Lääketieteellinen laskutus saattaa vaikuttaa laajalta ja monimutkaiselta, mutta se on itse asiassa prosessi, joka koostuu kahdeksasta yksinkertaisesta vaiheesta.
Vaiheisiin kuuluvat: Kirjautuminen, käynnin taloudellisen vastuun määrittäminen, potilaan sisään- ja uloskirjautuminen, koodauksen ja laskutuksen vaatimustenmukaisuuden tarkistaminen, korvausvaatimusten laatiminen ja lähettäminen, maksajan päätöksen seuraaminen, potilaslausuntojen tai -laskujen laatiminen sekä potilasmaksujen osoittaminen ja perinnän järjestäminen.
Pitäkää mielessä, että lääketieteellisessä laskutuksessa on ero ”front-of-house”- ja ”back-of-house”-tehtävien välillä.
Potilaiden rekisteröinti
Kun potilas soittaa sopiakseen ajanvarauksen terveydenhuollon tarjoajalle, hän käytännössä esirekisteröityy lääkärikäyntiä varten. Jos potilas on käynyt palveluntarjoajan luona aiemmin, hänen tietonsa ovat palveluntarjoajan tiedoissa, ja potilaan tarvitsee vain selittää käyntinsä syy. Jos potilas on uusi, hänen on annettava palveluntarjoajalle henkilö- ja vakuutustiedot varmistaakseen, että hän on oikeutettu saamaan palveluja palveluntarjoajalta.
Vahvista taloudellinen vastuu
Taloudellinen vastuu kuvaa sitä, kuka on mitä velkaa tietystä lääkärikäynnistä. Kun laskuttajalla on tarvittavat tiedot potilaalta, laskuttaja voi määrittää, mitkä palvelut kuuluvat potilaan vakuutussuunnitelman piiriin.
Vakuutuksen kattavuus vaihtelee huomattavasti yhtiöiden, yksilöiden ja suunnitelmien välillä, joten laskuttajan on tarkistettava kunkin potilaan kattavuus, jotta lasku voidaan kohdistaa oikein. Tietyt vakuutussuunnitelmat eivät kata tiettyjä palveluja tai reseptilääkkeitä. Jos potilaan vakuutus ei kata suoritettavaa toimenpidettä tai palvelua, laskuttajan on tehtävä potilaalle selväksi, että se korvaa laskun kokonaisuudessaan.
Potilaan sisään- ja uloskirjautuminen
Potilaan sisään- ja uloskirjautuminen ovat suhteellisen yksinkertaisia etukäteistoimenpiteitä. Kun potilas saapuu paikalle, häntä pyydetään täyttämään joitakin lomakkeita (jos hän käy palveluntarjoajan luona ensimmäistä kertaa) tai vahvistamaan lääkärin tiedoissa olevat tiedot (jos potilas ei käy palveluntarjoajan luona ensimmäistä kertaa). Potilaan on myös esitettävä voimassa olevan vakuutuskortin lisäksi jonkinlainen virallinen henkilöllisyystodistus, kuten ajokortti tai passi.
Palveluntarjoajan vastaanotolla kerätään myös omavastuuosuudet potilaan sisään- tai uloskirjautumisen yhteydessä. Omavastuumaksut kerätään aina palvelupisteessä, mutta on palveluntarjoajan päätettävissä, maksaako potilas omavastuumaksun ennen käyntiä vai heti sen jälkeen.
Potilaan kirjauduttua ulos lääkärinlausunto kyseisestä potilaskäynnistä lähetetään lääketieteelliselle koodaajalle, joka tiivistää ja kääntää lausunnossa olevat tiedot tarkoiksi, käyttökelpoisiksi lääketieteellisiksi koodeiksi. Tätä raporttia, joka sisältää myös potilaan demografiset tiedot ja tiedot potilaan sairaushistoriasta, kutsutaan ”superlaskuksi.”
Superlasku sisältää kaikki tarvittavat tiedot annetusta lääketieteellisestä palvelusta. Näihin kuuluvat palveluntarjoajan nimi, lääkärin nimi, potilaan nimi, suoritetut toimenpiteet, diagnoosin ja toimenpiteen koodit ja muut asiaankuuluvat lääketieteelliset tiedot. Nämä tiedot ovat elintärkeitä korvausvaatimuksen laatimisessa.
Kun superbill on valmis, se siirretään, yleensä ohjelmiston kautta, laskuttajalle.
Vaatimusten valmistelu/vaatimustenmukaisuuden tarkistaminen
Laskuttaja ottaa superbillin lääketieteelliseltä koodaajalta ja siirtää sen joko paperiselle korvausvaatimuslomakkeelle tai asianmukaiseen käytäntöjen hallinnointi- tai laskutusohjelmaan. Laskuttaja sisällyttää korvausvaatimukseen myös toimenpiteiden kustannukset. He eivät lähetä maksajalle kaikkia kustannuksia, vaan pikemminkin summan, jonka he odottavat maksajan maksavan, kuten maksajan ja potilaan ja palveluntarjoajan välisessä sopimuksessa määrätään.
Kun laskuttaja on laatinut lääketieteellisen korvausvaatimuksen, hänen vastuullaan on varmistaa, että korvausvaatimus täyttää vaatimustenmukaisuusvaatimukset sekä koodauksen että muodon osalta.
Koodausprosessin tarkkuus jätetään tavallisesti koodaajan tehtäväksi, mutta laskuttaja tarkistaa koodit varmistaakseen, että koodatut toimenpiteet ovat laskutettavia. Se, onko toimenpide laskutuskelpoinen, riippuu potilaan vakuutussuunnitelmasta ja maksajan asettamista määräyksistä.
Vaatimusten muoto voi vaihdella, mutta niissä on yleensä samat perustiedot. Jokainen korvausvaatimus sisältää potilastiedot (demografiset tiedot ja sairaushistoria) ja suoritetut toimenpiteet (CPT- tai HCPCS-koodeina). Kunkin toimenpiteen yhteydessä on diagnoosikoodi (ICD-koodi), joka osoittaa toimenpiteen lääketieteellisen tarpeellisuuden. Myös näiden toimenpiteiden hinta on lueteltu. Hakemuksissa on myös tiedot palveluntarjoajasta, jotka on lueteltu NPI-numeron (National Provider Index) avulla. Joissakin korvausvaatimuksissa on myös palvelupaikkakoodi, josta käy ilmi, minkä tyyppisessä laitoksessa lääkäripalvelut on suoritettu.
Laskuttajien on myös varmistettava, että lasku täyttää laskutuksen vaatimustenmukaisuutta koskevat standardit. Laskuttajien on yleensä noudatettava HIPAA:n (Health Insurance Portability and Accountability Act) ja OIG:n (Office of the Inspector General) antamia ohjeita. OIG:n vaatimustenmukaisuusstandardit ovat suhteellisen suoraviivaisia mutta pitkiä, ja tilan ja tehokkuuden vuoksi emme käsittele niitä tässä kovinkaan perusteellisesti.
Laskutushakemusten lähettäminen
Vuoden 1996 sairausvakuutuksen siirrettävyyttä ja vastuuvelvollisuutta koskevan lain (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, HIPAA) jälkeen kaikkien HIPAA:n piiriin kuuluvien terveydenhuoltoyksiköiden on vaadittu lähettävän laskutushakemukset tietyissä poikkeustapauksissa sähköisessä muodossa. Useimmat palveluntarjoajat, selvityskeskukset ja maksajat kuuluvat HIPAA:n piiriin.
Huomaa, että HIPAA ei vaadi lääkäreitä suorittamaan kaikkia tapahtumia sähköisesti. Ainoastaan HIPAA-ohjeissa luetellut vakiotapahtumat on suoritettava sähköisesti. Hakemukset ovat yksi tällainen vakiotapahtuma.
Laskuttajat voivat edelleen käyttää manuaalisia hakemuksia, mutta tähän käytäntöön liittyy merkittäviä haittoja. Manuaalisesti laadituissa korvausvaatimuksissa on paljon virheitä, niiden tehokkuus on heikko ja niiden toimittaminen palveluntarjoajilta maksajille kestää kauan. Sähköinen laskutus säästää aikaa, vaivaa ja rahaa ja vähentää merkittävästi inhimillisiä tai hallinnollisia virheitä laskutusprosessissa.
Kun kyseessä ovat suuren volyymin kolmannet maksajat, kuten Medicare tai Medicaid, laskuttajat voivat toimittaa korvausvaatimuksen suoraan maksajalle. Jos laskuttaja ei kuitenkaan lähetä korvausvaatimusta suoraan näille suurille maksajille, hän toimittaa sen todennäköisesti selvitysyhteisön kautta.
Selvitysyhteisö on kolmannen osapuolen organisaatio tai yritys, joka vastaanottaa ja muotoilee uudelleen korvausvaatimukset laskuttajilta ja välittää ne sitten maksajille. Jotkin maksajat vaativat, että korvausvaatimukset toimitetaan hyvin erityisessä muodossa. Selvityskeskukset helpottavat laskuttajien taakkaa ottamalla korvausvaatimuksen laatimiseen tarvittavat tiedot ja sijoittamalla ne sitten asianmukaiseen muotoon. Ajattele asiaa näin: Käytäntö voi lähettää kymmenen korvausvaatimusta kymmenelle eri vakuutusmaksajalle, joilla kullakin on omat ohjeensa korvausvaatimusten toimittamista varten. Sen sijaan, että laskuttaja joutuisi muotoilemaan jokaisen korvausvaatimuksen erikseen, hän voi yksinkertaisesti lähettää asiaankuuluvat tiedot selvityskeskukselle, joka sitten huolehtii näiden kymmenen eri korvausvaatimuksen uudelleenmuotoilusta.
Monitor Adjudication
Kun korvausvaatimus saapuu maksajalle, se käy läpi prosessin nimeltä adjudication. Adjudication-prosessissa maksaja arvioi hoitovaatimuksen ja päättää, onko vaatimus pätevä/vaatimustenmukainen, ja jos on, kuinka suuren osan vaatimuksesta maksaja korvaa palveluntarjoajalle. Tässä vaiheessa korvausvaatimus voidaan hyväksyä, hylätä tai hylätä.
Lyhyesti näistä termeistä. Hyväksytty vaatimus on luonnollisesti sellainen, jonka maksaja on todennut päteväksi. Hyväksytty ei välttämättä tarkoita, että maksaja maksaa laskun kokonaisuudessaan. Pikemminkin se käsittelee korvausvaatimuksen tilaajansa (potilaan) kanssa tekemänsä sopimuksen sääntöjen mukaisesti.
Hylätty korvausvaatimus on sellainen, jossa maksaja on havainnut jonkin virheen. Jos korvausvaatimuksesta puuttuu tärkeitä potilastietoja tai jos siinä on virheellisesti koodattu toimenpide tai diagnoosi, korvausvaatimus hylätään ja se palautetaan palveluntarjoajalle/laskijalle. Hylätyissä korvausvaatimuksissa laskuttaja voi korjata korvausvaatimuksen ja lähettää sen uudelleen.
Hylätty korvausvaatimus on korvausvaatimus, jonka maksaja kieltäytyy käsittelemästä maksua suoritetuista lääketieteellisistä palveluista. Näin voi käydä, kun palveluntarjoaja laskuttaa toimenpiteestä, joka ei kuulu potilaan vakuutusturvaan. Tällainen voi olla esimerkiksi toimenpide, joka liittyy jo olemassa olevaan sairauteen (jos vakuutus ei kata tällaista toimenpidettä).
Maksaja lähettää palveluntarjoajalle/laskijalle raportin, jossa kerrotaan yksityiskohtaisesti, mitä ja kuinka suuren osan korvausvaatimuksesta se on valmis maksamaan ja miksi. Raportissa luetellaan toimenpiteet, jotka maksaja korvaa, ja summa, jonka maksaja on osoittanut kullekin toimenpiteelle. Tämä poikkeaa usein alkuperäisessä korvausvaatimuksessa luetelluista maksuista. Maksajalla on yleensä palveluntarjoajan kanssa sopimus, jossa määritellään useiden toimenpiteiden maksut ja korvausmäärät. Raportissa annetaan myös selitys sille, miksi maksaja ei korvaa tiettyjä toimenpiteitä.
(Jos potilaalla on toissijainen vakuutus, laskuttaja ottaa summan, joka jää jäljelle sen jälkeen, kun ensisijainen vakuutus on palauttanut hyväksytyn korvausvaatimuksen, ja lähettää sen potilaan toissijaiselle vakuutukselle).
Laskuttaja tarkastaa tämän raportin varmistuakseen siitä, että kaikki alkuperäisessä korvausvaatimuksessa luetellut toimenpiteet on huomioitu raportissa. Hän tarkistaa myös, että maksajan raportissa luetellut koodit vastaavat alkuperäisen korvausvaatimuksen koodeja. Lopuksi laskuttaja tarkistaa, että raportissa olevat palkkiot ovat oikeat suhteessa maksajan ja palveluntarjoajan väliseen sopimukseen.
Jos ristiriitaisuuksia ilmenee, laskuttaja ja palveluntarjoaja aloittavat muutoksenhakuprosessin maksajan kanssa. Tämä prosessi on monimutkainen, ja se riippuu säännöistä, jotka ovat ominaista maksajille ja osavaltioille, joissa palveluntarjoaja sijaitsee. Muutoksenhaku on prosessi, jonka avulla palveluntarjoaja yrittää saada asianmukaisen korvauksen palveluistaan. Tämä voi olla pitkä ja vaivalloinen prosessi, minkä vuoksi on ehdottoman tärkeää, että laskuttajat luovat tarkkoja, ”puhtaita” korvausvaatimuksia heti ensimmäisellä kerralla.
Potilaslausuntojen laatiminen
Kun laskuttaja on saanut raportin maksajalta, on aika laatia lausunto potilaalle. Lausunto on lasku toimenpiteestä tai toimenpiteistä, jotka potilas sai palveluntarjoajalta. Kun maksaja on suostunut maksamaan palveluntarjoajalle osan korvausvaatimuksen mukaisista palveluista, jäljelle jäävä summa siirretään potilaalle.
Tietyissä tapauksissa laskuttaja voi liittää lausuntoon EOB-selvityksen (Explanation of Benefits). EOB:ssä kuvataan, mitä etuuksia ja siten minkälaista korvausta potilas saa vakuutuksensa perusteella. EOB:t voivat olla hyödyllisiä selitettäessä potilaille, miksi tietyt toimenpiteet korvattiin, kun taas toiset eivät.
Potilaiden maksujen seuranta ja perintä
Laskutusprosessin viimeinen vaihe on varmistaa, että laskut maksetaan. Laskuttajien tehtävänä on postittaa oikea-aikaiset ja tarkat lääkärilaskut ja sitten seurata potilaita, joiden laskut ovat rästissä. Kun lasku on maksettu, tiedot tallennetaan potilasasiakirjoihin.
Jos potilas on maksuviivästynyt tai jos hän ei maksa koko summaa, laskuttajan vastuulla on varmistaa, että palveluntarjoaja saa asianmukaisen korvauksen palveluistaan. Tämä voi tarkoittaa yhteydenottoa suoraan potilaaseen, seurantalaskujen lähettämistä tai pahimmassa tapauksessa perintätoimiston käyttämistä.
Kullakin palveluntarjoajalla on omat ohjeistuksensa ja aikataulunsa laskujen maksua, ilmoituksia ja perintää koskevissa asioissa, joten sinun on tutustuttava palveluntarjoajan laskutusstandardeihin, ennen kuin ryhdyt näihin toimiin.