Akuutti hamstring-vamman kuntoutus – eksentrinen!

Patrick Gillham tutkii, mitä hyötyä on eksentrisen vahvistuksen käyttämisestä kuntoutuksessa akuuttien reisilihasvammojen jälkeisen pelikuntoon paluun nopeuttamiseksi.

West Ham’s James Collins pitelee reisilihaksensa vammojaan, 2016. Action Images via Reuters / Andrew Boyers

Kuva 1: Hamstringin anatomia

Urheilutoimintojen, joihin liittyy korkeita vaatimuksia sprintistä tai liiallisesta venyttelystä (potkiminen, liu’uttaminen, haja-asennot), on todettu vaikuttavan akuuttien hamstring-vammojen esiintyvyyteen. Hamstring-vammat ovat luonteeltaan moninaisia ja koostuvat erilaisista vammatyypeistä, sijainnista ja koosta. Tämä tekee kuntoutusta koskevista suosituksista sekä paranemisaikaa ja pelaamiseen palaamista koskevista ennusteista tunnetusti vaikeita. On esitetty, että akuuttien reisilihasvammojen jälkeen pelikuntoon palaamisen kesto vaihtelee 28-51 päivän välillä riippuen biomekaanisesta syystä, paikasta ja pehmytkudosvamman asteesta1. Tämä on kuitenkin kiistanalainen kysymys, jota tässä artikkelissa tarkastellaan.

Urheiluun paluun jälkeen uuden loukkaantumisen riski on suuri kahden ensimmäisen viikon aikana2. Syyt on yhdistetty hamstringin alkuvaiheen heikkouteen, väsymykseen, joustavuuden puutteeseen ja voimatasapainon epätasapainoon hamstringin (eksentrinen) ja quadricepsin (konsentrinen) välillä3. Suurimpana vaikuttavana tekijänä pidetään kuitenkin riittämätöntä kuntoutusohjelmaa, johon liittyy ennenaikainen paluu urheilun pariin4. Yhä useammat todisteet korostavat nyt, että hamstringin kuntoutuksessa on hyödyllistä käyttää ensisijaisesti eksentrisiä vahvistusharjoitteita, jotka tehdään suurilla kuormituksilla pidemmillä lihasjänteen pituuksilla5 6.

Semitendinosus (ST) , Semimembranosus (SM) ja Biceps femoris pitkät ja lyhyet päittäiset lihakset (BFLH ja BFSH) muodostavat hamstring-lihasryhmän (ks. kuva 1). Ne osallistuvat lonkan ojentamiseen, polven taivuttamiseen sekä sääriluun ja lantion monisuuntaiseen vakauteen. Kaikki kolme lihasta kulkevat lonkka- ja polvinivelen takaosan poikki, joten ne ovat kaksinivelisiä. Tämän vuoksi niiden on jatkuvasti vastattava suuriin mekaanisiin voimiin, joita yläraajan, vartalon ja alaraajan liikkuminen synnyttää konsentristen ja eksentristen supistusten avulla. Nämä voimat lisääntyvät huomattavasti urheilutoiminnan aikana, mikä on todennäköinen syyllinen niiden suureen loukkaantumistiheyteen.

Melbournen yliopistossa tehdyssä tutkimuksessa biomekaaniset analyytikot kvantifioivat biomekaanisen kuormituksen (ts. lihasjänteiden rasituksen, nopeuden, voiman, tehon ja työn), jonka reisilihakset kokivat täydessä askelsyklissä maanpäällisen sprintin aikana, ja vertasivat biomekaanista kuormitusta kunkin yksittäisen reisilihaksen välillä7.

Kinkkulihakset käyvät sprintin aikana läpi venymis-lyhenemissyklin, jossa pidentymisvaihe tapahtuu pääteheilahduksen aikana ja lyhenemisvaihe alkaa juuri ennen jalkaterän iskua ja jatkuu koko askelluksen ajan (ks. kuva 2). Toiseksi todettiin, että biomekaaninen kuormitus biartikulaarisiin hamstring-lihaksiin on suurinta terminaalisen heilahduksen aikana.

BFLH:lla oli suurin lihasjänteen huippujännitys, ST:llä oli suurin lihasjänteen pidentymisnopeus ja SM tuotti suurimman lihasjänteen voiman sekä vaimensi ja synnytti eniten lihasjänteen voimaa. Tämä liittyy muihin samankaltaisiin tutkimuksiin, joissa lihaksen ja jänteen huippuvoiman sijaan lihaksen ja jänteen huippuvoiman välinen jännitys on merkittävä tekijä eksentrisen lihaksen vaurioitumisessa, toisin sanoen hamstring-vammassa8 ; tästä syystä suositellaan eksentristä vahvistamista akuutin hamstring-kuntoutuksen yhteydessä.

Kuvio 2. Biomekaniikka sprintin aikana

Vammakohta ja luokitusluokitus

Satunnaistetussa kontrolloidussa ruotsalaisilla ammattilaisjalkapalloilijoilla tehdyssä tutkimuksessa9, primaarivamma sijaitsi BFLH:ssa (69 %). Tämä oli ristiriidassa sen kanssa, että 21 % pelaajista sai primaarivammansa SM:ssä. Sekundäärivamman saaminen ST:hen sekä BFLH:hen (80 %) tai SM:ään (44 %) oli yleistä. Selvä enemmistö (94 %) primaarivammoista oli sprinttityyppisiä ja ne sijaitsivat BFLH:ssa, kun taas SM oli yleisin (76 %) venytystyyppisen vamman sijaintipaikka. Nämä havainnot saivat tukea toisessa samankaltaisessa artikkelissa10.

Tyypillisesti (ks. taulukko 1) akuuttien pehmytkudosvammojen, mukaan lukien hamstrings-vammat, luokittelu on perustunut luokitusjärjestelmään I (lievä), II (keskivaikea) tai III (vakava)11 12 13. Tämä luokitus on hyödyllinen, jotta eri lääkäriryhmien jäsenet voivat tehdä yhtenäisiä kuvauksia kliinisen diagnoosin ja ennusteen laatimisessa akuutin vamman jälkeen. Sitä on hyödynnetty myös radiologisten menetelmien, kuten magneettikuvauksen (MR) tai ultraäänen (US), luokitusjärjestelmänä, jos sitä on tarvittu diagnoosin täydentävään vahvistamiseen14.

Britannian yleisurheilun lääketieteellinen työryhmä ehdottaa uutta vammaluokitusjärjestelmää, jonka tarkoituksena on parantaa diagnoosin tarkkuutta ja ennusteiden laatimista magneettikuvauksen piirteiden perusteella (ks. taulukko 2 ja kuva 3)15.

Tarkkojen peliin paluun aikataulujen määrittäminen akuutin koukistaja- ja reisilihasvaurion jälkeen on osoittautunut vaikeaksi. Vammat, joihin liittyy lihaksensisäinen jänne tai aponeuroosi, jossa on viereisiä lihassyitä (BF nopean juoksun aikana), vaativat tyypillisesti lyhyemmän toipumisajan kuin vammat, joihin liittyy proksimaalista vapaata jännetä ja/tai MTJ:tä (SM tanssin tai potkujen aikana)16.

MRI-löydösten sekä vamman alueen ja pelaamiseen paluun välillä on myös yhteyksiä. Tarkemmin sanottuna on oletettu, että mitä lyhyempi etäisyys vamman proksimaalisen navan ja istuinkyhmyn välillä on (eli mitä enemmän se on luonteeltaan intratendinoosi), joka on todettu magneettikuvauslöydöksissä (jotka määräytyvät turvotuksen esiintymisen perusteella), sitä pidempi on paluuaika17. Samoin turvotuksen pituudella on samanlainen vaikutus toipumisaikaan – eli mitä pidempi pituus, sitä pidempi toipumisaika18. Lisäksi akuutin vamman jälkeisen kipuhuipun sijainti palpaation yhteydessä on myös yhteydessä pidempään toipumisaikaan19.

Lisäksi on yritetty selvittää akuutin hamstring-vamman luokittelun ja pelaamiseen paluun välistä yhteyttä. Prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa, johon osallistui 207 ammattilaisjalkapalloilijaa, joilla oli akuutti reisilihasvamma, 57 %:lla oli aste I, 27 %:lla aste II ja 3 %:lla aste III. I-luokan vammat palasivat pelikuntoon keskimäärin 17 päivän kuluessa. II-luokassa 22 päivää ja III-luokassa 73 päivää. Näistä vammoista 84 prosenttia koski BF:ää, 11 prosenttia SM:ää ja 5 prosenttia ST:tä, mutta näiden kolmen eri lihaksen vammoissa ei ollut merkittävää eroa tauon kestossa20. Tätä on verrattu 5-23 päivään luokan I-II vammojen osalta ja 28-51 päivään luokan I-III vammojen osalta muissa tutkimuksissa21 22.

Kuva 3: Lihasvamman anatomisesta paikasta riippuva kirjainluokitus

Monet tutkijat ovat väittäneet, että akuutin reisilihasvamman jälkeinen eksentrinen vahvistaminen on hyödyllisempää kuin konsentrinen, kun pyritään lyhentämään pelikuntoon paluun aikarajoja23 24 25 26 27 28. Tämän väitteen ydin on se, että koska suurin osa akuuteista reisilihasvammoista syntyy eksentrisen kuormituksen aikana (pääteheilahdus tai venyttely), kuntoutuksen ”olisi heijastettava loukkaantumiseen johtanutta erityistilannetta ”29 . Tämä lainaus on peräisin tutkimuksesta, jossa osoitettiin, että eksentrisen ja konsentrisen kuntoutusohjelman välillä oli merkittävä ero akuuttien reisilihasvammojen jälkeen huippu- ja ei-eliittijalkapalloilijoilla.

Tutkimus oli 75:llä ruotsalaisella jalkapalloilijalla tehty satunnaistettu, kontrolloitu kliininen tutkimus, jossa raportoitiin, että eksentrisen vahvistuksen käyttäminen konsentrisen vahvistuksen käyttöön verrattuna pelikuntoon paluuseen tarvittava aika lyheni 23 päivää. Tämä oli riippumatonta vamman tyypistä tai vammakohdasta. Tulosmittarina käytettiin päivien lukumäärää, jonka kuluessa paluu täysimittaiseen joukkueharjoitteluun ja otteluvalintoihin oli mahdollista. Tässä artikkelissa tarkastellaan nyt tätä tutkimusta perusteellisemmin.

Kahta kuntoutusprotokollaa käytettiin, ja kuntoutus aloitettiin viiden päivän kuluttua vammasta. Kaikki pelaajat olivat saaneet sprinttityyppisen (nopea juoksu/kiihdytys) tai venytystyyppisen vamman (korkea potku, haja-asennot, liukutaklaus). Poissulkukriteereihin kuuluivat aiemmat hamstring-vammat, reiden takaosaan kohdistunut trauma, jatkuvat alaselkäongelmat ja raskaus.

Kaikille pelaajille tehtiin magneettikuvaus viisi päivää vamman jälkeen vamman vakavuuden ja sijainnin selvittämiseksi. Pelaajan arvioitiin olevan riittävän hyvässä kunnossa palatakseen täysimittaiseen joukkueharjoitteluun käyttämällä aktiivista ”Asklingin H-testiä” (ks. kuva 4). Positiivinen testi on silloin, kun pelaaja kokee epävarmuutta tai pelkoa testiä suorittaessaan. Testi on suoritettava ilman nilkan täyttä dorsifleksiota.

Kuvio 4: Asklingin H-testi

Seitsemänkymmentäkaksi prosenttia pelaajista sai sprinttityyppisiä vammoja, kun taas 28 prosentilla vammat olivat venyttelytyyppisiä. Näistä 69 % sai vamman BFLH:ssa, kun taas 21 % vammoista sijaitsi SM:ssä. ST:n vammat syntyivät vain toissijaisina vammoina (48 % BFLH:ssa ja 44 % SM:ssä). Sprinting-tyyppisistä vammoista 94 prosenttia sijaitsi BFLH:ssa, kun taas SM oli venytystyyppisten vammojen yleisin (76 %) sijaintipaikka.

Kahta käytettyä kuntoutusprotokollaa merkittiin L-protokollaksi ja C-protokollaksi. Toisessa pyrittiin kuormittamaan hamstringeja pidennyksen aikana (L-protokolla), ja toinen koostui harjoituksista, joissa ei painotettu pidennystä (C-protokolla) (ks. laatikot 1 ja 2). Kumpikin koostui kolmesta harjoituksesta, jotka voitiin tehdä missä tahansa ja jotka eivät olleet riippuvaisia kehittyneistä laitteista. Niillä pyrittiin myös parantamaan joustavuutta, vartalon ja lantion stabiliteettia sekä voimaharjoittelemaan erityisesti reisilihaksia. Kaikki suoritettiin sagittaalitasossa nopeuden ja kuormituksen edetessä koko ajan.

Laatikko 1: C-protokolla

-seisova supistus/rentoutus hamstring venytys – kaksi kertaa päivässä, 3 sarjaa x 4 toistoa.

-seisova vaijeri/vastuskuminauha lonkan ojennus loukkaantuneella raajalla – kerran joka päivä, 3 sarjaa x 6 toistoa.

-Supine yhden jalan lantionnosto kehonpainolla loukkaantuneella raajalla – kerran joka 3. päivä, 3 sarjaa x8 toistoa.

Laatikko 2: L-protokolla

-’The Extender’ loukkaantuneella raajalla (hitaat polven ojennukset pisteeseen juuri ennen kipua) – Kaksi kertaa päivässä, 3 sarjaa x 12 toistoa.

-’The Diver’ seisten loukkaantuneen raajan päällä (suoritetaan hitaasti ylä- ja alaraajojen samanaikaisella liikkeellä) – Kerran joka toinen päivä, 3 sarjaa x 6 toistoa.

-’The Glider’ loukkaantuneen jalan ollessa edessä käytetään kitkasukkaa/ liukumattoa jalan liu’uttamista varten (Liike taaksepäin takaisin seistessä suoritetaan käsivarsia käyttäen. Eteneminen liukumatkan pituuden ja nopeuden mukaan) – Kerran joka 3. päivä, 3 sarjaa x 4 toistoa.

Tulokset

Palautumisaika oli merkittävästi lyhyempi L-protokollassa verrattuna C-protokollaan, keskimäärin 28 päivää ja 51 päivää. Palautumisaika oli myös merkittävästi lyhyempi L-protokollassa kuin C-protokollassa sekä sprintti- että venytystyyppisten vammojen ja eri vammaluokituksen mukaisten vammojen osalta. On kuitenkin kyseenalaista, onko C-protokolla tarpeeksi spesifinen hamstring-aktivaation osalta, jotta vertailua voidaan pitää perusteltuna.

Yhteenveto ja kliiniset vaikutukset

Akuutit hamstring-vammat syntyvät tavallisimmin sprintissä (päätepainon heilauttaminen) tai venyttelyssä (potkaisu, liu’utus, kyykky- ja spagaattiasento). BFLH on useammin osallisena sprinttityyppisissä vammoissa terminaalisen heilahduksen seurauksena. Tämä johtuu mahdollisesti siitä, että se absorboi kaikkien neljän reisilihaksen suurimman lihasjännerepeämän. Vammat voidaan luokitella luokkiin I-III tai ehkä tarkemmin ottaen luokkiin 1-4 vakavuuden mukaan ja a-c vammakohdan mukaan. Tämä perustuu magneettikuvauslöydöksiin. Mitä lähempänä vammakohta on proksimaalista hamstring-jännettä, sitä pidempi on pelikuntoon palaamisen aika. Kuntoutusohjelmissa käytettävät eksentriset vahvistusharjoitukset nopeuttavat pelikuntoon palaamista. Esimerkiksi ”The Extender”, ”The Diver” tai ”The Slider”. Perusteellisen kuntoutusprosessin mahdollistamiseksi lääkäreiden on otettava huomioon alkuperäinen hamstringin heikkous, mahdollinen joustavuuden puute, aiemmat hamstringin vammat, ikä, väsymys ja voimatasapainon epätasapaino hamstringin (eksentrisen) ja quadricepsin (konsentrisen) supistumisen välillä.

1. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
2. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
3. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
4. Sports Med 2004; 34: 681-695
5. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
6. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
7. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
8. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
9. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
10. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
11. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
12. Musc Lig Tend J 2013; 3(4): 337-345
13. Brukner, P. in: Khan K. 2007 (3. painos). Kliininen urheilulääketiede. Sydney. PA: McGraw-Hill Companies.
14. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
15. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
16. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
17. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
18. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
19. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
20. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
21. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
22. Sports Phy Ther 2011; 3(6): 528-533
23. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
24. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
25. Sports Med 2004; 34: 681-695
26. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
27. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
28. J Biomech 2007; 40: 3555-3562
29. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959