Akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän algoritmi

Akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän algoritmin käyttö potilaan hoidossa

Akuutin sepelvaltimotautisyndrooman algoritmissa esitetään ACS-potilaan arvioinnin ja hoidon vaiheet. Algoritmi alkaa rintakivun arvioinnilla ja sillä, viittaako se iskemiaan. Arviointi ja hoito alkavat sairaalan ulkopuolisesta EMS-vastaajasta, joka voi aloittaa hoidon. Potilaan arvioinnin alkuvaiheessa voidaan myös ottaa 12-kytkentäinen EKG, joka auttaa määrittämään sopivan määränpään. Hoito ja arviointi jatkuvat, kun potilas saapuu sairaalaan algoritmissa ehdotetun aikajärjestyksen mukaisesti.

Sairaalan ulkopuolinen hoito

Päätös 1: Onko potilaalla rintakehän epämukavuutta, joka viittaa iskemiaan?

Vastauksen ollessa myönteinen algoritmi käynnistyy.

Arvioi ja hoida potilasta käyttäen ensisijaisia ja toissijaisia tutkimuksia.

Potilaan hoidon varhaisessa vaiheessa olisi harkittava hoitolaitoksen kohdetta. Infarktipotilaan osalta on ehdottoman tärkeää, että potilas kuljetetaan laitokseen, joka pystyy suorittamaan perkutaanisen transluminaalisen sepelvaltimotoimenpiteen, jos se tapahtuu 90 minuutin kuluessa ja jos potilaan tila sallii kuljetuksen kyseiseen laitokseen.

1. Seuraa ja tue ABC:tä (hengitystiet, hengitys ja verenkierto).
   • Ota elintoiminnot.
   • Seuraa rytmiä.
   • Ole valmis antamaan elvytystä tarvittaessa. Tarkkaile sitä.
   • Käytä tarvittaessa defibrillaattoria.
2. Jos potilaan pulssioksimetria on alle 94 %, anna happea niin paljon, että saturaatio nousee 94-99 %:iin. Jos potilaalla on aiemmin ollut keuhkoahtaumatauti, anna happea, jos hänen pulssioksimetriarvonsa laskee alle 90 % huoneilmassa.
3. Jos potilas on hengästynyt, anna happea sen mukaan, mitä happisaturaatio osoittaa.
4. Hanki 12-kytkentäinen EKG.
5. Tulkitse tai pyydä EKG:n tulkinta. Jos ST-nousua esiintyy, välitä tulokset vastaanottavalle sairaalalle. Sairaalan henkilökunta kerää resursseja STEMI:hen vastaamiseksi. Jos tiedonsiirto ei ole mahdollista, koulutetun sairaalaa edeltävän hoitohenkilökunnan on tulkittava EKG, ja sydänkatetrointilaboratoriolle on ilmoitettava tämän tulkinnan perusteella.

Sairaalahoito

Käsittele ensimmäisten 10 minuutin aikana, jonka potilas on päivystysosastolla, seuraavat asiat:

1. Tarkista elintoiminnot.
2. Arvioi happisaturaatio. Jos happisaturaatio on alle 94 % tai potilas hengästyy, anna happea tarpeen mukaan, jotta happisaturaatio saadaan nostettua 94-99 %:n välille.
3. Valmistele infuusiokytkentä.
4. Hanki tai tarkista 12-kytkentäinen EKG (jos sitä ei ole laadittu kentällä).
5. Katso akuutin sydänkohtauksen (ACS:n) vaaratekijöitä, sydänhistoriaa sekä sydämen vajaatoiminnan merkkejä ja oireita ottamalla lyhyt kohdennettu anamneesi.
6. Suorita fyysinen tutkimus.
7. Hanki kannettava röntgenkuvaus (alle 30 minuuttia).

Aloita yleishoito päivystyspoliklinikalla:

1. Jos potilas ei saanut aspiriinia ensihoitopalvelun tarjoajalta, anna aspiriinia (160-325 mg).
2. Anna nitroglyseriiniä 0,4 mg q 5 minuuttia, joko sublinguaalisesti tai suihkeena. Pidätä nitroglyseriini potilaalta, jolla on oikean kammion infarkti.
3. Anna potilaalle narkoottista kipulääkettä, kuten fentanyyliä, morfiinia tai Dilaudidia, jos kipu ei lievity nitroglyseriinillä. Morfiini on infarktipotilaan ensisijainen lääke, mutta sitä on käytettävä varoen epävakaassa angina pectoris -potilaassa.

Päätös 2: Luokittele potilas ST-segmentin esitystavan mukaan.

12-kytkentäinen EKG on iskeemisen rintakivun hoidon päätöksentekopolun ytimessä, ja se on ainoa keino STEMI:n tunnistamiseen.

Huomautus: Iskeemisten oireyhtymien EKG-luokitusta ei ole tarkoitettu yksinomaiseksi.

STEMI (ST-nousuinfarkti)	Korkean riskin epästabiili angina pectoris (UA) tai NSTEMI (sydäninfarkti, joka ei ole ST-nousuinfarkti)	Keskisuuren tai pienen riskin UA
Määritelmä: ST-segmentin kohoaminen yli 1 mm (0,1 mV) kahdessa tai useammassa vierekkäisessä prekordiaalisessa johtimessa tai kahdessa tai useammassa vierekkäisessä raajojen johtimessa -OR- Uusi tai oletettu uusi vasemman päähaarakatkos	Määritelmä:	Määritelmä: Vähintään 0,5 mm:n (0,5 mV) iskeeminen ST-segmenttilaskeuma -OR- Dynaaminen T-aallon inversio, johon liittyy kipua tai epämukavuutta / Vähintään 0,5 mm:n ohimenevä ST-nousu alle 20 minuutin ajan	Määritelmä: Normaalit tai ei-diagnostiset muutokset ST-segmentissä tai T-aallossa, jotka eivät ole yksiselitteisiä ja edellyttävät riskin tarkempaa ositusta / Sisältää henkilöt, joilla on normaali EKG ja henkilöt, joilla on ST-segmentin poikkeama jompaankumpaan suuntaan, joka on alle 0,5 mm, tai T-aallon inversio, joka on 2 mm tai 0,2 mV tai vähemmän
Luokitus:	Luokitus:	Luokitus: ISKEMIA	Luokitus: NORMAALI?

Hoito perustuu EKG:n tuloksiin.

EKG:ssä näkyy ST-segmentin kohoaminen.

Varmista, kuinka paljon aikaa on kulunut oireiden alkamisesta.

Jos aikaa on kulunut alle 12 tuntia, toimi seuraavasti:

• Kehitä reperfuusiostrategia potilaan ja sairaalan kriteereihin perustuen. Ellei se ole mahdotonta, potilas on vietävä sydänkatetrointilaboratorioon PCI:tä varten
• Jatka liitännäishoitoja.
• Lisää tarvittaessa seuraavat hoidot:
  • ACE:n estäjät/angiotensiinireseptorin salpaaja (ARB) 24 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta
  • HMG-CoA-reduktaasin estäjä (statiinihoito)

Sydänmerkkien, rintakehän röntgenkuvien ja laboratoriotutkimusten tulosten ei tulisi viivästyttää reperfuusiohoitoa, ellei siihen ole kliinistä syytä.

Aloita STEMI:n liitännäishoidot tarpeen mukaan:

• Beeta-adrenergisen reseptorin salpaaja
• Klopidogreeli
• Hepariini (fraktioimaton hepariini tai pienimolekyylinen hepariini / UFH tai LMWH)

Jos potilas luokitellaan NSTEMI:ksi tai korkean riskin epästabiiliksi angina pectorikseksi (epästabiili angina pectoris -oireyhtymäksi), noudata algoritmin tätä osaa.

Päätös 2: Luokittele potilas ST-segmentin esityksen mukaan.

EKG:ssä näkyy ST-lama tai dynaaminen T-aaltoinversio

Aloita NSTEMI:n liitännäishoidot tarpeen mukaan:

• Nitroglyseriini
• Beeta-adrenergisen reseptorin salpaaja
• Klopidogreeli
• Hepariini (UFH tai LMWH)
• Glykoproteiini IIb/IIIa:n estäjä

Jos potilaan oireiden alkamisesta on kulunut yli 12 tuntia, toimi seuraavasti:

1. Ota potilas sairaalaan
2. Arvioi riskistatus

Jatka ASA:ta, hepariinia ja muita hoitoja tarpeen mukaan (ACE:n estäjät, statiinit) korkean riskin potilaalle, jolle on ominaista:

• Tulenkestävä iskeeminen rintakipu
• Toistuva tai jatkuva ST-poikkeama
• Kammiotakykardia
• Hemodynaaminen epävakaus
• Pumpun vajaatoiminnan merkit

Päätös 2: Luokittele potilas ST-jakson esityksen mukaan.

EKG:ssä näkyy normaali EKG tai epäspesifisiä ST-T-aaltomuutoksia

Harkitse potilaan ottamista sairaalaan tai valvottuun vuodeosastoon päivystyksessä