La tasa de infección de los casos quirúrgicos se estima en un 2-3%, lo que probablemente representa una subestimación debido a la infradeclaración . Además, las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son cada vez más frecuentes debido a las bacterias resistentes a los antibióticos y a que las personas viven más tiempo con más comorbilidades médicas . La infección postoperatoria es una complicación mórbida que a menudo conduce a múltiples operaciones, al uso a largo plazo de antibióticos con sus efectos secundarios asociados, al dolor y a una posible discapacidad prolongada. En todo el país, las ISQ pueden suponer un gasto sanitario de 10.000 millones de dólares al año. El coste de una sola infección quirúrgica puede superar los 30.000 dólares. Actualmente se están llevando a cabo enormes esfuerzos para reducir las infecciones hospitalarias, como el Proyecto de Mejora de la Atención Quirúrgica (SCIP) y campañas de sociedades especializadas como el «Programa Objetivo Cero» de la Asociación de Profesionales en Control de Infecciones (APIC). Las infecciones potencialmente prevenibles son consideradas evitables por algunos pagadores de terceros, como indica la política de retener el reembolso del hospital por algunas infecciones adquiridas en el hospital por parte de los Centros de Medicare y Medicaid a partir del 1 de octubre de 2008, y ahora por parte de Blue Cross .
Algunos procedimientos bien conocidos que ayudan a controlar el riesgo de infección del sitio quirúrgico incluyen los antibióticos preoperatorios, los métodos adecuados de corte de pelo y la preparación adecuada de la piel quirúrgica, así como la reducción de la actividad en la sala, la duración de la cirugía y el número de rupturas del campo estéril . El drapeado del arco en C es una ineficacia bien conocida por la comunidad de traumatología ortopédica y de la columna vertebral y experimentada por todo el equipo quirúrgico a diario.
Desde la introducción de la fluoroscopia intraoperatoria en la década de 1950, no se ha ideado ningún método de drapeado o paño estándar para proteger la integridad del campo estéril mientras la parte inferior del arco en C (tubo de rayos X) gira repetidamente desde la zona no estéril hacia el campo estéril. En la actualidad, se emplean técnicas no estandarizadas, ineficaces y derrochadoras para cubrir el brazo en C en el plano horizontal. Estos métodos se han transmitido como un dogma a las últimas generaciones de cirujanos. Como no había otra opción, los cirujanos y el personal de enfermería han hecho todo lo posible para proteger a los pacientes con técnicas de cobertura improvisadas (Figura 1). Estas técnicas no cumplen las normas de la AORN y exponen repetidamente el campo estéril y el equipo quirúrgico a la contaminación.
Técnicas de drapeado improvisadas. Estas imágenes muestran ejemplos de técnicas de cobertura improvisadas comunes.
El campo estéril se define como el plano horizontal a nivel del tablero quirúrgico (Figura 2). Los niveles de contaminación por debajo de la línea del campo estéril aumentan y se hacen todos los esfuerzos intraoperatorios para evitar el contacto con esta región . La rotación del arco en C a la posición horizontal introduce un objeto no estéril (tubo de rayos X) y/o paños contaminados en el campo estéril. Esta rotación suele ser necesaria varias veces a lo largo de un caso quirúrgico, lo que aumenta el potencial de contaminación.
Campo estéril. El campo estéril se define como el plano horizontal a nivel del tablero quirúrgico, tal como se representa en la cuadrícula roja.
La Association of peri-Operative Registered Nurses; Standards and Recommended Practices (Asociación de enfermeras registradas perioperatorias; normas y prácticas recomendadas) establece:
«El equipo no estéril (p. ej., soportes Mayo, microscopios, arcos en C) debe cubrirse con material(es) de barrera estéril(s) antes de introducirse en un campo estéril o de acercarse a él. Sólo los elementos estériles deben tocar las superficies estériles. El equipo debe estar cubierto con un material de barrera en la parte superior, inferior y en todos los lados. El material de barrera estéril también debe aplicarse a la parte del soporte de Mayo u otro equipo que se colocará inmediatamente adyacente al campo estéril».
De acuerdo con la definición aceptada de técnica estéril, la norma anterior de cubrirse de forma improvisada rompe el campo estéril y esta práctica debe abandonarse, dada la disponibilidad de una nueva tecnología rentable.
Presentación de la hipótesis
Un novedoso paño para el arco en C, que se adhiere a las directrices existentes para el mantenimiento del campo estéril, reducirá los factores de riesgo relacionados con la infección del sitio quirúrgico y reducirá los costes sanitarios. El paño debe proporcionar un acceso sin obstáculos a la zona quirúrgica y proporcionar un método estandarizado y reproducible para cubrir el tubo de rayos X al entrar en el campo estéril. El paño también debe mantener su posición por encima de la línea del campo estéril cuando se despliegue, permitiendo la máxima atención al paciente por parte del equipo operativo. El paño y la técnica conservarían el tiempo y el material al poder desplegarse rápidamente y permitir un uso ilimitado con un solo paño para cada caso quirúrgico.
Se ha desarrollado un nuevo método estandarizado que utiliza una técnica conocida y cumple los objetivos anteriores. http://www.C-armor.com El concepto de bolsa estéril del paño tiene su origen en la bolsa estéril aceptada desde hace tiempo presente en los paños de cadera y artroscopia utilizados para la artroplastia y la cirugía artroscópica (Figura 3). Al utilizar el arco en C, la parte no estéril del arco en C se cubre por los cinco lados, de acuerdo con las normas de la AORN (Figura 4). Otras ventajas son la naturaleza translúcida del paño, que ayuda al cirujano y al técnico a colocar correctamente el emisor de rayos para las imágenes de fluoroscopia, reduciendo así potencialmente la peligrosa exposición a la radiación. La bolsa estéril también puede utilizarse para albergar instrumentos como el Bovie o el tubo de succión durante la operación. El paño suele proteger aún más el campo estéril al atrapar los instrumentos que se caen. El paño también protege el tubo de rayos X de los fluidos de riesgo biológico. La irrigación y los fluidos corporales no sólo pueden dañar el equipo, sino también crear un medio de contaminación cruzada de un paciente a otro.
Cubierta plegable extensible. El paño queda plano en la mesa proporcionando un acceso sin obstáculos al sitio quirúrgico, simplemente se expande manualmente con la liberación de las lengüetas de cierre para exceptuar el tubo de rayos X. La bolsa estéril se encuentra junto al paciente. La bolsa es radiotransparente, lo que permite una mejor orientación de la fluoroscopia. La bolsa también protege el tubo de rayos X de los fluidos de riesgo biológico.
Protección por cinco lados. El arco en C se adhiere a las normas de cobertura del equipo, cubriendo el tubo de rayos X en la parte superior y los cuatro lados con una barrera estéril.
Comprobación de la hipótesis
Una comparación directa de las técnicas de cobertura es poco práctica, ya que no existían técnicas de cobertura del arco en C publicadas antes de la llegada del arco en C. Una opción de estudio es un estudio similar al de Biswas et al., diseñado para limpiar el paño para medir el grado de contaminación. Sin embargo, la comparación de los resultados con la amplia gama de técnicas existentes no es práctica. Se sabe que la contaminación bacteriana del campo estéril se produce con el tiempo debido a la sedimentación de los microorganismos aerosolizados . Sin embargo, no se sabe qué grado de contaminación de los paños es clínicamente significativo. Además, un simple estudio con hisopos no tiene en cuenta el flujo de aire turbulento potencialmente peligroso creado por los métodos de cobertura improvisados, que mueve el aire a través del tubo de rayos X no estéril hacia la herida, ni las reducciones adicionales de los factores de riesgo, como la reducción del tiempo de la operación y la actividad en la sala que ofrece el arco en C.
Datos no publicados de la industria que prueban que el tiempo necesario para cubrir el arco en C utilizando los métodos improvisados es de una media de 30 a 45 segundos (C-armor.com). El tiempo necesario para desplegar el arco en C es de 2 a 5 segundos (C-armor.com). El aumento de la actividad en la sala, el aumento del tiempo operatorio y las brechas en el campo estéril son factores de riesgo de ISQ conocidos. Los expertos en la práctica de la cirugía ortopédica y de la columna vertebral comprenderán fácilmente que el arco en C reducirá el tiempo operatorio, la actividad en la sala y el número de rupturas del campo estéril, tres factores de riesgo de ISQ conocidos. Además, todas las técnicas anteriores conocidas infringen el campo estéril según las directrices de la AORN, lo que tiene posibles implicaciones éticas y legales.
Aún no se sabe si el uso del arco en C tiene un efecto directo en la tasa de infecciones del sitio quirúrgico. La presunta reducción de las ISQ se basa en la literatura existente sobre los factores de riesgo conocidos y en la lógica de que la reducción de estos factores conducirá a una reducción de las tasas de infección. Un estudio que demuestre definitivamente que el paño reduce las infecciones del sitio quirúrgico requeriría un tamaño de muestra muy grande y tendría que tener en cuenta muchas variables de confusión, como las comorbilidades médicas, el grado de la lesión (fracturas abiertas frente a cerradas), el tipo de preparación de la piel, la administración de antibióticos y el momento de su administración, etc. El control de la técnica quirúrgica haría especialmente difícil generar un tamaño de muestra suficientemente grande. Sin embargo, a medida que aumente el interés y la utilización, un ensayo multicéntrico podría reunir estos datos. Hasta que existan estos datos, sería prudente la utilización de equipos y técnicas (arco en C) que se adhieran a los principios de seguridad quirúrgica publicados.
Implicaciones de la hipótesis
Al utilizar un método estandarizado y eficiente de drapeado del arco en C, se reducen los factores de riesgo de ISQ y, por tanto, es probable que se reduzcan las ISQ . También se producirá una reducción significativa de los residuos de bolsas rojas y un ahorro de tiempo operativo. http://www.C-armor.com
Aunque el paño del arco en C es una mejora significativa con respecto a las prácticas existentes, deben tomarse varias precauciones para evitar la acumulación de líquido en la bolsa y el desplazamiento del paño por debajo del campo estéril. La sangre y el líquido de irrigación que quedan en la bolsa estéril pueden derramarse en el suelo si no se aspiran antes de la siguiente imagen en el plano horizontal. Cuando el tubo de rayos X se encuentra en un extremo de la bolsa, el paño puede caer por debajo de la línea del campo estéril a menos que se sostenga manualmente o se adhiera a las lengüetas de sujeción en el extremo más alejado. Además, el paño puede descolgarse potencialmente por debajo del nivel de la línea del campo estéril si los paños existentes a los que se adhiere se desplazan en esa dirección durante la operación.
El blindaje en C es una solución intuitiva y práctica para una ineficacia intraoperatoria de larga data y ofrece muchas ventajas intuitivas. A medida que la experiencia y la tecnología evolucionen, se incorporarán mejoras adicionales para aumentar la seguridad de los pacientes y aumentar las prácticas de control de infecciones existentes en los centros sanitarios.