ARTÍCULO DE REVISIÓN
Año : 2018 | Volumen : 1 | Número : 2 | Página : 42-49
Manejo óptimo de la infección de la malla: Evidencia y opciones de tratamiento
Michael R Arnold1, Angela M Kao1, Korene K Gbozah2, B Todd Heniford1, Vedra A Augenstein1
1 Departamento de Cirugía, División de Cirugía Gastrointestinal y Mínimamente Invasiva, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC, USA
2 Departamento de Cirugía General, The University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA
| Fecha de presentación | 17-Jul-2018 |
| Fecha de aceptación | 25-Jul-2018 |
| Fecha de publicación en la web | 16-Ago-2018 |
Dirección de correspondencia:
Dr. Vedra A Augenstein
Carolinas Medical Center, 1025 Morehead Medical Dr., Suite 300, Charlotte, NC 28204
Estados Unidos
Fuente de apoyo: Ninguna, Conflicto de intereses: Ninguno
DOI: 10.4103/ijawhs.ijawhs_16_18
| Resumen |
El refuerzo con malla se considera generalmente el estándar de atención en la reparación de hernias ventrales. La infección es una complicación frecuente tras la reparación de una hernia ventral. La infección que se extiende a la malla es un problema complejo. Los cirujanos que realizan la reconstrucción de la pared abdominal necesitan conocer las estrategias de tratamiento actuales. Se realizó una revisión exhaustiva de la literatura actual para evaluar los factores de riesgo y las opciones de tratamiento para la infección de la malla. Los factores de riesgo modificables para las infecciones de la malla incluyen el tabaquismo activo, la diabetes mellitus mal controlada, los problemas de la piel o las heridas abdominales y la obesidad. Los factores operativos que aumentan el riesgo de infección de la malla incluyen la reparación previa de la hernia, la enterotomía y la contaminación del campo quirúrgico. De las mallas sintéticas, el polipropileno ligero es el que tiene más probabilidades de salvarse. Los pacientes que son fumadores, los que tienen otros tipos de malla sintética y los infectados por SARM rara vez se recuperan. Tras la escisión de la malla infectada, puede considerarse la reconstrucción de la pared abdominal en varias fases. Se recomienda el uso de mallas biológicas o biosintéticas para reparar las hernias incisionales tras la extirpación de la malla infectada, y es probable que representen la mejor oportunidad del paciente para una reparación definitiva de la hernia. El cierre primario retardado asistido por VAC debe considerarse en los pacientes de mayor riesgo. La infección de la malla es una complicación que suelen encontrar los cirujanos que realizan reparaciones de hernias. La prevención mediante la optimización del paciente debe realizarse siempre que sea apropiado. Sin embargo, cuando los pacientes desarrollan una infección de la malla, la mayoría requerirá la escisión completa de la malla y la reparación recurrente de la hernia.
Palabras clave: Hernia, infección, manejo, malla, tratamiento
Cómo citar este artículo:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Manejo óptimo de la infección de la malla: Evidencia y opciones de tratamiento. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018;1:42-9
Cómo citar esta URL:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Manejo óptimo de la infección de la malla: Evidencia y opciones de tratamiento. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018 ;1:42-9. Disponible en: http://www.herniasurgeryjournal.org/text.asp?2018/1/2/42/239132
| Introducción |  |
La reparación herniaria central (RHV) es una de las operaciones más comunes realizadas en los Estados Unidos. Cada año se realizan aproximadamente 350.000 casos, y el número aumenta entre un 1% y un 2% anualmente. La prótesis de malla ha demostrado un claro beneficio en la reducción de la recidiva herniaria en comparación con la reparación con sutura únicamente, debido al refuerzo del tejido nativo, que permite el crecimiento del tejido y la lateralización de la fuerza en toda la pared abdominal. Numerosos estudios han demostrado que la malla es el método más rentable para prevenir la recidiva herniaria durante la reconstrucción de la pared abdominal, por lo que el refuerzo con malla se considera el método estándar de reparación herniaria. Desgraciadamente, la implantación de cuerpos extraños puede asociarse a complicaciones postoperatorias, como seroma, migración de la malla, infección de la malla o fístula de la malla., La infección de la malla puede producirse entre el 1% y el 8% de las RVS y sigue siendo una complicación postoperatoria difícil.,, Las infecciones de la malla son la tercera causa principal de reintervención tras la RVS y pueden dar lugar a una morbilidad significativa del paciente, una hospitalización prolongada y un aumento de los costes para el paciente y el sistema sanitario., Además de las consecuencias clínicas, el impacto económico de las infecciones de la malla es considerable. Darouiche estimó que el coste anual de las infecciones secundarias a dispositivos implantables alcanzaba los 3.000 millones de dólares en un estudio que tiene casi 15 años de antigüedad., Dado el coste y la posible reintervención, la prevención y el tratamiento de las infecciones de la malla son un punto importante de la RAT.
| Factores de riesgo de infección de la malla | |
Los cirujanos que realizan la RAT deben reconocer la posibilidad de que cualquier malla se infecte y comprender los riesgos y las estrategias de gestión de la infección de la malla. Se ha demostrado que las comorbilidades preoperatorias, como el tabaquismo activo, la diabetes mellitus mal controlada, los problemas de la piel o de las heridas y la obesidad, aumentan el riesgo de infecciones de la malla. Los factores operativos y técnicos que se han identificado previamente como factores de riesgo de infección de la malla incluyen el abordaje quirúrgico, el tiempo quirúrgico prolongado, las operaciones de emergencia, la clasificación de las heridas, la cirugía gastrointestinal (GI) concomitante y las enterotomías inadvertidas,,
Existen numerosas estrategias para reducir la incidencia de las complicaciones de las heridas que multiplican por tres la infección de la malla. Estos factores incluyen la mitigación preoperatoria de comorbilidades modificables, así como la profilaxis antibiótica adecuada según el Programa de Mejora de la Atención Quirúrgica. A pesar de ello, la RVH es la segunda operación más frecuente que provoca reingresos hospitalarios, según un estudio del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos. Uno de los motivos más comunes de reingreso es la elevada tasa de complicaciones de la herida, que se produce en el 29%-66% de los pacientes.,,,,,, Un metaanálisis evaluó 2.418 hernioplastias con malla y descubrió una tasa combinada de infección de la malla del 7,2% tras la RVA. El mismo análisis también identificó los factores de los pacientes de edad avanzada, puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos ≥3 y tabaquismo como factores de riesgo significativos para el desarrollo de la infección de la malla. Se ha demostrado además que el tabaquismo aumenta la incidencia de infecciones de la herida y los reingresos a los 30 días en la RVS abierta. Esto se debe probablemente a la disminución de la oxigenación de los tejidos, que afecta negativamente a la cicatrización de las heridas. También se ha observado una tendencia a una mayor tasa de infección de la malla en pacientes con diabetes mellitus no controlada, obesidad y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lo que ha llevado a muchos cirujanos a fomentar la pérdida de peso, el abandono del tabaquismo y el control de la glucemia para optimizar médicamente a los pacientes antes de la operación y mitigar las complicaciones de la herida. Además, muchos han adoptado criterios de selección de pacientes más estrictos para la RVH electiva a raíz de las pruebas que apoyan una correlación directa entre los factores de riesgo prevenibles y las complicaciones de la herida. Se ha demostrado que estos esfuerzos por modificar las comorbilidades de los pacientes tienen un impacto significativo en los gastos hospitalarios asociados a la cirugía, además de la mejora de los resultados de los pacientes. La ecuación de Carolinas para la determinación de riesgos asociados (CeDAR) es una aplicación para teléfonos inteligentes utilizada en todo el mundo para ayudar a los proveedores a identificar y estratificar los factores de riesgo preoperatorios. Los factores más significativamente asociados a las complicaciones de la herida son la HbA1c preoperatoria >7,2 con una odds ratio (OR) de 2,01, la reparación herniaria previa (OR: 2,64), la enterotomía (OR: 2,65) o un campo quirúrgico infectado (OR: 2,07). El uso de la aplicación CeDAR permite a los cirujanos aconsejar a los pacientes de forma adecuada e instituir intervenciones preoperatorias como la ayuda para la pérdida de peso, el control de la diabetes y el abandono del tabaco. Con la implementación de dichas intervenciones preoperatorias, los pacientes posteriores a la aplicación tuvieron una disminución significativa de las complicaciones relacionadas con la herida, incluida la subsiguiente disminución de la infección de la malla y una reducción drástica del coste de la atención al paciente.
Las infecciones de la malla pueden producirse tanto en los enfoques quirúrgicos abiertos como en los mínimamente invasivos (MIS), aunque la incidencia tras la RVH mínimamente invasiva es menor. Las tasas de CMI pueden alcanzar el 3,6%, mientras que la tasa de infección de la malla tras la RVH abierta puede llegar al 10%. Estas infecciones suelen presentarse con los signos clásicos de eritema, sensibilidad, calor, fluctuación o drenaje. También puede haber síntomas generalizados como malestar, fiebre, escalofríos y dolor. Las infecciones de la malla también pueden presentarse como una incisión que no cicatriza bien o un pequeño seno que drena de forma intermitente. A menudo se observa una acumulación de líquido en la malla en la ecografía o la tomografía computarizada (TC); sin embargo, también se puede utilizar la gammagrafía de infección, como se hace en los pacientes ortopédicos y vasculares, para evaluar la infección cuando no hay una acumulación de líquido. Esta técnica también puede utilizarse para diferenciar entre la inflamación postoperatoria normal y la infección tras la RVS con malla. A pesar de los buenos resultados, la reparación herniaria con CMI no se utiliza con frecuencia en los Estados Unidos, y sólo el 30% de la RVH se realiza por vía laparoscópica.
 |
Figura 1: Imagen preoperatoria de paciente con seno que drena crónicamente y heridas abdominales que cicatrizan mal Haga clic aquí para ver |
| Datos limitados sobre el tratamiento | |
A pesar de su impacto y magnitud, existen pocos datos sobre el manejo de las infecciones de malla, y ciertamente no hay directrices. Nuestra práctica consistió inicialmente en seguir los métodos de tratamiento establecidos por las directrices ortopédicas para las prótesis infectadas, es decir, la aspiración expeditiva de fluidos y el estudio microbiológico, con antibióticos específicos. La duración de dicho tratamiento se determinaba entonces mediante el seguimiento de la velocidad de sedimentación globular y los niveles de proteína C reactiva, con o sin la asistencia de consultores de enfermedades infecciosas. La falta de datos y de consenso sobre la gestión es multifactorial. No existe una base de datos específica que siga a cada paciente con malla implantada. A menudo, los pacientes que tienen una complicación postoperatoria no hacen un seguimiento con su cirujano original, sino que buscan ayuda en otro lugar. En una encuesta realizada a 284 pacientes, todos ellos con hernias recidivantes, el 57% declaró haber tenido una complicación postoperatoria tras su reparación herniaria. De estos pacientes, sólo el 44% había informado a su cirujano principal de las complicaciones o de la recidiva herniaria. Además, las infecciones de la malla están poco estudiadas y a menudo se presentan a distancia de la operación inicial. Aunque se podría suponer que las infecciones de la malla se manifestarían en el período perioperatorio temprano como otras infecciones del sitio quirúrgico, una gran serie de más de 160 infecciones de la malla descubrió que los signos, los síntomas y la posterior presentación de los pacientes son frecuentemente remotos a la operación original. Sólo el 57% de los pacientes se presentaron a los 6 meses y más de un tercio de los pacientes se presentaron un año o más desde el momento de la reparación herniaria. Este retraso en la presentación es coherente con la naturaleza indolente de muchas infecciones por malla, probablemente debido al tiempo que transcurre desde la contaminación hasta el desarrollo de la biopelícula, que permite la proliferación bacteriana debido a la supresión de la función inmunitaria y la penetración de los antibióticos. Para dificultar aún más el seguimiento de los pacientes con mallas infectadas está la frecuencia relativamente baja de esta complicación y los cirujanos que no realizan un gran volumen de reparaciones herniarias o que no siguen el plazo de sus pacientes; por lo tanto, es difícil establecer patrones en la infección, el tratamiento y el salvamento.
| Salvamento de la malla | |
Dada la esperada recurrencia herniaria que sigue al desbridamiento del tejido infectado y a la retirada de la malla cuando los defectos son a veces mayores que la hernia original, la explantación de la malla es una consecuencia desafortunada pero a menudo inevitable de la infección de la malla. Las complicaciones del sitio quirúrgico se han identificado como el principal factor predictivo de la explantación de la malla. Hay partidarios del tratamiento médico de las infecciones de la malla con antibióticos y terapia local de la herida, con la intención de salvar la malla y evitar una operación posterior. Esta estrategia suele incluir el drenaje percutáneo o el desbridamiento local con sistemas VAC combinados con regímenes antibióticos prolongados.,, Sin embargo, los datos que apoyan el rescate de la malla o la escisión parcial de la misma se limitan a informes de casos y series de casos. Stremitzer et al. demostraron una tasa de rescate del 55% en una serie de 31 pacientes con infección de la malla. Berrevoet et al. informaron de una serie de pacientes con salvamento de la malla mediante terapia de presión negativa y demostraron que las únicas mallas que requerían sistemáticamente la explantación debido a la infección en curso y a la falta de tejido de granulación que cubría la malla eran las mallas de poliéster multifilamento. Esto se debe probablemente al aumento de la biopelícula presente en la malla de poliéster multifilamento en comparación con la malla de polipropileno.,
Otras series han demostrado tasas de fracaso más elevadas incluso con un seguimiento a corto plazo. Los estudios a largo plazo han mostrado malos resultados con el rescate de la malla, y los datos recientes sugieren que los pacientes tienen peores resultados con la escisión parcial de la malla, Nuestra serie previamente descrita de más de 160 pacientes con casi 3 años de seguimiento también demostró que el rescate de la malla es poco probable. Esto es especialmente cierto cuando están presentes ciertos factores del paciente, como el tabaquismo actual o la colonización por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. En este estudio, sólo 32 pacientes tuvieron éxito al intentar salvar la malla, y la mitad de ellos necesitaron antibióticos supresivos crónicos o intermitentes. Por lo tanto, se podría argumentar que sólo 16 pacientes (10%) lograron realmente salvar la malla en una media de 33,9 meses de seguimiento desde el momento en que se diagnosticó la infección. En esta serie, ningún paciente presentó sepsis durante el período de estudio, lo que implica que, aunque sea menos eficaz, probablemente sea seguro intentar salvar la malla en los pacientes adecuados. Sin embargo, existen otros problemas de salud cuando los pacientes están sometidos a antibióticos supresores crónicos debido a las complicaciones asociadas a la infección indolente crónica, como la diabetes mal controlada, la aterosclerosis y las enfermedades cardiovasculares.,
Este estudio demostró además que el éxito de la recuperación de la malla dependía en gran medida del tipo de malla. La tasa de recuperación de la malla de polipropileno fue mayor que la de politetrafluoroetileno (PTFE) (19,6% frente a 4,5%), y el polipropileno ligero tuvo una mayor tasa de recuperación que la malla de peso medio o pesado (62,5% frente a 12,5%). Ningún paciente con malla de poliéster o compuesta se salvó con éxito. Hawn et al. demostraron tasas aún más altas de explantación de mallas con PTFE. Sin embargo, hay más de 200 tipos de mallas disponibles en Estados Unidos y ninguna malla sintética ha demostrado su superioridad; además, la colocación de mallas sintéticas en un campo contaminado es controvertida. Por ejemplo, se ha demostrado que el polipropileno ligero tiene la mayor probabilidad de eliminar la infección de la malla y se ha utilizado en campos contaminados con buenos resultados a corto plazo, pero los datos a largo plazo han mostrado altas tasas de recidiva herniaria debido a la fractura central de la malla.,,
Con precaución, debe tenerse en cuenta que, en el momento de la operación para la escisión de la malla, se encontró que el 17% de los pacientes tenían una fístula malla-entérica quiescente. En una serie previamente comunicada de 78 pacientes con fístula de malla, ningún paciente tuvo una resolución de su fístula de malla sin intervención quirúrgica. Otros grupos han demostrado características similares relacionadas con el fracaso del tratamiento no quirúrgico de la infección de la malla.
| Excisión de la malla – completa frente a parcial | |
Con los datos que muestran las escasas tasas de recuperación de la malla, la mayoría de los pacientes con infección de la malla acabarán requiriendo la escisión de su malla infectada. La escisión completa suele ser difícil debido a la inflamación crónica y a una pared abdominal ya comprometida. Algunos argumentan que intentar agresivamente la escisión completa de la malla puede conducir a enterotomías o a la lesión de la vasculatura de la pared abdominal, lo que lleva a la isquemia y a la lesión de la fascia, complicando aún más la reparación herniaria, Sin embargo, la retención de cuerpos extraños tras la escisión parcial de la malla predispone al paciente a una infección persistente, y se sabe desde hace tiempo que la reacción de cuerpo extraño de un material tan pequeño como la sutura potencia las complicaciones infecciosas., Estos argumentos opuestos se reflejan en la bibliografía, ya que algunos estudios demuestran que hay menos complicaciones cuando se retiran sólo las partes infectadas de la malla, mientras que se deja la malla bien incorporada, En un estudio reciente de 1.904 pacientes de la American Hernia Society Quality Collaborative, Kao et al. realizaron un análisis de coincidencia de propensión que demostró una tasa sustancialmente mayor de morbilidad postoperatoria, sobre todo de incidencia en el sitio quirúrgico que requería una intervención y una reintervención con la escisión parcial de la malla en comparación con la escisión completa de la malla. Estas diferencias fueron más impresionantes en los pacientes con infección de la malla y fístula de la malla. Los resultados de esta gran base de datos multicéntrica sobre hernias se vieron reforzados por los resultados preliminares de nuestra propia institución, que estudió los resultados de 263 pacientes con infecciones o fístulas de la malla. Tras el tratamiento quirúrgico de escisión de la malla anterior, los que se sometieron a una escisión parcial presentaron un aumento significativo de las complicaciones de la herida y los abscesos. En 78 pacientes con fístula de malla, los que se sometieron a una escisión parcial de la malla tuvieron un aumento de 4,5 veces en la tasa de recurrencia de la fístula y de 4 veces en la tasa de recurrencia de la hernia. Estos datos sugieren que, siempre que sea seguro, debe retirarse toda la malla, todas las suturas, tachuelas y otros materiales extraños en caso de infección de la malla.
| Excisión de la malla – técnica | |
Cuando se lleva a cabo la escisión de la malla en pacientes con una infección de la misma, la importancia de la optimización preoperatoria sigue siendo significativa. Por lo general, los pacientes pueden ser tratados médicamente con drenaje y cobertura antibiótica adecuada guiada por cultivos profundos con poco riesgo de complicaciones sépticas. Se puede consultar a especialistas en enfermedades infecciosas, pero no es obligatorio. Durante este tiempo, las comorbilidades médicas y el estado nutricional deben optimizarse si es posible. Este período también permite el asesoramiento del paciente y el consentimiento informado, incluyendo el alcance de la cirugía, el riesgo de complicaciones y las posibles intervenciones futuras. La mayoría de los pacientes se someterán a una tomografía computarizada preoperatoria para evaluar la anatomía intraabdominal, identificar las fístulas de la malla si es posible, y puede considerarse la posibilidad de realizar una preparación intestinal si se prevé la resección del intestino.
En el transcurso de la operación, se realiza una incisión elíptica en la laparotomía para incluir cualquier cicatriz y fístula que pueda estar presente. Se entra en la cavidad peritoneal a distancia de las adherencias previstas. Las adherencias intestinales se retiran meticulosamente de la pared abdominal y se continúan circunferencialmente alrededor de la malla infectada, y si hay una fístula presente, se pediculiza . En esencia, la zona de la fístula se aborda en último lugar debido a que esta zona suele requerir la disección más difícil. Una vez que se ha extirpado toda la malla, todo el material de sutura y posiblemente el intestino, el defecto herniario puede cerrarse principalmente o reforzarse con una malla no permanente.
 |
Figura 2: Fístula de malla pediculada con malla erosionada en el intestino delgado Haga clic aquí para ver |
 |
Figura 3: Malla extirpada, suturas y tejido densamente incorporado Haga clic aquí para ver |
 |
Figura 4: Colocación preperitoneal de la malla biológica antes del cierre fascial Haga clic aquí para ver |
Como se ha comentado anteriormente, es importante evitar las complicaciones de la herida. En estos pacientes de alto riesgo, nuestros datos institucionales han demostrado que, además de la optimización preoperatoria, el cierre de la herida es un aspecto importante en la prevención de las complicaciones de la herida y el posterior fracaso herniario. A este respecto, se ha demostrado que el cierre primario retardado (CPD) es un complemento importante para la prevención de las complicaciones del cierre de la herida. En nuestra experiencia, los pacientes con CPD ayudado por un cierre asistido por vacío (VAC) tuvieron una tasa de éxito del 83,4% cuando su tasa de complicaciones relacionadas con la herida prevista era del 69,7% utilizando la aplicación CeDAR.
| Reparación con sutura frente a reparación con malla | |
Existe un debate sobre la estadificación de las reparaciones herniarias en pacientes con heridas contaminadas, con defensores tanto de las reparaciones en varias fases como de las reparaciones en una sola fase, En cualquier caso, la mayoría de los autores están de acuerdo en que los objetivos operativos básicos en pacientes con infección de malla incluyen el control de la infección, el restablecimiento de la continuidad gastrointestinal cuando sea necesario, y una RAP estable. La reparación herniaria multietapa es una opción con la escisión de la malla infectada y la reparación con sutura del defecto fascial realizada en la primera operación, seguida de una reparación definitiva con malla sintética en una segunda operación planificada, una vez que la infección haya desaparecido y se haya completado la cicatrización. La escisión de la malla infectada con reparación por sutura de la fascia se considera una reparación multietapa debido a la recurrencia herniaria casi universal después de la primera operación. Incluso en casos limpios, con defectos pequeños, la reparación por sutura da lugar a una tasa muy alta de recidiva herniaria. En nuestra experiencia, los pacientes sometidos a una reparación por sutura en un entorno contaminado tienen una recurrencia herniaria de casi el 80%, y la mayoría de los que no tienen recurrencia tienen un seguimiento muy corto. Por lo tanto, a los pacientes que se someten a una reparación con sutura solamente después de la escisión de la malla se les aconseja una recidiva herniaria esencialmente inevitable con un plan de reparación con malla sintética en el futuro. Aunque los defensores de la reparación en varias fases pueden argumentar que retrasar la reparación permite eliminar la infección y colocar la malla sintética, datos recientes han sugerido que la reparación herniaria definitiva en la segunda fase a menudo no se produce. En una serie de 78 reparaciones de fístulas con malla, sólo el 21% se sometió a la reparación de su hernia recurrente tras la reparación con sutura únicamente. Los pacientes simplemente prefieren vivir con una hernia frente a otra operación. Por lo tanto, la reparación de la hernia en el momento de la extirpación de la malla con un material no sintético puede ser la mejor oportunidad del paciente para obtener una RAA duradera y, en consecuencia, un valor óptimo para el paciente y el sistema sanitario.
Las reparaciones en una sola fase con malla sintética se consideran generalmente inadecuadas debido al elevado riesgo de reinfección, independientemente del tipo de malla. Por el contrario, las reparaciones en una sola fase con malla no permanente son más comunes. En las reparaciones en una sola fase, se utilizan mallas biológicas o biosintéticas debido al menor riesgo de infección, ya que se cree que favorecen una rápida neovascularización que promueve la eliminación de las bacterias. Los críticos de las reparaciones en una sola fase citan el mayor gasto y la recurrencia herniaria en comparación con la malla permanente. Entre otros muchos, el Ventral Hernia Working Group recomendó no utilizar mallas permanentes en campos infectados. Al examinar los datos de una serie de una sola institución de 136 pacientes sometidos a una reparación herniaria con matriz dérmica porcina acelular, la tasa de recidiva fue del 9,5%. Además, la elevada recidiva atribuida a la malla biológica puede deberse en parte a su uso frecuente como reparación puente en los casos en que no se puede lograr la aproximación de la fascia. Cuando Garvey et al. excluyeron las reparaciones con puente de su análisis, la recidiva herniaria fue del 6,4% con un seguimiento de 3 años y del 8,3% en pacientes con 5 años de seguimiento. Es posible que este efecto no se limite a la malla biológica. Al eliminar las hernias paraestomales, Rosen et al. estimaron una recidiva herniaria del 14% utilizando una malla biosintética (Gore Bio-A Tissue Reinforcement; Flagstaff, Arizona, EE.UU.) con 24 meses de seguimiento.
A pesar de los avances en la técnica quirúrgica y los materiales, la infección de la malla sigue siendo una de las complicaciones postoperatorias más difíciles tras la reparación herniaria. Sin directrices ni bases de datos sólidas con seguimiento a largo plazo de la malla, el tratamiento de las infecciones sigue siendo complicado y suele guiarse por la experiencia anecdótica de los cirujanos. Aunque la RVH sigue siendo uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes que se realizan en todo el mundo, casi todos los cirujanos generales se encontrarán con infecciones de la malla de vez en cuando en su carrera. La mejor estrategia es la prevención: la identificación preoperatoria y la optimización de los factores de riesgo modificables, en concreto, el abandono del tabaco, el control de la diabetes y la pérdida de peso antes de las reparaciones herniarias electivas. La consideración de técnicas mínimamente invasivas, así como el cumplimiento de los principios generales de movilización de la piel y el tejido subcutáneo sin perforaciones y el tratamiento de la herida incisional disminuirán los riesgos de complicaciones en el sitio quirúrgico y, por tanto, de infección de la malla. Cuando se produce una infección de la malla, pueden realizarse intentos iniciales de tratamiento médico o de rescate quirúrgico con antibióticos adecuados y drenaje percutáneo o abierto de las acumulaciones de líquido. Cuando el tratamiento conservador fracasa y los pacientes son aptos para la cirugía, el objetivo debe ser la escisión completa de la malla y de cualquier material extraño, pero la seguridad general del paciente es lo más importante. Debe considerarse la posibilidad de reforzar la pared abdominal con una malla no sintética y retrasar el cierre primario de la herida. El tratamiento de los pacientes con infección de la malla es complejo y puede beneficiarse de la consulta con colegas con prácticas de referencia de hernias de gran volumen, posiblemente especialistas en enfermedades infecciosas, radiólogos o cirujanos plásticos y reconstructivos. El seguimiento a largo plazo de los pacientes dilucidará el valor de estas intervenciones y facilitará el desarrollo futuro de directrices para el manejo.
Apoyo financiero y patrocinio
Nulo.
Conflictos de intereses
No hay conflictos de intereses.
|
|
Poulose BK, Shelton J, Phillips S, Moore D, Nealon W, Penson D, et al. Epidemiología y coste de la reparación de la hernia ventral: Haciendo el caso para la investigación de la hernia. Hernia 2012;16:179-83.
|
|
|
Usher FC, Ochsner J, Tuttle LL Jr. Use of Marlex mesh in the repair of incisional hernias. Am Surg 1958;24:969-74.
|
|
|
Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC, Braaksma MM, Ijzermans JN, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000;343:392-8.
|
|
|
Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J, et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004;240:578-83.
|
|
|
Mavros MN, Athanasiou S, Alexiou VG, Mitsikostas PK, Peppas G, Falagas ME, et al. Risk factors for mesh-related infections after hernia repair surgery: Un meta-análisis de estudios de cohorte. World J Surg 2011;35:2389-98.
|
|
|
Sánchez VM, Abi-Haidar YE, Itani KM. Infección de la malla en la reparación de la hernia incisional ventral: Incidencia, factores contribuyentes y tratamiento. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:205-10.
|
|
|
Carlson MA, Frantzides CT, Shostrom VK, Laguna LE. Herniorrafia ventral mínimamente invasiva: Un análisis de 6.266 casos publicados. Hernia 2008;12:9-22.
|
|
|
Finan KR, Vick CC, Kiefe CI, Neumayer L, Hawn MT. Predictores de la infección de la herida en la reparación de la hernia ventral. Am J Surg 2005;190:676-81.
|
|
|
Hawn MT, Gray SH, Snyder CW, Graham LA, Finan KR, Vick CC, et al. Predictors of mesh explantation after incisional hernia repair. Am J Surg 2011;202:28-33.
|
|
|
Darouiche RO. Tratamiento de las infecciones asociadas a los implantes quirúrgicos. N Engl J Med 2004;350:1422-9.
|
|
|
Gray SH, Vick CC, Graham LA, Finan KR, Neumayer LA, Hawn MT, et al. Risk of complications from enterotomy or unplanned bowel resection during elective hernia repair. Arch Surg 2008;143:582-6.
|
|
|
Rosenberger LH, Politano AD, Sawyer RG. El proyecto de mejora de la atención quirúrgica y la prevención de la infección postoperatoria, incluida la infección del sitio quirúrgico. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:163-8.
|
|
|
Merkow RP, Ju MH, Chung JW, Hall BL, Cohen ME, Williams MV, et al. Razones subyacentes asociadas con la readmisión hospitalaria después de la cirugía en los Estados Unidos. JAMA 2015;313:483-95.
|
|
|
Zannis J, Wood BC, Griffin LP, Knipper E, Marks MW, David LR, et al. Estudio de resultados del tratamiento quirúrgico de la paniculitis. Ann Plast Surg 2012;68:194-7.
|
|
|
Kaafarani HM, Kaufman D, Reda D, Itani KM. Predictors of surgical site infection in laparoscopic and open ventral incisional herniorrhaphy. J Surg Res 2010;163:229-34.
|
|
|
Itani KM, Hur K, Kim LT, Anthony T, Berger DH, Reda D, et al. Comparación de la reparación laparoscópica y abierta con malla para el tratamiento de la hernia incisional ventral: A randomized trial. Arch Surg 2010;145:322-8.
|
|
|
Saxe A, Schwartz S, Gallardo L, Yassa E, Alghanem A. Paniculectomía y reparación de hernia ventral simultáneas tras la reducción de peso después de la cirugía de bypass gástrico: ¿Es seguro? Obes Surg 2008;18:192-5.
|
|
|
Albright E, Diaz D, Davenport D, Roth JS. La técnica de separación de componentes para la reparación de hernias: Una comparación de las técnicas abiertas y endoscópicas. Am Surg 2011;77:839-43.
|
|
|
Mazzocchi M, Dessy LA, Ranno R, Carlesimo B, Rubino C. Técnica de separación de componentes y paniculectomía para la reparación de la hernia incisional. Am J Surg 2011;201:776-83.
|
|
|
Zemlyak AY, Colavita PD, El Djouzi S, Walters AL, Hammond L, Hammond B, et al. Estudio comparativo de las complicaciones de la herida: Paniculectomía aislada versus paniculectomía combinada con reparación de hernia ventral. J Surg Res 2012;177:387-91.
|
|
|
Sørensen LT. Curación de la herida e infección en cirugía. Ann Surg 2012;255:1069-79.
|
|
|
Cobb WS, Warren JA, Ewing JA, Burnikel A, Merchant M, Carbonell AM, et al. Reparación abierta con malla retromuscular de la hernia incisional compleja: Predictores de eventos de la herida y la recurrencia. J Am Coll Surg 2015;220:606-13.
|
|
|
Heniford BT, Ross SW, Wormer BA, Walters AL, Lincourt AE, Colavita PD, et al. Reparación de hernia ventral preperitoneal: A decade long prospective observational study with analysis of 1023 patient outcomes. Aceptar Publ Ann Surg. .
|
|
|
Cox TC, Blair LJ, Huntington CR, Colavita PD, Prasad T, Lincourt AE, et al. El coste de las comorbilidades prevenibles en las complicaciones de la herida en la reparación de la hernia ventral abierta. J Surg Res 2016;206:214-22.
|
|
|
Augenstein VA, Colavita PD, Wormer BA, Walters AL, Bradley JF, Lincourt AE, et al. CeDAR: ecuación de Carolinas para determinar los riesgos asociados. J Am Coll Surg 2015;221:S65-6.
|
|
|
Otero J, Cox T, Huntington CR, Lincourt AE, Davis BR, Kasten KR, et al. El desarrollo de la aplicación de la ecuación de Carolinas para determinar los riesgos asociados (CeDAR App) y sus efectos en los resultados de los pacientes y el ahorro financiero potencial en la reparación de hernia ventral abierta (OVHR); 2018
|
|
|
Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Recurrencia y complicaciones a largo plazo asociadas con la reparación electiva de la hernia incisional. JAMA 2016;316:1575-82.
|
|
|
Petersen S, Henke G, Freitag M, Faulhaber A, Ludwig K. Infección profunda de la prótesis en la reparación de la hernia incisional: Predictive factors and clinical outcome. Eur J Surg 2001;167:453-7.
|
|
|
Zuvela M, Antić A, Petrović M, Kerkez M, Milovanović A, Obradović V, et al. (99m) Tc-antigranulocitos scintiscan versus tomografía computarizada y ultrasonido en la detección de la infección silenciosa de la malla de la pared abdominal. Hell J Nucl Med 2011;14:181-3.
|
|
|
Funk LM, Perry KA, Narula VK, Mikami DJ, Melvin WS. Patrones actuales de la práctica nacional para el manejo de la hernia de la pared abdominal ventral en los Estados Unidos. Surg Endosc 2013;27:4104-12.
|
|
|
Mühlhofer HM, Pohlig F, Kanz KG, Lenze U, Lenze F, Toepfer A, et al. Infección articular protésica desarrollo de un algoritmo diagnóstico basado en la evidencia. Eur J Med Res 2017;22:8.
|
|
|
Coakley K, Groene S, Prasad T, Lincourt AE, Colavita PD, Augenstein VA, et al. ¿Conocen los cirujanos sus tasas de complicación y recurrencia? Un estudio basado en encuestas de pacientes con hernia ventral recurrente. J Am Coll Surg 2017;225:S82.
|
|
|
Augenstein VA, Cox TA, Hlavacek C, Bradley T, Colavita PD, Blair LJ, et al. Tratamiento de 161 infecciones consecutivas de malla sintética: ¿Se puede salvar la malla? Reunión anual de la Sociedad Americana de Hernia, Washington, DC; 2015.
|
|
|
Greenberg JJ. ¿Se pueden salvar las mallas compuestas infectadas? Hernia 2010;14:589-92.
|
|
|
Itani KM, Rosen M, Vargo D, Awad SS, Denoto G 3rd, Butler CE, et al. Prospective study of single-stage repair of contaminated hernias using a biologic porcine tissue matrix: El estudio RICH. Surgery 2012;152:498-505.
|
|
|
Paton BL, Novitsky YW, Zerey M, Sing RF, Kercher KW, Heniford BT, et al. Manejo de las infecciones de la malla basada en politetrafluoroetileno. Surg Infect (Larchmt) 2007;8:337-41.
|
|
|
Sadava EE, Krpata DM, Gao Y, Novitsky YW, Rosen MJ. ¿El remojo previo de la malla sintética en una solución antibiótica reduce las infecciones de la malla? Un estudio experimental. J Gastrointest Surg 2013;17:562-8.
|
|
|
Stremitzer S, Bachleitner-Hofmann T, Gradl B, Gruenbeck M, Bachleitner-Hofmann B, Mittlboeck M, et al. Infección del injerto de malla tras la reparación de la hernia abdominal: Risk factor evaluation and strategies of mesh graft preservation. A retrospective analysis of 476 operations. World J Surg 2010;34:1702-9.
|
|
|
Berrevoet F, Vanlander A, Sainz-Barriga M, Rogiers X, Troisi R. Infected large pore meshes may be salvaged by topical negative pressure therapy. Hernia 2013;17:67-73.
|
|
|
Chung L, Tse GH, O’Dwyer PJ. Resultado de los pacientes con infección crónica de la malla después de la reparación de la hernia de la pared abdominal. Hernia 2014;18:701-4.
|
|
|
Arnold MR, Kao AM, Otero J, Augenstein VA, Sing RF, Colavita PD, et al. Fístula de malla tras reparación de hernia ventral: ¿Cuál es el tratamiento óptimo? En: 70th Annual Southwestern Surgical Congress. Napa, CA. p. 128.
|
|
|
Bueno-Lledó J, Torregrosa-Gallud A, Carreño-Saénz O, García-Pastor P, Carbonell-Tatay F, Bonafé-Diana S, et al. Extirpación parcial versus completa de la malla infectada después de la reparación de la pared abdominal. Am J Surg 2017;214:47-52.
|
|
|
Must A, McKeown NM. The Disease Burden Associated with Overweight and Obesity; 2000. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905320. .
|
|
|
Mihai MM, Holban AM, Giurcaneanu C, Popa LG, Oanea RM, Lazar V, et al. Microbial biofilms: Impacto en la patogénesis de la periodontitis, la fibrosis quística, las heridas crónicas y las infecciones relacionadas con dispositivos médicos. Curr Top Med Chem 2015;15:1552-76.
|
|
|
Shah BC, Tiwari MM, Goede MR, Eichler MJ, Hollins RR, McBride CL, et al. ¡No todos los biológicos son iguales! Hernia 2011;15:165-71.
|
|
|
Kissane NA, Itani KM. Una década de reparaciones de hernias incisionales ventrales con matriz dérmica acelular biológica: ¿Qué hemos aprendido? Plast Reconstr Surg 2012;130:194S-202S.
|
|
|
Carbonell AM, Criss CN, Cobb WS, Novitsky YW, Rosen MJ. Resultados de la malla sintética en reparaciones de hernias ventrales contaminadas. J Am Coll Surg 2013;217:991-8.
|
|
|
Pawlak M, Hilgers RD, Bury K, Lehmann A, Owczuk R, Śmietański M, et al. Comparación de dos conceptos diferentes de malla y técnica de fijación en la reparación laparoscópica de la hernia ventral: Un ensayo controlado aleatorio. Surg Endosc 2016;30:1188-97.
|
|
|
Szczerba SR, Dumanian GA. Tratamiento quirúrgico definitivo de la malla de hernia ventral infectada o expuesta. Ann Surg 2003;237:437-41.
|
|
|
Elek SD, Conen PE. La virulencia de Staphylococcus pyogenes para el hombre; Un estudio de los problemas de infección de las heridas. Br J Exp Pathol 1957;38:573-86.
|
|
|
Sabbagh C, Verhaeghe P, Brehant O, Browet F, Garriot B, Regimbeau JM, et al. La eliminación parcial de mallas parietales infectadas es un procedimiento seguro. Hernia 2012;16:445-9.
|
|
|
Liang MK, Li LT, Nguyen MT, Berger RL, Hicks SC, Kao LS, et al. Reoperación abdominal y explantación de la malla tras la reparación de hernia ventral abierta con malla. Am J Surg 2014;208:670-6.
|
|
|
Kao AM, Arnold MR, Otero J, Huang L, Prasad T, Lincourt AE,,, et al. Premio de investigación para residentes de la AHSQC: Comparación de los resultados después de la escisión parcial (PME) frente a la escisión completa de la malla (CME). En: Congreso internacional de hernia 2018. Miami; 2018. Disponible en: https://www.americanherniasociety.org/uploads/files/2018_Program_Sessions_Draft_3.1.18v.2.pdf.
|
|
|
Kao AM, Coakley KM, Groene S, Colavita PD, Augenstein VA, Heniford BT. Uso del cierre primario retardado asistido por VAC en pacientes con hernia ventral de alto riesgo con fístulas enterocutáneas relacionadas con la malla. En: Congreso Internacional de Cirugía de la Asociación de Cirujanos de Gran Bretaña e Irlanda. Liverpool; 2018.
|
|
|
Jernigan TW, Fabian TC, Croce MA, Moore N, Pritchard FE, Minard G, et al. Manejo por etapas de los defectos gigantes de la pared abdominal: Resultados agudos y a largo plazo. Ann Surg 2003;238:349-55.
|
|
|
Fabian TC, Croce MA, Pritchard FE, Minard G, Hickerson WL, Howell RL, et al. Planned ventral hernia. Gestión por etapas para los defectos agudos de la pared abdominal. Ann Surg 1994;219:643-50.
|
|
|
Rosen MJ, Krpata DM, Ermlich B, Blatnik JA. Una experiencia clínica de 5 años con reparaciones en una sola etapa de defectos de la pared abdominal infectados y contaminados utilizando malla biológica. Ann Surg 2013;257:991-6.
|
|
|
Wind J, van Koperen PJ, Slors JF, Bemelman WA. Cierre en una sola fase de fístulas enterocutáneas y estomas en presencia de grandes defectos de la pared abdominal mediante la técnica de separación de componentes. Am J Surg 2009;197:24-9.
|
|
|
Krpata DM, Stein SL, Eston M, Ermlich B, Blatnik JA, Novitsky YW, et al. Resultados de la reconstrucción simultánea de la pared abdominal grande y compleja y la eliminación de la fístula enterocutánea. Am J Surg 2013;205:354-8.
|
|
|
Coakley KM, Heniford BT, Augenstein VA. Infecciones de las mallas de la pared abdominal. En: LeBlanc KA, Kingsnorth A, Sanders DL, editores. Management of Abdominal Hernias. Cham: Springer International Publishing; 2018. p. 511-8.
|
|
|
Majumder A, Petro CC, Liu L, Fayezizadeh M, Novitsky YW. Desarrollo de un novedoso modelo murino para el tratamiento de escenarios de mallas infectadas. Surg Endosc 2017;31:922-7.
|
|
|
Rastegarpour A, Cheung M, Vardhan M, Ibrahim MM, Butler CE, Levinson H, et al. Malla quirúrgica para reparaciones de hernia incisional ventral: Understanding mesh design. Plast Surg (Oakv) 2016;24:41-50.
|
|
|
Coakley KM, Colavita PD, Huntington CR, White D, Prasad T, Lincourt AE, et al. Reparación de hernia ventral abierta en una sola etapa en pacientes de alto riesgo con malla biológica dérmica porcina acelular. Viena: Sociedad Europea de Hernia; 2017.
|
|
|
Garvey PB, Giordano SA, Baumann DP, Liu J, Butler CE. Resultados a largo plazo después de la reconstrucción de la pared abdominal con matriz dérmica acelular. J Am Coll Surg 2017;224:341-50.
|
|
|
Rosen MJ, Bauer JJ, Harmaty M, Carbonell AM, Cobb WS, Matthews B, et al. Estudio multicéntrico, prospectivo y longitudinal de la recurrencia, la infección del sitio quirúrgico y la calidad de vida después de la reparación de la hernia ventral contaminada utilizando malla absorbible biosintética: El estudio COBRA. Ann Surg 2017;265:205-11.
|
|
|
Clarke JM. Reparación de la hernia incisional por separación del componente fascial: Resultados en 128 casos y evolución de la técnica. Am J Surg 2010;200:2-8.
|
Figuras
, , ,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||