Los pacientes con insuficiencia respiratoria deben ser intubados endotraquealmente y colocados en un ventilador mecánico. La intubación y la inserción de catéteres vasculares no deben retrasarse, sino que deben realizarse con suavidad mientras se vigila de cerca el ritmo cardíaco para detectar la fibrilación ventricular.
Medir la temperatura central utilizando un termómetro esofágico, rectal o vesical de baja lectura. Los termómetros timpánicos no son fiables en un entorno de hipotermia profunda y no deben utilizarse. Si se utiliza una sonda rectal, la inserción en las heces puede dar lecturas falsamente bajas.
Determinar si un paciente frío está profunda o levemente hipotérmico. Los pacientes profundamente hipotérmicos presentan estupor o disritmia cardíaca (independientemente de la temperatura registrada) y una temperatura central de 30°C o inferior. Los pacientes con hipotermia leve pueden ser recalentados de cualquier manera disponible (por ejemplo, con mantas calientes, quitándoles la ropa fría y húmeda) ya que su riesgo de disritmia cardíaca es bajo. El recalentamiento superficial es adecuado en estos casos, pero es ineficaz cuando la temperatura corporal es muy baja y conlleva un riesgo adicional de descenso de la temperatura y de shock secundario a la vasodilatación periférica.
Retire la ropa mojada y sustitúyala por materiales cálidos y secos.
La hipotermia profunda es una verdadera emergencia, que justifica la misma reanimación intensiva en recursos que el infarto de miocardio. El tratamiento debe dirigirse a mantener o restaurar la perfusión cardíaca; está indicado maximizar la oxigenación durante un período prolongado hasta que la temperatura central sea de al menos 32°C.
No intente la reanimación del paciente con el tórax congelado cuando no sea posible realizar compresiones.
Maneje con cuidado a los pacientes identificados con hipotermia profunda y tome medidas inmediatas para evitar la degeneración de la actividad cardíaca en disritmia maligna.
Muchos autores abogaban anteriormente por el bretilio profiláctico en casos de hipotermia grave cuando es posible la conversión espontánea en fibrilación ventricular. Esta recomendación se debió al limitado éxito de dicha terapia tanto en estudios controlados en animales como en informes anecdóticos en humanos. Según la US Food and Drug Administration, el bretilio fue retirado del mercado en 2011. Una revisión de 2014 no hace ninguna recomendación con respecto al bretilio ni a otros antiarrítmicos, debido a que la evidencia es inadecuada. Las disritmias cardíacas comienzan a desarrollarse a partir de una temperatura central de 30°C. La susceptibilidad a la fibrilación ventricular es mayor por debajo de una temperatura central de 22°C. Algunos autores han recomendado el uso de bretilio (5 mg/kg inicialmente) en cualquier paciente hipotérmico que manifieste una nueva ectopia ventricular significativa o una disritmia franca. Sin embargo, el bretilio ha sido descatalogado por todos los fabricantes, lo que ha provocado una escasez mundial y no está disponible en la mayoría de los centros desde 1999.
Inicie el oxígeno calentado y humidificado; proporcione suero intravenoso calentado; y coloque mantas calentadas o lámparas de calor alrededor de un paciente hipotérmico.
Aunque muchos textos sugieren que los líquidos intravenosos se calienten a 45°C, esta elección de temperatura se basa en la conveniencia de los diseños de estudios anteriores más que en cualquier evidencia sólida. Un ensayo en el que se utilizaron fluidos calentados a 65°C demostró una mayor eficacia en el tratamiento de la hipotermia grave. Los servicios de urgencias que tratan habitualmente la hipotermia pueden mantener mantas y bolsas de fluidos intravenosos en un calentador compartido. En situaciones de urgencia, los líquidos intravenosos que no contienen dextrosa ni sangre pueden calentarse en un horno microondas. Una vez aplicadas estas sencillas medidas, considere la posibilidad de aplicar terapias de recalentamiento más difíciles.
Un paciente que no se enfría progresivamente, está consciente y tiene un ritmo cardíaco perfusional puede no requerir una intervención intensiva más allá de los métodos ya comentados.
El debate se centra en las intervenciones para los pacientes que empeoran, están en coma, tienen ritmos no perfusionales o parecen muertos. La mayoría de los textos abogan por un tratamiento agresivo para los pacientes con hipotermia grave, basando la recomendación en informes anecdóticos de éxito.
Los investigadores han confirmado recientemente la justificación del tratamiento agresivo en una revisión longitudinal de 16 años de hipotermia profunda. En esta serie de 32 pacientes suizos que presentaban hipotermia y parada cardíaca, 15 pacientes fueron reanimados con técnicas agresivas, y los 15 pacientes mostraron una recuperación neurológica completa.
En una revisión más antigua, se observó que el recalentamiento a ritmos superiores a 2°C/h reducía la mortalidad en comparación con ritmos más lentos.
Una estrategia de recalentamiento óptima es difícil de encontrar. Algunos han postulado que calentar rápidamente a un paciente hasta 33°C y mantenerlo a esa temperatura, utilizando la hipotermia terapéutica como si se tratara de un paciente con parada cardíaca, podría ser beneficioso.
Las técnicas óptimas de recalentamiento dependen del estado del paciente, de las capacidades de los proveedores y de la disponibilidad de atención intrahospitalaria y de dispositivos de calentamiento. Si la temperatura corporal central no responde a los esfuerzos de calentamiento, hay que tener en cuenta la infección subyacente o las alteraciones endocrinas.
Para simplificar, los métodos agresivos de recalentamiento pueden clasificarse como lentos, moderados o rápidos. El recalentamiento lento proporciona un calor de 17-30 kcal/h, lo que corresponde a un aumento de la temperatura de 0,3-1,2°C/h. (Las comparaciones son algo difíciles, ya que los distintos grupos de estudio utilizaron diferentes mediciones de la ganancia de calor). Los métodos de recalentamiento lento incluyen soluciones intravenosas calentadas a 45°C (17 kcal/h); oxígeno calentado y humidificado por máscara (30 kcal/h o 0,7°C/h); mantas calentadas (0,9°C/h); y oxígeno calentado y humidificado por tubo endotraqueal (1,2°C/h). Si están intactos, los mecanismos fisiológicos endógenos del paciente (aparte de los escalofríos) proporcionan tasas similares de recalentamiento (30 kcal/h).
Los métodos de recalentamiento moderado proporcionan calor a aproximadamente 3°C/h. Los métodos incluyen el lavado gástrico calentado (2,8°C/h), las soluciones intravenosas calentadas a 65°C (2,9°C/h) y el lavado peritoneal con líquido a 45°C a 4 L/h (70 kcal/h o 3°C/h).
Los métodos de recalentamiento rápido proporcionan calor a niveles superiores a 100 kcal/h. Los métodos incluyen el lavado torácico a 500 mL/min (6,1°C/h), la derivación cardiopulmonar (400 kcal/h o 18°C/h), el lavado torácico a 2 L/min (19,7°C/h), la ECMO y la diálisis AV (1-4 grados por hora y la inmersión en agua caliente).
En comparación, el escalofrío endógeno proporciona recalentamiento a un ritmo de 300 kcal/h. Ninguna técnica no invasiva recalienta tan rápidamente como la inmersión de todo el cuerpo en agua caliente. Conocida como la técnica del tanque de Hubbard, la inmersión ha logrado recalentar a seres humanos con hipotermia grave. Sin embargo, la eficacia de los baños de agua caliente para los pacientes hipotérmicos es controvertida. La inmersión en agua caliente no fue recomendada por una revisión del panel de expertos de 2014 debido a las preocupaciones por la caída posterior de la temperatura central y el riesgo de colapso cardiovascular.
La desfibrilación también es difícil; sin embargo, la desfibrilación es probablemente inútil una vez que la temperatura central de un paciente cae por debajo de 30°C.
Iniciar la RCP para los pacientes hipotérmicos que se deterioran en la fibrilación ventricular. Estos pacientes también justifican una desfibrilación inmediata basada en el peso (2 J/kg).
Considere la posibilidad de iniciar un bypass cardiopulmonar en cualquier caso de fibrilación ventricular o hipotermia profunda con deterioro. Los pacientes con este grado de hipotermia tienen resultados optimizados con procedimientos como la derivación cardiopulmonar y el lavado pleural. Sin embargo, estos métodos son invasivos, a menudo no están disponibles y se utilizan con poca frecuencia, por lo que están sujetos a la falta de experiencia del usuario.
La fibrilación ventricular debe tratarse inmediatamente con desfibrilación, a pesar de que la mayoría de las demás disritmias se corregirán sólo con el calentamiento. Si los intentos iniciales de desfibrilación no tienen éxito, se deben mantener los intentos de desfibrilación y los medicamentos antiarrítmicos por vía intravenosa hasta que el paciente se caliente por encima de los 30 °C. Durante este intervalo, se continúa con el soporte vital básico. Si la fibrilación ventricular persiste a pesar del recalentamiento, las directrices actuales de la AHA recomiendan la administración de amiodarona.
Aunque se carece de estudios en medicina de urgencias, los cirujanos cardiotorácicos que inducen la hipotermia para realizar procedimientos a corazón abierto recalientan diariamente a los pacientes mediante masaje cardíaco abierto con solución salina calentada. Por lo tanto, un caso desesperado de hipotermia grave puede justificar que se considere el recalentamiento cardíaco directo a través de una toracotomía abierta en el servicio de urgencias con masaje cardíaco abierto.
El bypass cardiotorácico se ha utilizado con éxito para tratar casos de hipotermia que se presentan en una parada cardíaca. Para que tenga éxito, el bypass debe realizarse rápidamente. Si se prevé un retraso, el médico puede acelerar el bypass durante un periodo intermedio colocando catéteres de cordis en la vena y la arteria femoral del paciente. Puede ser necesario cortar la ingle para facilitar dicha colocación; si es necesario cortarla, hágalo sin dudar. Si el bypass no está disponible o se retrasa, existen dos métodos de recalentamiento interno descritos anteriormente: el lavado torácico calentado y el intercambio arteriovenoso (AV) calentado a contracorriente.
El recalentamiento de la sangre mediante oxigenación por membrana extracorpórea (EMCO) está disponible en algunos servicios de urgencias de Europa y Estados Unidos y puede convertirse en una alternativa viable a otros métodos de bypass cardiopulmonar si los médicos de urgencias adquieren destreza en su uso. Si está disponible, la ECMO venoarterial es preferible a otros métodos de bypass porque proporciona oxigenación sanguínea con circulación.
La bibliografía describe 2 métodos de lavado torácico; el método más sencillo utiliza el equipo disponible y proporciona tasas de recalentamiento equivalentes a las de la derivación cardiopulmonar.
La técnica consiste en colocar 2 tubos torácicos de 38 French en el lado izquierdo (tercera línea intercostal en la línea media clavicular y sexta línea intercostal en la línea media axilar). Se infunde solución salina isotónica, en bolsas de 3 litros calentadas al menos a 41°C, a través del tubo anterior a 2 L/min, y luego se drena por gravedad a través del tubo posterior. Cuando no se disponía de suero salino calentado, los médicos infundían con éxito agua del grifo calentada.
El método de calentamiento AV, desarrollado en la Universidad de Washington, utiliza una técnica de derivación modificada para el recalentamiento rápido de la sangre utilizando un calentador de fluidos de nivel uno que resulta familiar a los médicos con experiencia en reanimación traumatológica. El tratamiento se prefiere para pacientes con hipotermia profunda y un estado hemodinámico muy deprimido o una parada cardíaca. El calentamiento AV requiere un pulso espontáneo, ya que la presión arterial intrínseca del paciente impulsa el flujo a través del módulo de contracorriente. (En el verdadero bypass cardiotorácico, se incorpora una bomba externa a la máquina.) Los catéteres se colocan en la arteria femoral y en la médula venosa.
Una vez colocados los catéteres, la salida arterial se conecta al puerto de entrada de un calentador de contracorriente de nivel uno, donde se conectan los líquidos intravenosos. El puerto de salida se conecta al catéter venoso femoral. Se hace circular agua, a una temperatura preestablecida en el dispositivo de nivel uno, alrededor del tubo que contiene sangre; la sangre se calienta a medida que fluye a través del módulo de contracorriente. El método AV ha recalentado a pacientes con hipotermia profunda 5 veces más rápido (39 min frente a 199 min) que los métodos estándar y se ha demostrado que disminuye la tasa de mortalidad.
En una técnica de calentamiento endovascular alternativa, se introduce un catéter en la vena cava inferior y se hacen circular fluidos calentados. El catéter actúa como radiador permanente, ya que está conectado a una sonda de temperatura esofágica y utiliza un bucle de retroalimentación para alcanzar y mantener la temperatura programada del paciente. Con este método, la temperatura corporal central puede elevarse a un ritmo de 3 grados por hora. Además, es una técnica invasiva para elevar la temperatura central que utiliza habilidades con las que los médicos de urgencias ya están bien entrenados y se sienten cómodos.
La vasodilatación aumenta el espacio vascular; en consecuencia, los pacientes que han estado hipotérmicos durante más de 45-60 minutos suelen requerir la administración de líquidos. La hipotensión debe tratarse con reanimación de volumen; deben evitarse los agentes inotrópicos, como la dopamina, a menos que la hipotensión sea refractaria a los líquidos intravenosos debido a la posible estimulación/ectopía cardíaca que pueden inducir los presores.
Las sondas para oximetría de pulso colocadas en las orejas o en la frente parecen estar menos influenciadas por la vasoconstricción periférica de los dígitos asociada a la disminución de la temperatura corporal.
La evaluación debe incluir un estudio de todo el cuerpo para excluir lesiones locales inducidas por el frío.
Preocupaciones especiales
La controversia rodea la cuestión de pronunciar la muerte en un paciente hipotérmico.
Un enfoque razonable es iniciar la reanimación en todos los pacientes hipotérmicos a menos que un paciente presente un tórax congelado u otras lesiones obvias no sobrevivibles. Un paciente puede ser calentado agresivamente y reanimado hasta que la temperatura central se eleve por encima de los 32°C. En ese momento, si no hay signos de vida y el paciente no responde a las medidas de soporte vital cardíaco avanzado, puede estar indicada la finalización de la reanimación.
El juicio clínico individual es primordial en estos contextos, y deben tenerse en cuenta variables como la edad del paciente y cualquier condición comórbida. Los niveles séricos de potasio pueden ser útiles para determinar cuándo se debe interrumpir la reanimación; los pacientes con niveles de potasio de 10 mmol/L o más tienen resultados muy pobres.
Claramente, la hipotermia profunda puede imitar la muerte clínica. Sin embargo, los pacientes con hipotermia profunda pueden ser reanimados con éxito con buenos resultados neurológicos. El adagio de que «un paciente no está muerto hasta que está caliente y muerto» es de cierta utilidad.
En algunos casos, los esfuerzos prolongados para llevar a un paciente sin signos de vida a una temperatura corporal normal pueden ser inútiles. Si el tórax del paciente está congelado, los esfuerzos de reanimación no son necesarios.
Cuidados posteriores en el hospital
Las complicaciones médicas de la hipotermia a menudo resultan y requieren el ingreso en el hospital en caso de hipotermia moderada y grave. Los pacientes con hipotermia grave deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos, donde se puede vigilar estrechamente su función respiratoria y cardíaca y su temperatura.
El edema pulmonar agudo debe tratarse con oxígeno, antibióticos empíricos para la neumonía por aspiración y diuréticos según sea necesario. En casos especiales en los que se inicie la OMEC, el edema pulmonar puede tratarse simultáneamente mientras se recalienta al paciente.
La congelación y otras lesiones por frío localizadas provocan daños en los tejidos profundos. Puede ser necesaria la exploración quirúrgica y el desbridamiento. Las partes del cuerpo afectadas pueden tener que ser amputadas si se produce gangrena. Dicho procedimiento suele realizarse en algún intervalo de tiempo retrasado una vez que se ha declarado una línea de demarcación días o semanas después.
Se debe vigilar el desarrollo de la rabdomiólisis.