Los pacientes de edad avanzada y los pacientes con comorbilidades como la hipertensión, la diabetes y las enfermedades cardíacas están bajo riesgo de COVID-19.1 La enfermedad de la membrana basal antiglomerular (anti-MBG) es una enfermedad autoinmune que se presenta con características de glomerulonefritis rápidamente progresiva y hemorragia alveolar.2 Requiere un tratamiento inmunosupresor agresivo.
Un TAC de tórax sin contraste reveló una hemorragia alveolar y una sospecha de neumonía. Se envió un hisopo nasofaríngeo para patógenos respiratorios y PCR para COVID-19 pero no hubo positividad. Los ANA y ANCA fueron negativos, y los niveles de C3 y C4 fueron normales. Sin embargo, las pruebas de anticuerpos anti-MBG fueron positivas.
La biopsia renal reveló una glomerulonefritis proliferativa extracapilar necrotizante focal y una nefritis tubulointersticial aguda. La microscopía de inmunofluorescencia mostró la presencia de IgG lineal a lo largo de la membrana basal glomerular. Se hizo el diagnóstico de enfermedad anti-MBG con un comentario sobre una posible reacción farmacológica sobrevenida (Fig. 1).
Glomérulo con necrosis fibrinoide focal (A, hematoxilina-eosina), otro glomérulo con necrosis fibrinoide, que puede verse como la zona argirófoba rosa en la tinción de plata (B, plata metenamina Jones). Glomérulo con formación parcial de semilunas celulares (C, tinción de hematoxilina-eosina), otro glomérulo con extensa proliferación extracapilar que llena el espacio de Bowman y parte de un túbulo lleno de un molde de glóbulos rojos (D, tinción de hematoxilina-eosina). Inflamación intersticial acompañante con abundancia de eosinófilos (E, tinción de hematoxilina-eosina). Microscopía de inmunofluorescencia mostrando IgG lineal a lo largo de la membrana basal glomerular (F).
Se inició un tratamiento con 500mg de metilprednisolona (mps) intravenosa durante tres días y 500mg una vez a la semana de ciclofosfamida. Fue dada de alta con tratamiento de mps oral ya que no había fiebre ni progresión de los infiltrados en el TAC de control.
Tres días después del alta, la paciente se presentó en el servicio de urgencias con taquipnea y hemoptisis. Fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos. Un TAC torácico de control mostró hallazgos similares a los anteriores (Fig. 2).
La tomografía computarizada de tórax reveló una enfermedad anti-MBG pero no pudo excluir una infección acompañante.
Considerando su historia de hospitalización durante el brote de COVID-19 y los hallazgos de la TC, se envió una PCR de control para COVID-19 que se informó como positiva. Tenía leucocitosis con linfopenia y alto nivel de reactantes de fase aguda.
Se inició un tratamiento combinado de hidroxicloroquina y azitromicina. En el quinto día de tratamiento tuvo que ser intubada y se inició tratamiento vasopresor. Se añadió favipravir e inmunoglobulina intravenosa debido a la infección por COVID-19 resistente. La paciente fue sometida a terapia de sustitución renal continua debido a una lesión renal aguda oligúrica grave y falleció el 14º día de hospitalización.
Este informe de caso demuestra un paciente con enfermedad anti-MBG que falleció en un corto período de tiempo tras adquirir la infección por COVID-19 bajo tratamiento inmunosupresor. Aunque el tratamiento inmunosupresor puede, en teoría, complicar el curso de una enfermedad infecciosa,3 no existen pruebas firmes de un aumento de las complicaciones de las infecciones por COVID-19 en pacientes bajo tratamiento inmunosupresor.4-6 Sin embargo, es imposible excluir por completo cualquier efecto perjudicial de la inmunosupresión para trastornos específicos como la enfermedad anti-MBG en la infección por COVID-19. La evolución clínica desfavorable de este paciente puede estar relacionada con la inmunosupresión o con la enfermedad primaria que afecta a los pulmones, ya que es bien sabido que los pacientes con enfermedades pulmonares tienen un mayor riesgo.
La prueba de PCR para COVID-19 está lejos de ser perfecta, ya que aproximadamente el 30% de los pacientes tienen un resultado inicial falso negativo.7 Esto crea un dilema para los clínicos cuando se encuentran con un paciente que tiene o puede tener un diagnóstico alternativo que requiere inmunosupresión, pero que también tiene algunas características de la infección por COVID-19. En este paciente en particular, dado que la PCR inicial para COVID-19 fue negativa, se observó una rápida respuesta al tratamiento antibacteriano y no hubo progresión en la imagen de control de la TC, excluimos el COVID-19 durante la hospitalización inicial. Sin embargo, cuando la paciente presentó un estado más grave en el segundo ingreso, teniendo en cuenta sus antecedentes de hospitalización en la misma sala con pacientes positivos para COVID-19 y su grave linfopenia, se ordenó repetir la prueba de PCR para COVID-19, que resultó positiva. Por lo tanto, se consideró a la paciente como una infección por COVID-19 de nueva aparición bajo tratamiento inmunosupresor.
Otro punto que debe considerarse, sin embargo, es el potencial efecto patogénico directo de la infección por COVID-19 en los riñones. Se sabe que la enfermedad anti-MBG está asociada a desencadenantes infecciosos y que se presenta como mini-epidemias concurrentes con brotes de gripe.8-9 Teniendo en cuenta los informes de falsos negativos de los pacientes en las pruebas iniciales de PCR, existe la posibilidad de que el COVID-19 pueda ser el factor causante de la enfermedad anti-MBG. Sin embargo, un estudio chino que examinó los resultados de la biopsia renal post mortem en 26 casos de infección por COVID-19 no mencionó ningún caso con glomerulonefritis proliferativa extracapilar necrotizante que pudiera sugerir la posibilidad de una enfermedad renal anti-MBG.10 Así pues, hasta la fecha no se conoce ningún caso de glomerulonefritis anti-GBM en un paciente con covid19.
Aprobación ética
El artículo no contiene ningún estudio con participantes humanos o animales realizado por ninguno de los autores.
Consentimiento informado
Dado que la paciente que se describe en el informe del caso falleció, su hija ha dado su consentimiento para la publicación
Financiación
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de organismos de financiación del sector público, comercial o sin ánimo de lucro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.