1771.
19. Hofer TP, Hayward RA. Ovatko kyseenalaisista kliinisistä päätöksistä johtuvat huonot tulokset estettävissä olevia hoitovirheitä? Kaskadijatrogeneesin tapaus. Ann Intern Med. 2002;137:327-333.
20. Wachter RM, Foster NE, Dudley RA. Medicaren päätös pidättää maksu sairaalavirheistä: paholainen piilee yksityiskohdissa. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34:116-123.