Alaselkäkipu ja episakraaliset lipoomat

Akuuteista ja kroonisista tuki- ja liikuntaelinvaivoista kärsiviä potilaita hoitavien lääkäreiden usein unohtama alaselkäkivun ja työkyvyttömyyden syy on episakraalinen lipooma. Vaikka sitä pidetään yleensä vähäisenä sairautena, se voi aiheuttaa huomattavaa alaselkäkipua.

Ensimmäisen kerran Ries kuvasi vuonna 19371 episakraaliset lipoomat ovat pieniä, arkoja, ”kasvaimen kaltaisia” kyhmyjä, joita esiintyy pääasiassa ristiselän alueella ja jotka voivat aiheuttaa invalidisoivaa alaselkäkipua. Termi ”lipooma” on kuvaava vain siinä mielessä, että alueen suoralla tunnustelulla tutkija pystyy havaitsemaan ihonalaisen massan, joka muistuttaa hyvänlaatuisia kasvaimia; se ei kuitenkaan ole kasvain, vaan subfaskiaalista rasvaa, joka on hernioitunut yläpuolisen faskiaalisen kerroksen läpi.

Parempi termi on ehkä lannerangan rasvatyrä, jonka Copeman ja Ackerman kuvasivat vuonna 1944.2 He raportoivat tutkimuksessaan 10 tapausta, joissa esiintyi voimakasta ja invalidisoivaa alaselkäkipua ja joissa he tunnistivat rasvakasvaimet potilaan vaivojen pääasialliseksi syyksi. Myöhemmin he poistivat tyrän, mikä johti huomattavaan kivun lievittymiseen. Vuonna 1945 Hertz raportoi kuuden naisen tapauksista, joilla oli sietämätöntä alaselkäkipua.3 Kaikilla naisilla oli ollut traumaattinen rasitus ennen sen ilmenemistä, johon liittyi joskus yksipuolinen jalkakipu. Kaikkien kuuden naisen alaselkäkipu lievittyi dramaattisesti, kun heiltä poistettiin tyrähtänyt rasvakudoskasvain.

Copemanin ja Ackermanin seurantatutkimuksessa kuvattiin 11 uutta tapausta.4 Kaikilla 11 potilaalla biopsia vahvisti, että kyseessä oli turvonnut rasvalohko, joka oli tyrähtänyt fibroosisten lokeroiden puutosten läpi. Katsottiin, että kipu johtui fibro-rasvakudoksesta eikä itse lihaksistosta.

Hucherson ja Gandy raportoivat vuonna 1948, että 32 potilaasta, joille oli tehty lipooman kirurginen poisto, vain kaksi potilasta ei kokenut kivun lievittyvän.5 Monet muut tutkijat ovat raportoineet, että potilailla, joilla oli selkäkipuja ja joilla esiintyi kyhmyjä, kivun lievittyminen saatiin välittömästi paikallispuudutteen injektoinnilla ja joillakin leikkauksella. Toisinaan saatiin dramaattista helpotusta, eikä kipu toistunut ajan mittaan.6,7,8,9 Singewaldin tutkimuksessa10 arvioitiin 1 000 henkilöä lipoomien varalta. Niitä löytyi 16 %:lta tutkittavista, mutta vain 10 % oli ilmoittanut selkäkivusta. Kyseessä ei siis ole harvinainen löydös väestössä, vaikka se on yleensä oireeton.

Rasvavyöryjä esiintyy ennustettavissa paikoissa sacrospinalis-lihaksen reunalla juuri suoliluun harjan yläpuolella, hyvin lähellä ristiluun alueen luonnollista ”kuoppaa”.10 Tällä alueella epänormaalin jännityksen, trauman tai faskian luontaisten heikkouksien vuoksi sekä ihonalaisten hermojen aukkojen kautta alapuolella oleva rasvatyyny voi tyrähtää pinnallisen ja syvän kerroksen välissä olevan kuitukudoksen läpi. Copeman ja Ackerman4 kartoittivat lannerangan alueen rasvakudoksen peruskuvion 14 ruumiinavaustutkimuksen perusteella suhteessa yleisimpiin rasvatyynyjen esiintymiskohtiin, joita pidettiin erittäin vastaavina. Tutkijat totesivat, että dissektioiden aikana ei ollut harvinaista havaita, että faskian paksuus oli epätasainen. He havaitsivat myös todellisia puutteita faskiapinnoissa, joissa alapuolella oleva rasva oli taipuvainen pullistumaan läpi.

Lisäksi he pystyivät kuvaamaan kolme tyrien perustyyppiä: pedunculated, nonpedunculated ja foraminal. Nonpedunculated-tyrä esiintyy jännittyneenä turvonnut kyhmynä, joka työntyy usein esiin suoliluun harjaa pitkin. Pedunculated-tyrä on ulkonäöltään kuin kuristunut polyyppi, joka on kiinnittynyt faskian läpi ja jota yhdistää kuituinen varsi. Foraminaalisessa tyypissä rasva työntyy kolmen ensimmäisen lannerangan hermon takimmaisten haarojen ihonalaisia haaroja sisältävien haarojen läpi, kun ne lävistävät syvän faskian lähdettyään lihaksen rungosta. Vaakasuora kalvopoimu toimii venttiilinä, joka estää tyrän syntymisen selän taivutuksen aikana; jos se ei kuitenkaan toimi normaalisti, se voi johtaa tyrän syntymiseen. Näistä kolmesta tyrästä ei-pedunculoitunut tyrä näyttää olevan yleisin. Näytteiden biopsia osoitti, että ne koostuivat kokonaan normaalista rasvakudoksesta, jossa oli jonkin verran turvotusta. Joissakin tapauksissa oli todisteita rasvakudoksessa kasvavista kuitukudoslaikuista ja joissakin tapauksissa hermokudosta; tämä ei kuitenkaan ole ollut johdonmukainen löydös. Kliinisestä näkökulmasta katsottuna kivun mekanismia ei täysin ymmärretä; kipu näyttää kuitenkin olevan ensisijainen piirre, joka näyttää johtuvan rasvatyrän laajenemisesta muutoin taipumattomassa kuitukapselissa, sillä lipooman poistaminen lievittää kipua.

Rasvatyrästä johtuva kipukuvio saa alkunsa fokusoituneelta alueelta; se voi kuitenkin säteillä epämääräiseen levinneisyysalueeseen ja olla voimakkuudeltaan ja kestoltaan vaihteleva.9 Palpoitaessa potilas pystyy yleensä kuvaamaan tarkkaan äärimmäisen tai pistemäisen arkuuden pisteen. Se eroaa Travellin13 kuvaamasta triggerpisteestä siinä, että tutkija voi tunnustella selkeän massan eikä kireää luustolihaskaistaletta. Myofaskiaalisen triggerpisteen tavoin luja painallus voi kuitenkin aiheuttaa kipua, joka säteilee yleisesti ja segmenteittäin.11

Kivun voimakkuudesta riippuen lannerangan liikelaajuus voi olla rajoittunut, ja kipu voi voimistua asentoa lisättäessä.9 Paraspinaalisten lihasten kouristelua voi hyvinkin esiintyä huomattavassa määrin, mikä voi myös liittyä siirrettyyn kipuun sekä alkuperäisen tapahtuman luonteeseen.2 Selkärangan rakenteellista poikkeavuutta ei ole todettu. Hermojuurten vetotestit ovat yleensä normaaleja, ja testauksen yhteydessä esiintyy pääasiassa alaselän ja ristiselän kipua, ellei samanaikaisesti ole välilevytyrä.8 Usein raportoidaan kivusta, joka säteilee lipooman vaurioittamalle puolelle; säteilyalue ei kuitenkaan ole yhtenäinen.5 Diagnoosi varmistuu tavallisesti paikallispuudutteen injektoinnilla, joka lievittää kipua merkittävästi, ainakin tilapäisesti.12

Lannerangan selkärangan takimmaisia osia innervoivat lannerangan dorsaalisen ramin haarat erillään välilevyn aiheuttamista tiloista, referenssikivusta tai muiden hermojen välittämistä oireyhtymistä.14 Mikä tahansa lannerangan dorsaalisen ramin innervoima rakenne voi potentiaalisesti olla mekaanisen kivun primaarilähde, mukaan luettuina zygapofyysi-nivelet, nivelsiteet, lihakset ja niiden faskia. Näihin mahdollisiin kipulähteisiin kuuluvat: venähdykset, välilevysairaudet, degeneratiivinen niveltulehdus, fasettisyndrooma, spondyloosi, spondylolisteesi ja subluksaatiot. Psykogeeniset ja iatrogeeniset häiriöt on lisäksi suljettava pois.

On kohtuullista olettaa, että kivun luonteen vuoksi lämpö, hieronta ja manipulaatio olisivat ensisijaisia hoitomuotoja, ja steroidipistokset varattaisiin ensisijaisesti diagnostisiin tarkoituksiin ja leikkaus olisi viimeinen keino. Singewaldin kuvaamalla tyypillisellä potilaalla on kuitenkin yksipuolinen alaselkäkipu, kipu säteilee jonkin verran pakaraan tai reiteen ja oireet ovat olleet melko pitkään olemassa. Lisäksi potilas on käynyt lääkärin, kiropraktikon, akupunktuurin, gynekologin ja muiden terveydenhuollon asiantuntijoiden arvioinneissa, ja hänen röntgenkuvansa tai muut diagnostiset tutkimuksensa ovat negatiivisia, mutta perinteiset fysioterapian muodot eivät helpota hänen oloaan. Puhtaasti kiropraktiikan näkökulmasta ei ole esitetty tutkimuksia siitä, onko lantion, ristiluun tai nikamien manipuloinnilla saatu aikaan merkittävää helpotusta.

Ykyinen tapaustutkimus

Klinikalle ohjattiin 39-vuotias mies arvioimaan alaselän työperäistä vammaa. Hänellä oli alaselkäkipua, joka säteili vasempaan alaraajaan. Hän oli aiemmin käynyt kiropraktikon vastaanotolla, mutta ei ollut reagoinut manipulaatioon. Neurotraktion merkkien vuoksi tehtiin magneettikuvaus, jossa paljastui monitasoisia välilevyn pullistumia ja vasemman L5-Sl-hermojuuren peittyminen. Tämän jälkeen tehtiin hermojohtumis- ja EMG-testit, jotka paljastivat vasemman L5-Sl-hermojuuren kroonisen denervaation.

Potilas ohjattiin ortopedikirurgille, ja hänelle tehtiin sen jälkeen lannerangan laminaektomia ja hakemisto. Leikkauksen sekä pitkäkestoisen fysioterapian ja liikunnallisen kuntoutuksen, mukaan lukien ultraääni, iontoforeesi ja EMS, jälkeen potilas totesi, että kaiken kaikkiaan hänen jalkakipunsa oli hävinnyt; hänellä oli kuitenkin edelleen alaselkäkipua, joka paheni makuuasennossa makuuasennossa sekä fleksiossa ja taivutuksessa. Hän arvioi, että 30 prosenttia hänen kivustaan oli edelleen alaselässä. Kun häntä pyydettiin osoittamaan suurinta kipualuetta, hän osoitti vasemman pakaralihaksen aluetta, joka säteilee lonkkaan.

Palpaatiossa havaittiin halkaisijaltaan noin kahden senttimetrin kokoinen kova kyhmy suoraan PSIS:n yläpuolella. Tiukka painallus toisti valitukset alaselkäkivusta. Vastakkaisella puolella tunnusteltiin toinen kyhmy, joka oli kuitenkin oireeton. Tämän jälkeen hänet valmisteltiin deksametasonin ja zylokaiinin sekoitusinjektiota varten. Injektion jälkeen selkäkipu helpottui välittömästi ja kesti 2-3 tuntia. Lisäksi hän pystyi taivuttamaan vyötäröä eteenpäin ilman vaikeuksia. Myös myöhemmät injektiot lievittivät kipua 2-3 tunnin ajan, mutta pysyvää helpotusta ei saatu. Leikkauksen jälkeisen tilan vuoksi selkärangan voimakasta manipulointia ei yritetty.

Vaikka se puuttuukin useimmista erotusdiagnooseista, joissa on taipumus osoittaa voimakasta mieltymystä välilevyihin ja nikamiin, episakraalinen lipooma on melko yleinen, ja sen oireet ovat samankaltaisia kuin muidenkin sairauksien. Kuten tämä tapaus osoittaa, episakraalinen lipooma voi olla merkittävä syy kipuun potilailla, joilla on lievä välilevyn pullistuma, jopa niillä potilailla, jotka tarvitsevat alaselkäleikkauksen, ja se voi olla syynä leikkauksen jälkeiseen pitkittyneeseen kipuoireiluun.

On ilmeistä, että lipoomasta johtuva jäännöskipu voi pahentua pitkittyneen vuodelevon ja tiettyjen liikkeiden seurauksena. Kiropraktiikan lääkäreille episakraalinen lipooma voi olla merkittävä osa väestöstä. Ovatko nämä potilaat niitä, jotka valittavat vaikeasti hoidettavasta alaselästä ja jotka ovat kokeilleet kaikkia tavanomaisia lääketieteellisiä hoitokeinoja ja jotka sitten ihmeen kaupalla reagoivat manipulaatioon, vai pidetäänkö näitä potilaita kiropraktiikan epäonnistujina siinä mielessä, että manipulaatio ei korjaa faskiaalista repeämää tai vähennä tyrän aiheuttamaa lipoomaa? Onko mahdollista, että sacroiliac-nivelen toimintahäiriö, lantion epätasapaino tai nikamien subluksaatio altistaa jotenkin tyrälle, koska biomekaniikka on muuttunut, mikä saattaa lisätä faskian jännitystä?

Kiropraktiikan tutkimus on toistaiseksi puutteellista, eikä julkaistuja tutkimuksia ole kirjattu. Julkaistujen lääketieteellisten tutkimusten mukaan ensisijainen hoitomuoto on injektio, ja lipooman poisto ja faskiahaavan korjaus tapahtuvat vakavissa tapauksissa. Tapaukset ja anamneesi on moninkertaistettu perusteellisesti useita kertoja lääketieteellisestä näkökulmasta.

Episakraalinen lipooma olisi otettava useammin huomioon akuutin ja kroonisen alaselkäkivun selvittelyssä ja erotusdiagnostiikassa, erityisesti työperäisten vammojen yhteydessä tyrän traumaattisen luonteen vuoksi. Lisäksi se on tila, jossa kiropraktikoilla ja lääkäreillä voi olla paljon etua potilaidensa lähetteiden välittämisestä.

1. Ries E. Episacroiliac-lipooma. Amer J Obstet Gynec 1937;34:490.
2. Copeman WSC, Ackerman WL. Selän ”fibroosiitti”. Quart J Med huhti-heinäkuu 1944;13:37-51.
3. Herz R. Faskiaalisen rasvan tyräytyminen alaselkäkivun syynä. JAMA 1945;128:921-925.
4. Copeman WSC, Ackerman WL. Rasvalohkojen turvotus tai tyräytymät lannerangan ja pakaroiden ”fibroosiitin” syynä. Arch Int Med 1947;79:22.
5. Hucherson DC, Gandy JR. Faskiaalisen rasvan tyräytyminen. Am J Surg 1948;76:605-609.
6. Dittrich RJ. Coccygodynia referoituna kipuna. Am J of Bone and Jt Surg 1951;33-A:715-718.
7. Bonner CD, Kasdon SC. Rasvan tyräytyminen lumbodorsaalisen faskian läpi alaselkäkivun syynä. New Eng J of Med 1954;251:1102-1104.
8. Dittrich RJ. Pehmytkudosvauriot alaselkäkivun syynä. Am J of Surg 1956;91:80-85.
9. Wollgast GF, Afeman CE. Sakroiliaaliset (episakraaliset) lipoomat. Arch Surg 1961;83:925-927.
10. Sinqewald M. Sacroiliac lipomata: usein tunnistamaton syy alaselkäkipuihin. Bull Hopkins Hosp 1966;118:492-498.
11. Pace JB. Episacroiliac lipoma. Am Fam Phys 1972;6:70-73.
12. Faille RJ, Alaselkäkipu ja lannerangan rasvatyrä. Am Surg 1978;44:359-361.
13. Travell JG, Simons DG. Myofaskiaalinen kipu ja toimintahäiriöt. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985.
14. Bogduk N. Lannerangan selkärangan oireyhtymät. Luku 38. In: Greive GP (toim.) Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. New York: Churchill Livingston, 1986.

David Bond,DC
Encino, Kalifornia.